пвм

(ксантелазмы век) и других частях тела – на коленях, локтях, сухожилиях (ксантомы), обусловленные отложением холестерина.

Подкожно-жировой слой чрезмерно развит зачастую у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. При хронической сердечной недостаточности III стадии развивается сердечная кахексия, обусловленная гипоксией органов и тканей, нарушением синтеза белка.

Таблица 3.7. Изменение окраски кожи и видимых слизистых

Осмотр лица, шеи. ―Митральное‖ лицо у больных с декомпенсированным митральным стенозом характеризуется цианотичным румянцем щек, цианозом губ, кончика и спинки носа, ушей.

Лицо больного при аортальной недостаточности бледное, отмечается покачивание головы, синхронное с пульсацией сонных артерий – симптом Мюссе. Можно наблюдать ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба, пульсацию зрачков – ―дышащие зрачки‖.

Лицо ―Корвизара‖ у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения отличается одутловатостью, безразличием, сонливостью. Окраска кожи такого больного желтовато-бледная с синеватым оттенком, тусклые глаза, полуоткрытый рот, цианотичные губы.

242

Для больных с острой левожелудочковой недостаточностью характер-

ны возбуждение, страх смерти, страдальческое выражение лица.

Синдром Марфана – лицо продолговатое, низкое расположение необычно крупных ушных раковин, высокое «готическое» небо.

При инфаркте миокарда, осложненного кардиогенным шоком, лицо больного бледное с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом.

―Воротник Стокса‖ – резкое расширение вен шеи с одновременным резким отеком ее, кожа приобретает цианотическую окраску, отечность не ограничивается только шеей, распространяется на голову и плечи. Все эти признаки появляются в результате сдавления верхней полой вены аневризмой аорты, опухолями средостения, загрудинным зобом.

Сердечные отеки. При объективном исследовании больного можно выявить симптомы недостаточности правого желудочка: избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве – пастозность или отеки; наличие полостных отеков: в брюшной полости – асцит (ascites), в грудной полости – гидроторакс (hydrothorax), в околосердечной сорочке – гидроперикард (hydropericardium), в желудочках головного мозга – водянка головного мозга. распостраненные по всему телу отеки, часто сочетающиеся с полостными, –

анасарка (anasarca).

Cуществуют следующие способы выявления отеков: осмотр, пальпация, взвешивание больного, контроль диуреза (табл. 3.8).

Для определения полостных отеков используется также перкуссия, аускультация, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Для дифференциальной диагностики отеков необходимо знать особенности сердечных отеков (табл. 3.9).

243

Костная и мышечная система. Поражение опорно-двигательного аппарата является типичным при синдроме Марфана, для которого характерны поражения аорты в виде аневризмы, коарктации, недостаточности клапанов и других врожденных пороков сердца. Фенотип больных – высокий рост, длинные узкие конечности, ―паукообразные пальцы‖ (арахнодактилия), кифосколиоз, деформация грудины, гиперподвижность суставов. У ряда больных отмечается врожденный вывих коленной чашечки или бедра, ключицы, нижней челюсти, плоскостопие.

Пальцы в виде ―барабанных палочек‖, ногти в виде ―часовых стекол‖ –

приэнак гипертрофической остеоартропатии при врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите, хроническом легочном сердце.

При коарктации аорты выявляется диспропорция мышечной системы верхних и нижних конечностей; мышцы верхних конечностей гипертрофированы, но имеется относительная гипотрофия мышц нижних конечностей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Расспрос больного с патологией сердечно-сосудистой системы: особенности болевого синдрома при стенокардии, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, миокардите, тромбоэмболии легочной артерии; внесердечной патологии (межреберная невралгия, миозит).

2.Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения: положение больного, выражение лица, окраска кожных покровов.

3.Особенности сердечных отеков и их отличие от почечных отеков.

4.Какие виды цианоза возможны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Объяснить и привести примеры.

3.3.2.ОСМОТР ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Предсердечная область – участогк передней поверхности грудной клетки, соответствующий проекции сердца и магистральных сосудов, условно ограниченная сверху – рукояткой грудины и левой ключицы, снизу – мечевид-

244

ным отростком грудины, справа – парастернальной, а слева – среднеключичной линиями.

План исследования включает определение:

–деформации грудной клетки: а) сердечный горб, б) экссудативный перикардит;

–верхушечного толчка;

–патологической пульсации;

–отдаленной патологической пульсации (яремная вырезка, эпигатстральная область).

При осмотре предсердечной области можно выявить следующие феномены

(табл. 3.10).

Таблица 3.10. Осмотр предсердечной области

245

3.3.3. ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

План исследования:

–оценка локализации и свойств верхушечного толчка;

–наличие симптома ―кошачьего мурлыкания‖;

–пальпация пульсирующей печени.

Методика пальпации предсердечной области: ладонь правой руки необ-

ходимо положить горизонтально на левую половину грудной клетки в области проекции верхушки сердца, при этом основание ладони рсполагается слева у мечевидного отростка, а пальцы – по направленнию к подмышечной области в ІV, V и VІ межреберьях (ориентировочная пальпация). Если в положении больного стоя или лежа толчок не удалось определить, аналогично проводят пальпацию при наклоне туловища вперед, во время глубокого выдоха или в положении на левом боку. После ориентировочного определения верхушечного толчка врач изменяет положения руки, располагая кисть вертикально, а кончиками трех согнутых пальцев продолжают пальпации выявленного толчка с целью уточнения его локализации и оценки свойств верхушечного толчка.

