пвм

грязно-белый или желтый налет – перитоните; бурый или коричневый – брюшном и сыпном тифе, сепсисе;

синевато-белый – при ревматическом полиартрите (―фарфоровый язык‖). Сухость языка при инфекционных заболеваниях, интоксикациях может

быть обусловлена: снижением слюноотделения; потерей организмом жидкости. Сухость языка может привести к образованию на его слизистой трещин, сопровождающихся кровотечением. Засохшие корки крови вместе с буроватым, тем- но-коричневым или черным налетом являются характерным признаком тяжелой инфекции (―фулигинозный» язык, lingua fuliginosa).

Поверхность языка определяется состоянием сосочкового слоя и характером складок. Атрофия сосочкового слоя придает поверхности языка яркокрасный цвет, гладкость, глянцевитость (―полированный‖, ―лакированный язык‖), которая может наблюдаться при понижении секреторной функции желудка, применении антибиотиков, раке желудка, хронических колитах, пеллагре, циррозе печени, мегалобластной анемии.

В противоположность атрофическому языку может наблюдаться разрастание сосочкового слоя (―бороздчатый язык‖ при повышенной секреторной функции желудка, ―малиновый язык‖ при скарлатине); иногда на поверхности языка образуется обилие выраженных складок, морщин (―складчатый язык‖) при акромегалии; в редких случаях встречается ―волосатый язык‖ или черный, обусловленный гиперкератозом (сильным удлинением или ороговением нитевидных сосочков) и пигментацией рогового вещества (напоминает волосы).

Цвет языка определяется состоянием кровоснабжения, характером изменения сосочкового слоя, наличием налета, приемом лекарств (акрихин, поливитамины), пищевых продуктов (молоко, яйца, шоколад):

красный язык – атрофией сосочкового слоя (снижение кислотообразующей функции желудка, рак желудка, хронический колит, мегалобластная анемия), гипертрофией сосочков (скарлатина), ожогом азотистой ртутью; синевато-белый – ревматическим полиартритом; желтый – ожогом азотной и хромовой кислотой;

серо-белый – ожогом серной, щавелевой и карболовой кислотой; коричневый – септических заболеваниях и тифом.

Иногда на поверхности языка образуются красные пятна овальной формы в виде гирлянд с окаймленными серо-желтыми полосами слущенного эпителия, с извитыми контурами по типу географической карты. Этот пестрый узор склонен к миграции и обусловлен неравномерной десквамацией и регенерацией эпителия. Язык, поверхность которого напоминает географическую карту, называется «географическим» (linqua ―geographica‖), может наблюдаться при беременности, экссудативном диатезе у детей, гельминтозах.

И, наконец, следует указать на местные процессы, выявляемые при осмотре языка: различного рода язвы (туберкулезные, сифилитические, раковые), афты, рубцы, следы от прикуса языка во время приступа эпилепсии, а также язвы от раздражения острыми обломками зубов и протезов.

Диагностическое значение изменений языка:

101

Инфекционные заболевания:

скарлатина – язык ярко-красный (вследствие десквамации), с набухшими грибовидными сосочками (―сосочковый‖ или ―малиновый‖ язык (linqua atropurpurata)); развивается очень быстро и является ранним дифференци- ально-диагностическим признаком;

брюшной тиф – язык вначале покрыт толстым грязно-белым или желтым налетом с чистыми краями и кончиком; в процессе высыхания язык заостряется, на его поверхности появляются трещины, а налет становится коричневым или бурым при оставшихся по-прежнему красными краями и кончиком (―поджаренный‖ или ―тифозный язык‖, linqua typhosa); является ранним дифференциально-диагностическим признаком;

сыпной тиф – язык уже с третьего дня заболевания становится сухим, красного цвета, затем вследствие длительного бессознательного состояния, уменьшения слюноотделения и усиления дыхания появляются трещины и язвы. Язык быстро покрывается буро-коричневым налетом, характерно его затрудненное высовывание.

