пвм

звание ларинго-трахеальное). В основе механизма возникновения бронхиального дыхания лежит турбулентное движение воздуха при прохождении суженного участка дыхательных путей: голосовой щели, места бифуркации трахеи и крупных бронхов. Турбулентное движение воздуха вызывает колебания (сгущение и разряжение воздуха) звуковой частоты, которые распространяются по стенкам бронхов, бронхиол, альвеол, плевре и плотным структурам тканей на поверхность грудной клетки. Эти колебания усиливаются мембраной фонендоскопа и передаются по системе трубок к уху исследователя и воспринимаются им как аускультативный звук соответствующей характеристики.

Бронхиальное дыхание представляет собой громкий, более грубый дыхательный шум, с музыкальным оттенком, напоминающий произношение буквы "х", выслушивается в обе фазы дыхания, причем на выдохе эти шумы громче и продолжительней. Это объясняется тем, что во время выдоха голосовая щель более сужена, чем при вдохе, а значит скорость воздуха и его турбулентное движение больше, поэтому дыхательный шум на выдохе громче и продолжительней (табл. 2.3.а).

В норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью (спереди – на передней поверхности шеи, сзади – на уровне VII шейного позвонка), на уровне бифуркации трахеи (спереди – у рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне III-IV грудных позвонков). Над остальной поверхностью грудной клетки (легочной тканью) бронхиальное дыхание не выслушивается, ввиду того, что с одной стороны воздух, содержащийся в легких, хуже проводит звуковые колебания, а с другой – его заглушает везикулярное дыхание, образующееся в альвеолах.

Везикулярное (альвеолярное) дыхание – дыхательные шумы, образую-

щиеся в момент заполнения альвеол воздухом. В основе механизма возникновения везикулярного дыхания лежат колебания напряженных эластичных стенок альвеол в момент заполнения их воздухом и расправления легких на вдохе. При поступлении воздуха в альвеолы их стенки быстро растягиваются и переходят из расслабленного состояния в напряженное, благодаря чему в них возникают колебания. Шумы последовательно возникших колебаний огромного количества альвеол суммируются в нежный протяжный шум, который аускультативно воспринимается как везикулярное дыхание.

Везикулярное дыхание представляет собой звук расправляющегося легкого, это негромкий, нежный дующий шум, напоминающий произношение букв "ф" или "в", выслушивается на вдохе с усилением на его высоте, и 1/3 выдоха. Усиление везикулярного дыхания на высоте вдоха объясняется суммированием колебаний всех расправившихся альвеол, а его выслушивание на протяжении первой трети выдоха – быстрым уменьшением напряжения альвеолярных стенок, вследствие их спадения и снижения способности к колебаниям. Возможно также, что слабый дыхательный шум в начале выдоха представляет собой проведение на поверхность грудной клетки физиологического бронхиального дыхания, обусловленного, с одной стороны – уменьшением воздушности легочной ткани на выдохе, а с другой стороны – отсутствием везикулярного дыхания.

171

В норме везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких: в области верхушек, передней поверхности грудной клетки, аксиллярных и подлопаточных областях (табл. 2.30).

Физиологические особенности везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание зависит от массы легких и окружающих их тканей: чем больше легочной ткани и тоньше грудная стенка, тем везикулярное дыхание громче, и наоборот.

Везикулярное дыхание лучше всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в надключичных и подлопаточных областях; менее интенсивно оно – в нижнебоковых отделах за счет уменьшения массы легочной ткани нижних краев легких. Ослабление везикулярного дыхания отмечается над верхушками, особенно правого легкого, в виду малого объема легочной ткани и хорошего развития мышечного слоя, а также малой дыхательной подвижностью легких в этой области. Кроме того, везикулярное дыхание неодинаково над обеими половинами грудной клетки: слева дыхание более выражено вследствие близости воздушного пузыря желудка, справа – вследствие более широкого и короткого главного бронха, который лучше проводит на поверхность тела физиологическое бронхиальное дыхание. По той же самой причине над правой верхушкой выдох значительно продолжительней, чем над левой, и здесь чаще выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Усиленное везикулярное дыхание, с хорошо прослушиваемым выдохом – «пуэрильное дыхание» выслушивается у детей в возрасте до 12-14 лет, которое обусловлено тонкой и эластичной грудной клеткой и относительной узостью бронхов.

Изменения основных дыхательных шумов

К изменению основных дыхательных шумов могут привести патологические процессы, как в самих легких, так и в окружающих их тканях, поэтому в клинической практике условно выделяют легочные и внелегочные причины изменения основных и появление побочных дыхательных шумов.

Изменения бронхиального дыхания. К патологическим вариантам брон-

хиального дыхания относят: патологическое бронхиальное дыхание, амфорическое, металлическое и стенотическое дыхание, а также смешанное (бронховезикулярное) дыхание (рис. 2.8).

