пвм

Исследование лимфатических узлов. Пальпации подлежат только пери-

ферические лимфатические узлы, которые при увеличении возможно пропальпировать. Пальпацию лимфоузлов проводят следующим образом: подушечками пальцев слегка надавливают на кожу над лимфатическими узлами, а затем ее смещают скользящими движениями, обращая внимание на их величину, плотность, степень спаянности между собой и с окружающими тканями, болезненность. В норме периферические лимфатические узлы у взрослых не пальпируются. Увеличение лимфатических узлов и их болезненность обычно связаны с вблизи расположенным воспалительным процессом. Умеренное увеличение и уплотнение лимфатических узлов наблюдается при некоторых хронических генерализованных инфекциях (туберкулез, бруцеллез). Значительное увеличение лимфатических узлов всех групп (образование «пакетов» увеличенных лимфоузлов) требует исключения лимфогранулематоза, лейкозов, приобретенного иммуннодефицита, метастазирования злокачественных опухолей.

Пальпация мышц и костей позволяет оценить состояние опорнодвигательного аппарата. Пальпацию мышц производят следующим образом: пальцами обеих рук, охватывая и слегка сжимая симметрично расположенные отдельные мышцы или группы мышц, оценивают их степень и симметричность развития, тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (неврите, полиомиелите, некоторых формах миопатии): болезненность отдельных мышц характерна для миозита.

Пальпация костей и суставов позволяет выявить патологические изменения (наличие рахитических четок на ребрах, патологическую смещаемость костных отломков и костную крепитацию при переломах); нарушение подвижности в суставах.

Пальпация щитовидной железы проводится с целью определения ее размеров, консистенции, наличие узлов, а также ее подвижность, болезненность.

Пальпацию грудной клетки проводят с целью исследования опорнодвигательного аппарата, состояния легких и сердца. Пальпация позволяет оценить эластичность, выявить болезненность, изменения объема грудной клетки, отставание одной из ее половин при дыхании. Для выявления изменений легочной ткани пальпаторно исследуют голосовое дрожание (см.раздел 2).

Пальпацию предсердной области проводят с целью определяют свойств верхушечного толчка (локализацию, площадь, силу); выявления сердечного толчка; патологической пульсации в ІІІ-IV межреберье слева от грудины, специфического дрожания грудной стенки (так называемое «кошачье мурлыканье» при некоторых пороках сердца).

Исследование пульса на сонных, бедренных, лучевых и других артериях, а также поверхностных и глубоких вен в различных участках тела (для выявления тромбов, флебитов, варикозного расширения или болезненности вен) существенно дополняет информацию о состоянии кровообращения.

Пальпация живота. Наибольшее значение метод пальпации имеет при исследовании органов брюшной полости, которую проводят по разработанной

31

системе, в определенной последовательности – ориентировочная, поверхностная и глубокуая пальпация живота.

Метод пальпации был известен ещѐ Гиппократу. В течение длительного времени врачи считали, что у здорового человека органы брюшной полости не доступны пальпации.

В1885 году французский клиницист К. Гленар при разработке учения об опущении внутренних органов указал на принципиальную возможность пальпации толстой кишки и предложил методику прощупывания отдельных еѐ частей и желудка. Вместе с тем К. Гленар полагал, что пальпации поддаются только патологически изменѐнные органы брюшной полости и только при соответствующих условиях и методических навыках врача. Эта принципиальная ошибка явилась причиной того, что разработанное им направление исследований не получило развития.

Одновременно, независимо от К. Гленара, усовершенствованием метода пальпации занимался В.П. Образцов, труд которого по пальпации живота был опубликован в 1887 году. В.П. Образцов пришѐл к выводу, что применение метода "скольжения" в большинстве случаев позволяет пальпировать отдельные участки желудочно-кишечного тракта независимо от наличия у пациента той или иной патологии. Непременным условием его пальпации было расположение пальцев пальпирующей руки перпендикулярно оси пальпируемой кишки и скольжение пальцев по кишечнику – в том же поперечном направлении.

В1910 году в Германии была опубликована книга по пальпации живота активным пропагандистом метода Ф.О. Гаусманом, который детально разработал идею В.П. Образцова, дополнил методику принципиально важными приѐмами, поставил еѐ на физиологическую основу.

Впоследствии В.П. Образцов и его ученик Н.Д. Стражеско усовершенствовали методику исследования, систематизировали все приѐмы, дали подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительного тракта в норме; изучив топографическое взаимоотношение органов брюшной полости на живом человеке. В литературе этот метод носит название «метод Образцова-Стражеско».