лихорадящее состояние – язык сухой с темно-коричневым или черным налетом (фулигинозный язык).

Желудочно-кишечные заболевания

гастриты с повышенной секреторной функцией – небольшое увеличение языка за счет отека слизистой и венозного застоя в сочетании с сильным развитием сосочков; поверхность языка покрыта сплошным бело-серым, трудно снимающимся, состоящим из тягучей слизи, налетом (гиперпласти-

ческий глоссит, glossitis hyperplastici);

гастриты с пониженной секреторной функцией – гладкий красный язык со слабо развитыми сосочками (гипопластический глоссит);

язвенная болезнь – поверхность языка вначале остается чистой, а затем теряет обычную влажность и покрывается белым или серовато-желтым налетом; в далеко зашедших случаях язык становится гладким, красным, с атрофированным сосочковым слоем и уменьшается в толщине (―лакированный язык‖);

колиты – язык покрыт белым налетом; при хронических колитах возможен ―лакированный язык‖; острый аппендицит – язык обложен незначительно, сухой;

перитонит – язык сухой, покрыт беловатым налетом, затем налет приобретает темный оттенок и спинка языка покрывается трещинами; цирроз печени – язык красный, сухой (―малиновый язык‖);

панкреатит – язык сухой.

Заболевания крови:

болезнь Верльгофа – наблюдается набухание и синюшность передней части языка; ткань его имбибирована, с кровоточащими язвами на поверхности;

102

железодефицитная анемия – наблюдается ограниченные красные пятна на спинке языка и слизистой оболочке щек, болезненные трещины на кончике и по краям языка; мегалобластная анемия – наблюдается атрофия слизистой языка с исчезно-

вением сосочков; язык становится гладким, иногда с эрозиями и трещинами на его поверхности; сопровождается чувством жжения языка (―гунтеровский глоссит‖ glossitis Hunter, ―полированный язык) – самый ранний и патогномоничный симптом В12-дефицитной анемии и, в отличие от железодефицитной анемии, атрофия носит диффузный характер.

Прочие заболевания:

пеллагра (авитаминоз витамина РР) – язык ярко-красный с пурпурным оттенком, часто в резком контрасте с бледностью остальной слизистой полости рта;

белая горячка – наблюдается сухой обложенный язык с продольными и поперечными темными полосами (―тигровый‖ язык); ―пенициллиновый язык‖ – язык вишнево-красного цвета, слегка отечен, со-

сочки местами сглажены, болезненный с участками десквамации; наблюдается при длительном применении антибиотиков пенициллинового ряда.

Миндалины

В норме миндалины слегка выступают из-за небных дужек, однако при увеличении они могут почти полностью закрывать вход в глотку и резко нарушить дыхание.

Изменения миндалин может наблюдаться при остром и хроническом тонзиллите, заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз).

По характеру изменений в миндалинах различают следующие виды ангин: катаральную (с гиперемией и отечностью миндалин, мягкого неба, язычка,

иногда миндалины могут быть покрыты слизью); фолликулярную (увеличеные и гиперемированные миндалины усеяны мел-

кими зеленовато-белесоватыми гнойными пробками, которые легко снимаются шпателем);

лакунарную (лакуны воспаленных миндалин заполнены гнойным содержимым или налетом );

флегмонозную (значительно увеличенные воспаленные миндалины, окруженные скоплением гноя, чаще между небными дужками, иногда видны кровоизлияния);

фибринозную (воспаленные миндалины и окружающая их ткань, покрыты белыми или ярко-желтыми пленками, резко затрудняющимие дыхание) – характерна для дифтерии; некротическую (воспаленные миндалины покрыты темно-бурыми пленка-

ми некротической ткани и кровоточащими участками с неприятным запахом изо рта) – характерна для острого лейкоза.

103

Таким образом, выявление патологических изменений миндалин, особенно хронического тонзилита, имеет важное значение для терапевта, поскольку они являются первичным очагом инфекции в развитии ряда заболеваний (ревматизм, инфекционный эндокардит, гломерулонефрит).

