пвм

Выдающийся ученый, терапевт и кардиолог, академик АН УССР, академик АМН СССР, основатель одной из ведущих терапевтических школ

В 1899 году Н.Д. Стражеско с отличием окончил медицинский факультет Киевского университета св. Владимира. По ходатайству В.П. Образцова был зачислен на кафедру специальной патологии и терапии, одновременно работая врачом в терапевтическом отделении Александровской городской больницы. В 1901 г. Н.Д. Стражеско был направлен за границу для изучения научного и клинического опыта ведущих медицинских учреждений Парижа, Берлина, Мюнхена. С 1904 года работает старшим ординатором факультетской терапевтической кафедры Киевского университета; одновременнно с 1907-1919 г.г. – профессор Киевских женских медицинских курсов. С 1922 – возглавляет кафедру пропедевтической клиники Киевского медицинского института. В клиниках института организует лаборатории биохимии, физиологии, гематологии, электрокардиографии.

Н.Д. Стражеско совмещал преподавательскую деятельность с научной работой в научно-исследовательских учреждениях, в частности, в Институте экспериментальной биологии и патологии, а также в Институте клинической физиологии. В 1936 году возглавлял Украинский НИИ клинической медицины, созданный по его инициативе. В 1952 г. институту было присвоено имя его основателя – Н.Д. Стражеско.

Основные направления исследований Н.Д.Стражеско связаны с проблемами клинической и теоретической медицины – физиологии и патологии пищеварения, недостаточности кровообращения, хронической инфекции, аллергии, ревматизма, туберкулеза. Мировое признание получил его научный труд в соавторстве с В.П. Образцовым, посвященный симптоматике и диагностике тромбоза коронарных сосудов сердца.

Н.Д. Стражеско активно развивал клинико-физиологическое направление в медицине, описал ряд новых симптомов, например, «пушечный тон» при полной атриовентрикулярной блокаде сердца. Вместе со своим учеником В.Х. Василенко предложил классификацию сердечной недостаточности, которая используется до настоящего времени. Н.Д. Стражеско автор книги «Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости».

Вся творческая деятельность Н.Д. Стражеско была направлена на раскрытие наиболее сложных проблем медицины, актуальных и в наше время.

ШКЛЯР Борис Соломонович

(1896-1961)

Один из основателей Винницкого медицинского института, широко известный в Украине клини-

21

цист, педагог и ученый.

После окончания в 1921 году медицинского факультета Киевского университета Б.С. Шкляр работал ординатором факультетской терапевтической клиники; заведовал кафедрой пропедевтической терапии Винницкого медицинского института. Автор учебника "Диагностика внутренних болезней".

В 1957 году избран членом Ученого медицинского совета Минздрава УССР, членом проблемной комиссии по проблеме "Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность", утвержден соредактором редакционного отдела "Внутренние болезни" Большой Медицинской энциклопедии. Награжден орденом Трудового Красного Знамени.

МЯСНИКОВ Александр Леонидович

(1899-1965)

Выдающийся кардиолог, действительный член АМН

СССР, лауреат международной премии «Золотой стетоскоп»

А.Л. Мясников в 1922 году окончил медицинский факультет 1-го Московского государственного медицинского университета. Работал на кафедре факультетской терапии 1-го Ленинградского медицинского института. Потом преподавал в Новосибирском государственном институте усовершенствования врачей на кафедре терапии. В 1934 г. вышла его первая объемная монография ―Болезни печени‖, в 1940 г. – его учебник по терапии, который благодаря четкости и глубине изложения материала имел исключительный успех у студентов и врачей, неоднократно переиздавался в СССР и за границей. В 1946 г. А.Л. Мясников выпускает монографию ―Эпидемические гепатиты‖.

В годы Великой Отечественной войны А.Л. Мясников занимал должность главного терапевта Военно-морского флота.

С 1948 г. А.Л. Мясников руководил клиникой госпитальной терапии, возглавлял Институт терапии АМН СССР. С 1957 г. председатель Русского общества терапевтов; принимал участие во многих международных конгрессах и конференциях, посвященных сердечно-сосудистым заболеванием. А.Л. Мясников впервые в мире разработал классификацию атеросклероза с учетом стадий его развития. В 1967 г. на базе Института терапии АМН СССР создан научноисследовательский Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова.