Таблица 2.30. Основные дыхательные шумы

Рис.2. 8. Изменение бронхиального дыхания

А – патологическое бронхиальное дыхание, Б – разновидности патологического бронхиального дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслу-

шиваемое над поверхностью легких, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Возникновение патологического бронхиального дыхания обусловлено отсутствием в данном участке везикулярного дыхания и хорошим проведением к нему бронхиального дыхания. Такими условиями возникновения патологического бронхиального дыхания являются: уплотнение легочной ткани и/или наличие в легком полости, сообщенной с бронхом.

Уплотнение легочной ткани может быть обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата (стадия разгара пневмонии) или крови (инфаркт легкого), развитием компрессионного ателектаза (опухоль, гидро- и/или пневмоторакс), а также замещением легочной ткани соединительной (пневмосклероз). При уплотнении легочной ткани наблюдается ослабление колебаний альвеолярных стенок (отсутствие везикулярного дыхания), и лучшее проведение бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки, которое воспринимается как патологическое бронхиальное дыхание.

При образовании в легком полости, сообщенной с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), возникновение патологического бронхиального дыхания обусловлено такими причинами:

а) замещение легочной ткани образовавшейся полостью препятствует образованию везикулярного дыхания;

б) уплотнение легочной ткани вокруг и сама капсула полости создает условия для лучшего проведения бронхиального дыхания с бронхов к поверхности тела;

173

в) место соединения полости с бронхом является дополнительным участком образования турбулентного движения воздуха в легких (аналогично физиологическому бронхиальному дыханию), т.е. создается дополнительное условие для образования патологического бронхиального дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание, как и физиологическое, выслушивается в обе фазы дыхания с более выраженным и продолжительным выдохом, но отличается от последнего местом выслушивания, имеет неодинаковую силу и тембр, обусловленные уплотнением легочной ткани и локализацией патологического очага в легком. Громкое бронхиальное дыхание выслушивается при наличии массивного участка уплотнения легочной ткани и сопровождается бо-

лее высоким тембром. Более тихое с низким тембром бронхиальное дыхание

выслушивается при уплотнении лишь сегмента легкого или его части, расположенного в глубине (очаговая пневмония). Особенно тихое с более низким тембром бронхиальное дыхание выслушивается при компрессионном ателектазе.

Таким образом, основными причинами появления патологического бронхиального дыхания являются пневмония в стадии разгара, массивная опухоль, компрессионный ателектаз, абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктатическая болезнь (табл. 2.31).

Вариантами патологического бронхиального дыхания являются амфорическое и металлическое дыхание, в основе которых лежат условия хорошего резонанса: наличие обширной полости (не менее 5-6 см в диаметре) с гладкой внутренней поверхностью и умеренной степенью ее наполнения.

Амфорическое дыхание (от греч. amphora – кувшин или сосуд с узким горлом) является разновидность патологического бронхиального дыхания. Это тихий, низкий звук, с дополнительными высокими обертонами, «пустой звук», напоминающий звук, если сильно дуть над горлышком пустого сосуда. Возникает при наличии обширной гладкостенной полости, сообщающейся с крупным бронхом (абсцесс легкого, туберкулезная каверна).

Металлическое дыхание – разновидность патологического бронхиального дыхания, возникающее над обширной гладкостенной полостью, заполненной воздухом и сообщающейся с внешней средой. В отличие от амфорического дыхания, металлическое дыхание характеризуется громким, высоким, звенящим (металлическим) оттенком и является патогномоничным дыханием для открытого пневмоторакса. Условия для возникновения амфорического и металлического дыхания могут возникать благодаря соседству воздухосодержащих больших гладкостенных полостей. Например, при инфильтрации нижней доли левого легкого вблизи большого воздушного пузыря желудка и значительным напряжением его стенок бронхиальное дыхание может приобретать оттенок амфорического или даже металлического.

К разновидности патологического бронхиального дыхания относится стенотическое дыхание, представляющее собой усиленное бронхиальное дыхание, обусловленное резким сужением трахеи или крупного бронха; может выслушиваться при бронхогенном раке, массивном увеличении лимфатических узлов средостения.

174

Смешанное (бронховезикулярное) дыхание – дыхание, при котором фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – бронхиального. В норме оно иногда выслушивается над верхушкой правого легкого. В патологических условиях смешанное дыхание обусловлено либо наличием мелких очагов уплотнения, окруженных неповрежденной легочной тканью; либо глубоко залегающими массивными уплотнениями.

Таблица 2.31. Изменение бронхиального дыхания

В обоих случаях одновременно выслушиваются два вида дыхания: бронхиальное (уплотнение легочной ткани) и везикулярное (интактная легочная ткань), которые одновременно воспринимаются как смешанное дыхание. Смешанное дыхание может выслушиваться при бронхопневмонии, туберкулезе легких, пневмосклерозе.

Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения везикулярного дыхания зависит от количества и качества альвеол, принимающих участие в дыхании, скорости и объема поступающего в них воздуха, свойств окружающих тканей.

Изменения везикулярного дыхания могут быть количественными и качественными. К количественным изменениям относятся: усиление, ослабление и полное отсутствие везикулярного дыхания; к качественным – жесткое, везикулярное с удлиненным выдохом и прерывистое (саккадированное дыхание) (табл. 2.32).

Количественные изменения везикулярного дыхания (рис.2.9). Ослабление везикулярного дыхания, характеризующееся более тихим и коротким дыханием с сохранением соотношения фаз вдоха/выдоха (3:1), может быть как физиологическим, так и патологическим.

176

Рис. 2.9. Количественные изменения везикулярного дыхания.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки за счет чрезмерного развития мускулатуры (у мужчин, спортсменов) или повышенного отложения жира в подкожно-жировой клетчатке (у гиперстеников), кроме того, ослабление везикулярного дыхания обусловлено особенностями самих органов дыхания (меньший объем легочной ткани над верхушками легких по сравнению с нижними отделами).

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено следующими причинами:

затруднением поступления воздуха в легкие вследствие (рис 2.9, 1,2):

–сдавления воздухоносных путей (трахеи, бронхов), растущей опухолью, увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, рубцовой тканью;

–нарушения дренажной функции бронхов, вызванного воспалительной инфильтрацией или значительным отеком ее слизистой, наличием в них вязкой мокроты, или попадания инородного тела;

недостаточным расправлением альвеол на вдохе, обусловленным снижением эластичности легочной ткани вследствие (рис. 2.9, 3-4):

–воспалительной инфильтрации (очаговая пневмония, начальная и стадия разрешения пневмонии);

–инстерстициального отека (начальная стадия отека легких);

–разрушения альвеол (эмфизема легких) (рис. 2.9, 5);

–разрастания соединительной ткани и замещения ею легочной (пневмосклероз).

рефлекторным уменьшением дыхательной экскурсии грудной клетки, обусловленным болевым синдромом во время дыхания (поражение плевры, ребер, межреберных мышц и нервов).

Таким образом, уплотнение и снижение эластичности легочной ткани, а также уменьшение поступления воздуха в легкие, приводят к уменьшению амплитуды колебаний альвеолярных стенок, а следовательно к ослаблению везикулярного дыхания.

177

К внелегочным причинам ослабления везикулярного дыхания относятся ухудшение проведения дыхательных шумов на поверхность грудной клетки в результате: а) скопления в плевральной полости жидкости (гидро-, гемо-, пиоторакс), воздуха (пневмоторакс), жидкости и воздуха (гидропневмоторакс); б) утолщения плевры за счет массивных сращений (фиброторакс) или опухоли; в) значительного утолщения грудной клетки (ожирение, отек, подкожная эмфизе-

ма) (рис. 2.9, 6-11).

Говоря о диагностическом значении ослабления везикулярного дыхания, следует помнить, что его характер, локализация и распространенность зависят от характера и степени выраженности патологического процесса. Так, при сужении дыхательных путей на уровне гортани и трахеи ослабление везикулярного дыхания выслушивается равномерно над обоими легкими, при сужении одного их главных бронхов – везикулярное дыхание ослаблено только на стороне поражения; а при сужении более мелких бронхов – ослабление дыхания выслушивается лишь над ограниченным участком легкого, соответствующего пораженному бронху.

Отсутствие везикулярного дыхания обусловлено либо нарушением его образования, либо препятствием для его проведения. В первом случае отсутствие дыхание вызвано полной закупоркой бронхов инородным телом или опухолью с последующим развитием спадения легкого (обтурационный ателектаз); во втором случае – скоплением в плевральной полости большого количества жидкости или воздуха, что приводит к компрессии легочной ткани (компрессионный ателектаз), и одновременно является препятствием для проведения дыхательных шумов на поверхность грудной клетки (рис. 2.9, 1214).

Усиление везикулярного дыхания представляет собой более громкие и продолжительные дыхательные шумы с сохранением соотношения вдоха и выдоха (3:1) и обусловлено быстрым расправлением альвеол на вдохе. Различают физиологическое и патологическое усиление везикулярного дыхания.