Запах изо рта может иметь следующее диагностическое значение:

гнилостный (зловонный) запах может быть вызван местным процессом (кариозный зуб, альвеолярная пиорея, гнойные пробки в миндалинах), а также при гангрене легких;

запах ацетона (сладковатый, напоминающий запах хлороформа, или свежескошенного сена) наблюдается при сахарном диабете, кетонурической коме; запах аммиака наблюдается при истинной азотемической уремии.

Шея

При осмотре шеи обращают внимание на ее форму, размеры, симметрию, окраску кожи, наличие рубцов, посадку головы и ее подвижность, а также видимые пульсации в области шеи и наличие ригидности мышц.

Изменение формы и размеров шеи в значительной степени обусловлены конституциональным типом, состоянием щитовидной и слюнных желез, лимфатических узлов, мышц и шейным отделом позвоночника.

Короткая и толстая шея обычно встречается у лиц гиперстенического типа. В патологии такая шея может быть характерна для эмфиземы легких, ожирения, микседемы, болезни Иценко-Кушинга, гипертонической болезни, увеличении щитовидной железы II-III степени.

Длинная и тонкая шея (лебединая шея) с выдающимися спереди кадыком (у мужчин) характерна для лиц астенического типа. В патологии наблюдается у больных при алиментарной дистрофии, евнухоидизме, у истощенных больных, страдающих туберкулезом легких.

Посадка головы может быть изменена при кривошеи, обусловленной односторонним миозитом, деформацией шейного отдела позвоночника, ригидности затылочных мышц при раздражении мозговых оболочек.

Нарушение подвижности головы может быть обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника, миозитом, ригидностью затылочных мышц, наличием рубцов, нарушением иннервации, значительным увеличение щитовидной железы, лимфатических узлов и других опухолевидных образований.

При оценке кожных покровов в области шеи обращают внимание на следующие изменения:

ограниченная пигментация с четкой границей наблюдается при болезни Аддисона;

многочисленные округлые белые пятна (сифилитическая лейкодерма) в виде ожерелья (―ожерелье Венеры‖, collare Veneris) наблюдается при сифилисе;

четко ограниченная красновато-бурая полоса, обусловленная атрофией кожи наблюдается при пеллагре (―пеллагрический воротник‖ или ―воротник Каса-

ля‖, collum Casal).

104

Рубцы в области шеи, обычно расположенные по бокам и на ее передней поверхности, свидетельствуют о перенесенном туберкулезном лимфадените; рецидивирующий фурункулез на задней поверхности шеи дает основание заподозрить сахарный диабет.

Крыловидная шея (pterygium-syndrom) наличие на шее кожной складки, идущей вниз от сосцевидных отростков; наблюдается при синдроме Шеришев- ского-Тернера и некоторых других наследственных заболеваниях.

Усиленная пульсация сосудов шеи имеет значение в диагностике заболеваний сердца, легких, эндокринных желез и др. Так, пульсация сонных артерий (―пляска каротид‖, saltus carotidum) часто наблюдается при аортальной недостаточности, тироетоксикозе, сильном нервном возбуждении, лихорадящих состояниях.

Набухание и пульсация яремных вен (explementument pulsatio venarum colli)

может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана, хронических заболеваниях легких, сдавлении верхней полой вены. Резкое вздутие яремных вен, сопровождающееся отечностью шеи (―воротник Стокса‖, collum Stoksi) указывает на сдавление верхней полой вены внутригрудными опухолями, увеличенными лимфатическими узлами средостения.

Асимметрия шеи может быть обусловлена увеличением лимфатических узлов, щитовидной и слюнной желез.

Увеличение лимфатических узлов в области шеи часто наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе, инфекционном мононуклеозае, заглоточном абсцессе, метастатическом поражении.