Пальпация предсердечной области позволяет определить локализацию верхушечного толчка и его свойства – распространенность (площадь), высоту, силу (резистентность); выявить феномен предсердного дрожания – ―кошачье мурлыканье‖.

Верхушечный толчок – пульсация передней поверхности грудной клетки в области проекции верхушки сердца, обусловленная ударом верхушки сердца о грудную клетку во время систолы желудочков.

Локализация верхушечного толчка. Верхушечный толчок в норме оп-

ределяется в V межрреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Если удар верхушки сердца приходится на внутреннюю повержность ребра (10-15%), то верхушечный толчок может не определяться.

При изменении размеров сердца и его полостей возможны различные варианты смещения верхушечного толчка (рис. 3.4). При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (рис. 3.4, б), при диля-

246

тации полости левого желудочка верхушечный толчок смещается вниз (рис. 3.4, в), при сочетании гипертрофии и дилятации верхушечный толчок смещается кнаружи и вниз (рис. 3.4, г).

Рис. 3.4. Кардиальные причины изменения локализации верхушечного

толчка:

а) норма; б) гипертрофия левого желудочка; в) дилятация полости левого желудочка; г) гипертрофия и дилятация; 1 – левая срединно-ключичная линия; 2 – левая передняя подмышечная линия; 3 - линия смещения.

Причины и диагностическое значение изменения локализации верхушечного толчка приведены в таблицах 3.11 и 3.12.

Таблица 3.11. Причины изменения локализации верхушечного толчка

Таблица 3.12. Диагностическое значение изменения локализации верху-

шечного толчка

247

Свойства верхушечного толчка: распространенность, высота, сила. Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составля-

ет 2 см2. При различных физиологических и патологических состояниях верхушечный толчок может быть разлитым (табл. 3.13) и ограниченным (табл.

3.14).

Таблица 3.13. Причины развития разлитого верхушечного толчка

Причины

ФизиологиГлубокий вдох, беременность ческие

ПатологичеОпухоли заднего средостения; высокое стояние диафрагмы (асцит, меские теоризм); сморщивание краев легких; гипертрофия и дилятация левого желудочка (аортальная недостаточность, аортальный стеноз, артери-

альная гипертензия в стадии миогенной дилятации)

248

Таблица 3.14. Причины развития ограниченного верхушечного толчка

* – при значительном скоплении жидкости или газа верхушечный толчок не пальпируется

Высота верхушечного толчка – амплитуда колебания участка грудной клетки в области верхушечного толчка Различают высокий и низкий верхушечный толчок ((рис. 3.5, табл. 3.15).

Рис. 3.5. Высота верхушечного толчка:

1 – нормальный; 2 – высокий; 3 – низкий; ____ – передняя грудная стенка; - - - – амплитуда движений верхушечного толчка.

Таблица 3.15. Причины изменения высоты верхушечного толчка

Сила (резистентность) верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое оказывает верхушка сердца во время систолы пальпирующим пальцам.

Сильный или резистентный верхушечный толчок – признак гипертрофии левого желудочка при аортальных пороках, артериальной гипертензии, митральной недостаточности.

Ослабленный верхушечный толчок определяется при эмфиземе легких, ожирениии, левостороннем экссудативном плеврите, экссудативном перикардите (при небольшом количестве жидкости).

Куполообразный верхушечный толчок локализуется в VІ-VІІ межреберье по левой передней, средней подмышечной линии, разлитой, высокий, сильный, определяется при аортальной недостаточности.

249

Симптом предсердного дрожания – это осязательное ощущение, напо-

минающее поглаживание мурлыкающей кошки, получило название ―кошачье мурлыканье‖.

Методика определения симптома «кошачьего мурлыкания»: ладонь правой руки кладут плашмя поочередно на области: верхушки сердца, второго межреберья справа и слева от грудины, основания мечевидного отростка – ощущение дрожания грудной стенки оценивается как симптом предсердечного дрожания или «кошачьего мурлыкания». Далее необходимо уточняют его связь с верхушечным толчком: дрожание грудной клетки предшествует ему (диастолическое «кошачье мурлыкание») или возникает одновременно с ним (систолическое «кошачье мурлыкание»).

Симптом «кошачьего мурлыкания» обусловлен наличием низкочастотных внутрисердечных шумов и имеет большое диагностическое значение при органических пороках сердца (рис. 3.6). По отношению к фазам сердечной деятельности ―кошачье мурлыканье‖ может быть систолическим, диастолическим, систоло-диастолическим (табл. 3.16).

Рис. 3.6. Предсердное дрожание при пороках сердца:

а – митральный стеноз, б – аортальный стеноз; 1 – сужение клапаных отверстий, 2 – турбулентный ток крови, 3 – локализация систолического и диастолического дрожания.

Таблица 3.16. Клинические варианты ―кошачьего мурлыканья‖

Эпигастральная пульсация. С целью определения эпигастральной пульсации ладонь правой руки располагают под мечевидным отростком, слегка надавливая на переднюю брюшную стенку эпигастральной области. При проведении пальпации оценивая наличие пульсации и ее отношение к фазам дыхания, обращают внимание на расхождение пальпирующих пальцев во время пульсации, синхронность пульсации с верхушечным толчком и пульсацией яремных вен.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена пульсацией сердца, печенки, аорты. Эпигастральная пульсация сердца определяется ближе к ме-

250