ГУБЕРГРИЦ Марк Моисеевич

(1886-1951)

Основатель кафедры пропедевтики внутренней медицины Киевского медицинского института,

22

мик Академии наук УССР

После окончания медицинского отделения Киевского университета св. Владимира М.М. Губергриц стажировался в лаборатории И.П. Павлова. С 1928 по 1951 г. возглавлял кафедру пропедевтики внутренних болезней Киевского института охраны здоровья (ныне – Национальнный медицинский университет имени А.А. Богомольца). Совершенствовал дидактические приемы педагогики высшей школы в процессе чтения лекций и проведения практических занятий, демонстрировал на лекциях тематических больных. Благодаря его блестящему ораторскому мастерству, научному и клинической глубине изложения материала на украинском языке, на его лекциях присутствовали не только студенты, но и большое количество практикующих врачей.

Научные работы М.М. Губергрица посвящены нормальной физиологии и патофизиологии систем кровообращения, пищеварения. Он занимался разработкой диагностической методологии, в том числе аускультации сердечных тонов, функции поджелудочной железы, особенно симптоматики панкреатита и аппендицита; вопросами лечебного питания, патогенеза язвенной болезни желудка, сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств. Один из первых внедрил в клиническую практику, а также в педагогический процесс, метод электрокардиографии. Автор книг ―Клиническая диагностика‖, ―Избранные сочинения‖.

М.М. Губергриц был научным руководителем Института питания Министерства здравоохранения УССР, заместителем председателя правления Всесоюзного и Украинского терапевтических обществ. Заслуженный деятель науки УССР, награжден двумя орденами Трудового Красного Значени и орденом Красной Звезды.

МАЛАЯ Любовь Трофимовна

(1919-2003)

Выдающийся терапевт и кардиолог, академик АМН

СССР, НАН Украины, АМН Украины, Герой Социалистического Труда, Герой Украины

После окончания в 1938 г. Харьковского медицинского института свою врачебную деятельность Л.Т. Малая начала в с. Петровеньки Иванковского района Луганской области.

Л.Т. Малая – участник Великой Отечественной войны с 1941 года (врач фронтовых госпиталей, заместитель начальника эвакогоспиталя, заместитель начальника лечебного отдела Харьковского военного округа). После демобилизации в 1946 г. поступила в клиническую ординатуру Харьковского медицинского института, с которым связан ее трудовой путь от ассистента до профессора и академика. В 1961 г. возглавила кафедру госпитальной терапии Харьковского медицинского института. Она щедро передавала свой клинический и на-

23

учный опыт студентам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам. В ее лекциях постоянно находили отображение последние достижения медицины.

Л.Т. Малая – основатель современной ведущей школы терапевтов и кардиологов. Подготовила 38 докторов и 188 кандидатов медицинских наук. Автор свыше 600 научных работ, в том числе 26 монографий. На протяжении больше 30 лет была неизменным председателем специализированого ученого совета по присуждению ученых степеней при Харьковском национальном медицинском университете.

Фундаментальные и клинические исследования Любови Трофимовны всегда были направлены на решение наиболее актуальных проблем медицины. Еѐ основные научные труды посвящены изучению сердечно-сосудистой системы при атеросклерозе, роли нейрогуморальных механизмов регуляции в возникновении и прогрессировании заболеваний сердца, в том числе гипертонической болезни, острого инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, проблемам клинической фармакологии. Л.Т. Малая первой в Украине организовала кардиологическое отделение для больных острым инфарктом миокарда, внедрила в практику систему поэтапного лечения этих больных (стационарный, санаторно-курортний и амбулаторно-поликлинический этап). Л.Т. Малая впервые в нашей стране начала проводить исследование под эгидой ВОЗ в области эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний.

Благодаря организаторскому и творческому таланту Л.Т. Малой был создан Научно-исследовательский институт терапии (НИИ терапии), который в 1993 г. был переведен из системы МЗ Украины в подчинение АМН Украины. Л.Т. Малая – директор НИИ терапии АМН Украины с 1981-2003 год. Под ее руководством в НИИ терапии начались активные исследования по проблемам гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии, клинической фармакологии. В 2004 г. НИИ терапии присвоено имя Любови Трофимовны Малой.

Научное, педагогическое, лечебное наследство Л.Т. Малой – значительный вклад в развитие отечественной и мировой медицины.

1.2.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Полное клиническое обследование больного предполагает использование как основных, так и дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании.

1.2.1. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Расспрос является важнейшим субъективным методом исследования больного, основанным на собирании воспоминаний больного. Анамнез – в переводе с греч. «ana» – приставка со значением «обратное действие», «назад», а «mnéme» – память и «mnésis» – воспоминание т.е. дословно анамнез переводится как «назад к памяти, через память»; опуская детали – «анамнез» можно перевести как «воспоминание». Анамнез – воспоминание о предыдущем состоянии, совокупность данных, полученных путем расспроса больного.