Для туберкулеза характерно увеличение шейных лимфатических узлов в виде пакетов разных размеров и плотности, спаянных с кожей, которые имеют склонность к нагноению и образованию свищей с гнойным выделением, при заживлении оставляют характерные втянутые рубцы.

Значительное увеличение шейных лимфоузлов с образованием аналогичных пакетов, но не спаянных между собой и кожей, подвижных, безболезненных, не склонных к распаду, характерно для лимфогранулематоза. Они отличаются сравнительно мягкой (тестовидной) консистенцией, безболезненные, подвижные, никогда не будут нагнаиваться; одновременно наблюдается поражение всей лимфатической системы.

Увеличение лимфатических узлов в левой, реже правой, надключичной области в виде 1-2 небольших, плотных, безболезненных узлов («Вирхова железа») являются отдаленными метастазами рака желудка и кишечника.

Увеличение передне-шейных лимфоузлов в виде цепочки (валик Корицкого) наблюдается при хроническом тонзиллите.

Щитовидная железа

Расположена на передней поверхности щитовидного хряща. В норме щитовидная железа не пальпируется, но может пальпироваться у гиперстеников.

Физиологическое увеличение щитовидной железы возможно у девушек в период полового созревания, у женщин во время беременности и лактации.

105

Патологическое увеличение щитовидной железы наблюдается при тирео-

токсикозе и эндемическом зобе. При тиреотоксикозе щитовидная железа увеличивается диффузно; при злокачественных новообразованиях увеличивается асимметрично (в виде плотных узлов с бугристой поверхностью, при пальпации безболезненна); при тиреоидитах увеличивается диффузно, сопровождается болезненностью при пальпации и глотании. При эндемическом зобе щитовидная железа достигает значительных размеров, образуя загрудиный зоб.

Слюнные железы

Увеличение слюнных желез встречается чаще при эпидемическом паротите, реже при некоторых тяжелых инфекциях (брюшной тиф, септицемия), доброкачественных и злокачественных опухолях, актиномикозе.

При эпидемическом паротите поражение слюнных желез имеет свои особенности: поражается одна железа, а затем процесс переходит на противоположную сторону с одновременным развитием отека околоушной клетчатки и увеличения шейных лимфоузлов; сначала слюнные железы мягкие, затем приобретают тестовидную консистенцию, становятся болезненными при пальпации, жевании и глотании; кожа над железами напряжена, лоснится, но не гиперемирована. Частыми осложнениями эпидемического паротита являются поражение яичек у мальчиков, молочных желез – у девочек.

Конечности

При исследовании конечностей обращают внимание на изменение пропорций конечностей, их деформацию, состояние кожи, подкожных вен, мышц, суставов, оценивают их функцию. Осмотр позволяет обнаружить отеки, атрофию мышц, контрактуры, судороги, тремор. Кроме того, следует помнить, что рука человека как орган труда имеет свои конституциональные и профессиональные особенности, а при некоторых патологических состояниях на них изменение окраски, ладонного рисунка имеют семиологическое значение.

Нарушение пропорций конечностей

Непропорционально большая рука (стопа) – увеличение за короткое вре-

мя размеров кистей и стоп (по сравнению с длиной конечностей и туловища) наблюдается при акромегалии. Изменение конечностей обусловлены разрастанием надкостницы и мягких тканей под действием избыточного количества соматотропного гормона передней доли гипофиза.

Непропорциональное увеличение кистей может наблюдаться при миксе-

деме за счет утолщения и слизистого отека мягких тканей, а также при хронической дыхательной недостаточности, обусловленной заболеваниями легких (бронхоэктазы, туберкулез), плевры (хронический гнойный плеврит) или опухоли средостения вследствие развития гипертрофической остеоартропатии Пьера Мари (утолщение дистальных концов локтевой и лучевой костей и фаланг пальцев). Арахнодактилия или «паучьи пальцы» – удлиненные пальцы кисти с повышенной подвижностью в суставах – наблюдается при синдроме Марфана, менее выражена при евнухоидизме.