Физиологическое (форсированное) усиленное везикулярное дыхание обу-

словлено хорошим проведением звука на поверхность грудной клетки; наблюдается при физической нагрузке у лиц с тонкой грудной клеткой (астеники). Разновидностью физиологического усиленного везикулярного дыхания является пуэрильное дыхание (puer – мальчик) – усиленное везикулярное дыхание с хорошо выраженным выдохом. Пуэрильное дыхание характерно для детей в возрасте до 12-14 лет и обусловлено более тонкой эластичной грудной клеткой и относительно узким диаметром бронхов. К разновидности усиленного везикулярного дыхания относится так называемое компенсаторное, или викарное дыхание, которое выслушивается над одним (непораженным) легким при одновременном отсутствии дыхания в другом легком (сдавление массивным выпотом или патологическим процессом). Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при диабетической коме и других патологических состояниях, сопровождающихся развитием ацидоза.

Качественные изменения везикулярного дыхания (рис.2.10).

178

Жесткое дыхание – усиленное, более грубое, дребезжащее везикулярное дыхание, характеризующееся усилением обеих фаз (или вдох равен и выдоху), напоминает пуэрильное дыхание, но отличается от последнего механизмом развития. Основными причинами развития жесткого дыхания являются:

–неравномерное сужение бронхов в результате набухания слизистой или пристеночного скопления вязкого экссудата, что создает условия для присоединения к везикулярному дыханию дополнительного звука прохождения воздуха через участок суженного бронха с патологически измененной стенкой (бронхит, туберкулез);

–очаги уплотнения легочной ткани, чередующиеся с неповрежденной (интактной) тканью за счет улучшения проведения звука участком плотной ткани (бронхопневмония).

Кроме того, жесткое дыхание выслушивается при учащенном дыхании и

усиленной вентиляции легких при повышении температуры тела (лихорадящие состояния).

Рис. 2.10. Качественное изменение везикулярного дыхания.

а – жесткое; б – везикулярное дыхание с удлиненным выдохом;в – саккадированное или прерывистое

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом представляет собой везикулярное дыхание, у которого выдох составляет более половины вдоха или превышает его. Причинами удлиненного выдоха может быть либо снижение эластичных свойств легочной ткани (эмфизема легких); либо сужение мелких бронхов за счет воспаления (бронхит, бронхиолит) или бронхоспазма (бронхиальная астма). В обоих случаях удлиненный выдох выслушивается над всей поверхностью легких. Появление же его на ограниченных участках указывает на местные причины, чаще воспалительные процессы с местным уплотнением легочной ткани (туберкулез).

Прерывистое или саккадированное дыхание – везикулярное дыхание с прерывистым вдохом в виде отдельных коротких вдохов, прерываемых такими же паузами, а выдох остается непрерывным. Основной причиной саккадированного дыхания является неравномерное сокращение дыхательных мышц (у детей во время плача; при утомлении; мышечная дрожь на холоде; лихорадящие состояния с ознобом; неврастения, миопатия). Если же саккадированое дыхание выслушивается на строго ограниченном участке, то оно указывает на сужение мелких бронхов за счет воспаления или их сдавления (туберкулез, бронхит) (табл.2.32).

179

Побочные дыхательные шумы

При аускультации легких в патологических условиях на фоне основных дыхательных шумов можно выслушать побочные (добавочные) дыхательные шумы. Побочные дыхательные шумы образуются в трахее, бронхах, альвеолах, плевральных и патологических полостях в легких, в связи с появлением в них посторонних масс (экссудат, транссудат, кровь, гной, слизь, мокрота). При прохождении воздуха через дыхательные пути и при дыхательной экскурсии легких посторонние массы перемещаются, создавая дополнительные колебания, воспринимаемые как добавочные или побочные дыхательные шумы.

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы (rhonchi) – побочные дыхательные шумы в виде свиста, писка, треска, гула, жужжания, звуков кипения воды, возникающие в трахее, бронхах, кавернах, вследствие перемещения или колебания в них патологического жидкого или вязкого секрета (экссудат, транссудат, кровь, гной, слизь, мокрота), либо в результате турбулентного движения воздуха через суженные участки дыхательных путей, вызванных спазмом, сдавлением, воспалением. В зависимости от характера патологического секрета хрипы делятся на сухие и влажные.

Сухие хрипы (rhonchi sicci) – побочные дыхательные шумы, образующиеся в бронхах и трахее при их сужении или наличии в них вязкого секрета (мокрота, слизь). Возникновение сухих хрипов обусловлено сужением просвета бронхов в результате следующих причин: набухания слизистой бронхов (воспаление, отек); скопления в бронхах вязкой мокроты (бронхиты); спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхоспазм); разрастания фиброзной ткани в стенках бронхов.

В основе механизма возникновения сухих хрипов лежит движение или колебание вязкого патологического секрета бронхов в момент прохождения через них воздуха, а также стенотический шум турбулентного движения воздуха через суженый участок бронхов, вызванный сдавлением, спазмом, неравномерным набуханием слизистой, присутствием вязкой мокроты (рис. 2.11).

Рис. 2.11 Схема механизма образования хрипов: а) сухих, б) влажных

180