Методика глубокой пальпации живота основана на том, что рука врача проникает вглубь верхушками пальцев, осторожно продвигается шаг за шагом, как бы крадучись, используя при каждом выдохе расслабление брюшной стенки. Дойдя до задней стенки или до глубоко лежащего органа, согласно принципу В.П. Образцова, верхушками пальцев скользят перпендикулярно оси исследуемого органа, слегка придавливая и фиксируя его к задней брюшной стенке.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Пальпация называется глубокой, так как сначала пальцы исследующего погружаются вглубь, доходя до задней стенки живота; методической – осуществляется в определѐнной последовательности; скользящей – пальцы скальзят по исследуемому органу, оценивая его свойства. Н.Д. Стражеско предложил следующий порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка (восходящий, поперечный и нисходящий отделы), затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезѐнка

32

клиницист Корвизар перевел трактат Л. Ауэнбруггера на французский язык, метод перкуссии получил общее признание и долгое время использовался в клинике под названием непосредственной перкуссии. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Перкуссия, проводимая с помощью инструментов, получила название посредственой перкуссии. Существенный вклад в совершенствование метода внесли отечественные клиницисты Г.И. Сокольский, В.П. Образцов, Ф.Г. Яновский.

Физические основы перкуссии. В основе перкуссии лежат звуковые явления

иих анализ. Звук представляет собой распространение упругих волн в среде с частотой 16 Гц – 20 кГц (1 Гц – 1 колебание в секунду). Звуковые периодические волны с указанной частотой воспринимаются слуховым аппаратом человека как тоны, а непериодические – как шумы. Физические свойства звука зависят от массы, плотности и напряжения (упругости) тканей и силы наносимого удара. Если предположить, что масса ткани (органа) и сила удара одинаковы, следовательно характер звука будет зависеть от плотности и напряжения ткани.

Звук характеризуется громкостью, продолжительностью, высотой и тембром. Громкость звука определяется амплитудой колебаний звуковых волн и находится в обратной зависимости от плотности ткани: чем больше плотность, тем меньше амплитуда колебаний звуковых волн, тем тише звук, и наоборот, ткани и органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук. Под силой удара подразумевается количество звуковой энергии, сообщенной тканям в единицу времени, тогда как громкость – отражение силы звука в нашем сознании (субъективная величина, производная от силы). Высота звука определяется частотой колебаний звуковых волн и находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) ткани: чем больше частота колебаний звуковых волн, тем выше отраженный звук. Продолжительность звука определяется скоростью угасания колебаний звуковых волн и находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани. Чем больше плотность, тем больше частота колебаний и меньше амплитуда, тем быстрее происходит угасание звуковых волн, тем короче отраженный звук. Тембр (оттенок) перкуторного звука определяется характером звуковых волн: более выраженной высотой, приближающейся к музыкальному тону.

Указанные характеристики звука – сила, продолжительность и высота – находятся в определенном взаимоотношении между собой. Чем больше воздушность тканей, тем перкуторный звук будет громче, продолжительней и ниже и, наоборот, чем плотнее ткань, тем перкуторный звук тише, короче и выше. Следовательно, физическая сущность перкуссии заключается в способности различных тканей по-разному проводить звук (плотные – лучше, содержащие воздух – хуже), и по изменению отраженного от них звука, косвенно судить об изменении этих тканей

Методика получения перкуторного звука. Перкуторный звук получают следующим образом: простукивая грудную клетку, вызывают колебания плотных структур тканей; отраженные волны звуковой частоты воспринимаются как перкуторный звук, который характеризует свойство перкутируемых тканей

иявляется объективным диагностическим критерием их состояния.

34

Исходя из вышеизложенного, следует, что при перкуссии человеческого тела в норме можно получить следующие физиологические звуки (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Характеристика перкуторных звуков

Ясный легочный звук (громкий, продолжительный, низкий) получают при перкуссии органов, содержащих воздух (легкие). Характер легочного звука зависит от свойств грудной клетки, развития мускулатуры, величины подкожножирового слоя.

Тупой (бедренный) звук (тихий, короткий, высокий) получают при перкуссии плотных органов, не содержащих воздух (мышцы, печень, абсолютная тупость сердца, селезенка).

Тимпанический звук (громкий, продолжительный, обладает музыкальным оттенком, напоминает звук удара по барабану) получают при перкуссии полостей, содержащих воздух под давлением (желудок, кишечник, ротовая полость, гортань).

Притупленный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тупым) получают при перкуссии пограничных участков тканей различной плотности (относительная тупость сердца, легких и печени, печени и кишечника).

Распределение перкуторного звука над различными областями человеческого тела в норме представлено на рисунке 1. 7.

–ясный легочный звук

–притупленный звук

–тупой (бедренный) звук

–тимпанический звук

Рис. 1.7. Распределение перкуторного звука в норме

35

Правила и техника перкуссии

Для получения правильного перкуторного звука необходимо придерживаться следующих правил и техники перкуссии:

1.Условия проведения: в помещении должно быть тепло, тихо;

2.Положение больного: стоя или сидя, исключение составляют тяжелобольные, у которых перкуссию проводят в положении лежа. Положение больного должно быть удобным без напряжения мышц: руки свободно свисают вдоль туловища или лежат на коленях (при сравнительной перкуссии со стороны спины – руки скрещены на грудной клетке);

3.Положение врача: справа от больного; руки – теплые, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного;

4.Положение плессиметра (средний палец левой руки): плотно прикладывают к поверхности тела, но без давления (при сильном давлении даже слабый перкуторный удар приобретает характер сильного, так как звук распространяется не только в глубину, но и по сторонам). Указательный и безымянный пальцы разводятся в стороны, несколько раздвигая кожу больного;

5.Положение перкуссионного молоточка (средний палец правой руки) – согнутый в концевой фаланге;

6.Техника нанесения перкуторного удара: удар наносится мякотью дистальной фаланги пальца-молоточка по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно к его поверхности; он должен быть легким, коротким, отрывистым, похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья и перкутирующего пальца (рис. 1.8);

7.Сила перкуторного удара и расположение перкутируемого органа зависит от выбранной цели перкуссии.