Изменение формы конечностей

106

Обезображивание кистей в виде отклонений пальцев в ульнарную сторону («ласты моржа»), разнообразные искривления пальцев («лебединая шея» и другие) с анкилозом в лучезапястных суставах характерно для прогрессирующего ревматоидного полиартрита.

При обменных артритах, чаще на почве подагры, развиваются утолщения на тыльной поверхности основания дистальных фаланг пальцев, так называемые геберденовы узелки, и проксимальных фаланг (узелки Бушара). Эти узелки представляют собой особую разновидность деформирующего артрита (остеоартроза), поражающие все или только отдельные пальцы (чаще мизинец), развивается обычно у женщин старше 40 лет.

При осмотре голеней обращают внимание на их искривление: «саблевидные голени» или «О-образные ноги» – характерны для врожденного сифилиса; «Х-образные ноги» – для рахита.

Изменение кожи и сосудов конечностей.

Симптом «мертвого пальца» – временное (1-2 ч.) резкое побледенение и похолодание пальцев рук и ног, сопровождающееся снижением чувствительности, обусловленное периодическим спазмом сосудов; характерен для болезни Рейно, может наблюдаться при гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите.

Симметричные отеки нижних конечностей с дистрофическими изменениями кожи в виде шелушения и пигментации – симптом застойных явлений при хронической правожелудочковой недостаточности.

Изолированные отеки одной конечности указывают или на закупорку соответствующей вены (тромбоз, тромбофлебит), или на сдавление ее (чаще опухолью).

Варикозное расширение вен в области голеней и бедер в виде красноватосиних, извитыз и мягких узлов или тяжей обусловлено затрудненным венозным оттоком (тромбоз вен или сдавление их опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, беременность). Вследствие метаболических нарушений тканей нередко развиваются хронические и трофические язвы голеней, оставляя после себя рубцы и бурую пигментацию кожи.

Изменения костной системы и суставов конечностей

Увеличение и деформация дистальных фаланг первых плюсневых костей с изменением их кожи характерно для подагрического артрита.

Гангрена пальцев стоп или отсутствие их после ампутации указывает на диабетическую микроангиопатию с развитием диабетической стопы у больных с тяжелой формой сахарного диабета или облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (с полной их окклюзией).

Таким образом, общий осмотр больного, являясь первым объективным методом обследования, дает врачу неоценимый клинический материал внешней симптоматики патологии различных органов и систем. Знания клинической симптоматики при осмотре больного, их правильная оценка и интерпретация помогают врачу любой специальности в диагностическом поиске и обосновании клинического диагноза.

107

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Значение общего осмотра в общеклинической диагностике.

2.План проведения общего осмотра. Условия и техника проведения общего осмотра.

3.Что такое клиническая топография? Перечиcлите костные ориентиры, ямки, области, условные линии.

4.Состояние больного и критерии его оценки.

5.Сознание, критерии оценки сознания.

6.Виды нарушения сознания: помраченное, ступор, сопор, кома; их причи-

ны.

7.К какому виду нарушения сознания относится обморок?

8.Для каких заболеваний характерен румянец лица: а) односторонний, б) двусторонний?

9.Какой вид цианоза наблюдается при митральном стенозе?

10.Объясните симптомы: «барабанных палочек», «ногти Гиппократа», «сосудистые звездочки», «танец каротид», «паукообразные пальцы», «готическое небо», «гетчинсоновы зубы», «воротник Стокса», «Геберденовые узелки», «сардонический смех», «малиновый язык».

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 1

1.Больной, 50 лет. В течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Поступил в клинику с жалобами на экспираторную одышку, приступы удушья, повторяющиеся 2-3 раза в сутки; головную боль, боль в грудной клетке, потливость, быструю утомляемость. Выделите второстепенную жалобу.

A.Приступы удушья

B.Экспираторная одышка

C.Кашель

D.Боль в грудной клетке

E.Потливость

2.У больного 20 лет, через 3 недели после перенесенной ангины появились отеки на лице, боль в поясничной области с обеих сторон. Выявлены изменения мочевого осадка. Поражение какой системы можно предположить?

A.Нервной

B.Дыхательной

C.Сердечно-сосудистой

D.Мочевыводелительной

E.Пищеварительной

3.Больной 35 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, кашель с мокротой, головокружение, шум в ушах. В какой последовательности следует проводить расспрос по системам?

A.Нервная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, опорно-двигательная

108

B.Пищеварительная, дыхательная, нервная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, опорно-двигательная

C.Сердечно-сосудистая, пищеварительная, нервная, дыхательная, мочевыделительная, опорно-двигательная

D.Сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная, мочевыделительная

E.Пищеварительная, нервная, дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, опорно-двигательная

4.Больной с абсцессом правого легкого занимает положение:

A.Сидя с упором рук

B.На спине

C.На левом боку

D.На правом боку

E.Сидя на корточках

5.Нарушение сознания, характеризующееся затрудненным контактом с больным, его однозначными ответами только после сильного раздражителя, частичным угнетением рефлексов, называется:

A.Ступор

B.Сопор

C.Кома

D.Делирий

E.Сумерки

6.Для какого порока сердца характерна пульсация сонных артерий («танец каротид»)?

A.Митральная недостаточность

B.Аортальная недостаточность

C.Недостаточность трехстворчатого клапана

D.Аортальный стеноз

E.Митральный стеноз

7.Для какого заболевания характерен румянец лица в виде «бабочки»?

A.Пневмония

B.Гломерулонефрит

C.Бронхит

D.Системная красная волчанка

E.Язвенная болезнь

8.Для какого заболевания характерен румянец щеки на стороне поражения?

A.Пневмония

B.Бронхит

C.Системная красная волчанка

D.Митральный стеноз

E.Язвенная болезнь

9.Какой вид желтухи сопровождается упорным кожным зудом?

A.Механическая

B.Паренхиматозная

109

C.Гемолитическая

D.Пищевая

E.Желтуха новорожденных

10.При вирусном гепатите раньше всего окрашивается в желтый цвет:

A.Склеры

B.Слизистые губ

C.Мягкое небо

D.Кожа ладоней и стоп

E.Вся кожа

11.Деформация ногтей в виде «часовых стекол» и конечных фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» может наблюдаться при всех перечисленных заболеваниях, кроме:

A.Цирроз печени

B.Гепатит

C.Абсцесс легкого

D.Врожденный порок сердца

E.Инфекционный эндокардит

12.Больной Д., 64 лет, сидит в кресле, откинувшись на его спинку, руки безучастно свисают вниз. Дыхание частое, поверхностное – больной ртом "ловит воздух". На лице выражение испуга, страха, страдания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, покрытые холодным потом. Выраженный цианоз губ, крыльев носа, дистальных фаланг пальцев кистей. Для какого состояния характерен внешний вид больного?

A.Приступ стенокардии

B.Гипертонический криз

C.Сердечная недостаточность

D.Приступ бронхиальной астмы

E.Приступ печеночной колики

13.В приемное отделение поступил больной Л., 35 лет, в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, сухие. Запах ацетона изо рта. Дыхание редкое, громкое, глубокое. Тонус глазных яблок снижен. Зрачки на свет не реагируют, сухожильные рефлексы угнетены. Ваш предположительный диагноз?

A.Церебральная кома

B.Гипогликемическая кома

C.Диабетическая кома

D.Печеночная кома

E.Уремическая кома

14.Больной Ю., 57 лет. Состояние средней тяжести. Масса тела снижена, пастозность голеней. Кожные покровы желтые, сухие. На коже лица и передней поверхности грудной клетки единичные "сосудистые звездочки", ярко-малиновый язык, на ладонях гиперемия. Ваш предположительный диагноз?

A.Рак печени

B.Холецистит

110