Рис.1. 8. Техника нанесения перкуторного удара.

Классификация видов перкуссии А. По способу проведения

– (перкуссию проводят одним или несколькими пальцами непосредственно по поверхности тела). Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца;

– ственная (перкуссия с использованием плессиметра или пальцаплессиметра, приложенного к исследуемому участку тела).

Б. По цели и диагностическому значению

36

– (сравнивают звуки, возникающие над рядом расположенными или симметричными участками поверхности тела с целью выявления участков с измененным перкуторным звуком);

– (проводится с целью определения границы, формы и величины органа).

В. По силе удара

–громкая (сильная);

–тихая (средней силы);

–тишайшая (слабая).

Методы непосредственной перкуссии.

Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца. Среди методов непосредственной перкуссии известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского (рис. 1.9-

1.10). Перкуссия по Ауэнбруггеру

2

1

Положение руки врача перед нанесением перкуторного удара (1), во время перкуторного удара (2)

Рис.1.9. Перкуссия по Ауэнбруггеру. Положение руки врача перед нанесением перкуторного удара (а), во время перкуторного удара (б).

В. П. Образцов использовал при перкуссии указательный палец правой руки (ногтевой фалангой), который для увеличения силы удара, закреплял его за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расплавлял кожную складку перкутируемой области,ограничивая распространение звука (рис. 1.10).

Перкуссия по Образцову

Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед

соскальзываниемПеркуссиянего для нанесения перкуторного удара), левой Рис. рукой1.10расправляют. кожные складкипо Образцовуперкутируемой.областиПоложение. рук врача: указательный палец

расположен на соседнем среднем пальце (перед нанесением перкуторного удара (а), в момннт нанесения перкуторноготудара (б).

37

К методам посредственной перкуссии относятся перкуссия с использованием плессиметра (греч. plēssō – ударять и metreō – мерить, измерять) – специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости для сдавления тканей и усиления перкуторного звука и молоточка для нанесения удара по плессиметру.

Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию, при которой перкуторные удары наносятся с минимальной силой мякотью двух (концевой и смежной с ней) фаланг среднего пальца правой руки.

Обычно при проведении посредственной перкуссии используют средний палец левой руки (палец-плессиметр) и средний палец правой руки (палецмолоточек), так называемая пальцевая бимануальная перкуссия. Различают несколько способов посредственной перкуссии, отличающиеся по способу нанесения перкуторного удара: по Плешу, Герхардту и аускультаторная перкуссия. Приоритет введения пальцевой бимануальной перкуссии принадлежит Г.И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхардт предложил пальпацию пальцем по пальцу (пальце-пальцевой способ); она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцемплессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. При перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки, суставом, расположенным почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра. Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. При перкуссии правая рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом, совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе для нанесения перкуторных

ударов (рис. 1.11а).

шу и Герхардту

Положение рук врача при

ПоложениеРис.. 1. 11. Положениерук врачарук приперкуссиипроведениипальцемпальцевойпобимануальнаойпальцу при п

при перкуссии пальцем по пальцу

перкуссиипо Герхардту: а – по способу Герхардта, б –по Плешуспособу Плеша.

При исследовании областей тела, поверхность которых не позволяет плотно прижать к коже палец-плессиметр по его длине, перкуссию производят по

38

способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 1.11 б).

Гольдшайдер использовал положение пальца-плессиметра по Плешу и слабый (тишайший) перкуторный удар для проведения топографической перкуссии с целью определения границ и размеров внутренних органов (легкие, печень, селезенка, абсолютная тупость сердца).

Метод аускультативной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в

месте его прилегания к брюшной или грудной стенке (рис. 1.12).

Аускультатрорная перкуссия

Рис.1.12. Положение рук врача при аускультативной перкуссии

. Положение рук врача при аускультаторной перкуссии.

Слабые перкуторные удары (или штриховые движения по коже подушечкой пальца) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары наносят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко ослабевает или исчезает.

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную, среднюю и слабую перкуссию. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от поверхности грудной стенки); средней – относительную тупость сердца и печени; тихой – границы абсолютной тупости сердца и печени, границы легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких.

Тишайшую перкуссию проводят настолько слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на пороге восприятия ухом, получила название пороговой перкуссии. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца.

1.2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятель-

39