24

В анамнестическом методе речь используется как инструмент диагностики. Среди врачей существует спор относительно объективности данного метода исследования. Анамнез хотя и является субъективным методом исследования, он связан с реально существующими заболеваниями, отраженными в сознании больного, т.е. является отражением объективной реальности. Естественно, что анамнестические данные надо воспринимать критически.

Расспросу больного уделялось большое внимание врачами древности. Так, диагностика Гиппократа (V-IV века до н.э.) опиралась на данные расспроса больного и подробное исследование его при помощи различных органов чувств. В конце XVI века один из величайших клиницистов той эпохи Бальвини

говорил: «Кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует», а отече-

ственный клиницист Г.А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез – это половина диагноза». Современная клиническая практика подтверждает правильность этих суждений.

Значение расспроса как метода исследования:

источник информации о заболевании и особенностях жизни больного (в 80 % случаев диагноз устанавливается уже на этапе расспроса);

оценка функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного;

диагностика начальной стадии заболевания (выявление первых симптомов, когда еще физикальными методами диагностировать патологию не удается); получение сведений о важных симптомах (жажда, отсутствие аппетита, ус-

талость, бессонница, сонливость, зуд, тошнота, сердцебиение); диагностика некоторых заболеваний (стенокардия);

выявление связи заболевания с перенесенными заболеваниями, условиями труда и быта;

наличие аллергических реакций, индивидуальной непереносимости некоторых лекарственных препаратов;

простейший способ установления необходимого контакта между больным и врачом;

незаменимый метод изучения больного как личности; определения типа высшей нервной деятельности, его конституциональных особенностей;

сведения, полученные при расспросе больного, являются отправным моментом для проведения дальнейшего обследования и диагностики заболеваний.

Следует помнить, что для того, чтобы анамнез действительно имел диагностическое, профилактическое и лечебное значение, которое ему придавали основоположники медицины, он должен быть собран методически правильно, с тщательной детализацией всех выявленных жалоб, с акцентом внимания в каждом из разделов, на те моменты, которые имеют определяющее значение для диагностики заболевания у конкретного больного.

Правила проведения расспроса больного.

25

1.Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного.

2.Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3.В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4.Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5.Не задавать вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет». «У Вас боль длится 3-5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

6.Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

7.По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

8.Интимные сведения собирать наедине с больным.

9.Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания

атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом. 10.Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений

между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного.

Врач всегда должен задавать себе вопрос «А может быть это не так?», особенно в сложных случаях. Если врач не задает себе такого вопроса – это уже не врач. Такой врач фактически перестает размышлять у постели больного. Врач всегда должен анализировать и думать.

Раздумья над анамнестическими данными у постели больного, как правило, дает возможностью поставить точный диагноз еще до назначения лабора- торно-инструментальных исследований. Так известно, что диагноз «дивертикул пищевода» ставят после рентгеновского обследования, однако впервые этот диагноз прижизненно был поставлен С.П. Боткиным еще в XIX веке, в дорентгеновский период на основе тщательно собранного и хорошо обдуманного анамнеза (больным был один известный московский купец, долго и безуспешно консультировавшийся в крупнейших клиниках Европы).

Итак, в большинстве случаев уже анамнез определенно указывает то направление, в котором должно проводится клиническое исследование, в некото-

26

рых же случаях анамнез приобретает решающее значение и сам по себе. «Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза» считает Р. Хегглин. Важ-

но, что анамнез позволяет охватить жизнь больного во всей полноте.

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни, выясняются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы и эффективность предыдущего лечения (или самолечения). Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного (развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, наследственность травмы или перации, склонность к аллергическим реакциям).

1.2.2. ОСМОТР

Осмотр больного дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденное положение больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституциональный тип, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков. Различают общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр проводят во всех случаях, независимо от характера заболевания пациента и его жалоб; а специальный – проводит врач-специалист (окулист, невропатолог, уролог, гематолог, стоматолог) с использованием специальных методов. Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

1.2.3. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio – «ощупывание») – метод клинического обследования больного, основанный на осязательном (мануальном) ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони пальпирующей руки по исследуемой области пациента. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа, наличие патологических образований в различных полостях тела.

Метод пальпации упоминается ещѐ в трудах Гиппократа, однако для исследования внутренних органов метод получил распространение во второй половине XIX века после работ Р. Лаэннека, К. Гленара, И. Шкоды, В.П. Образцова и др.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная пальпация). Поверхностную пальпацию проводят без существенного давления на ткани одной или обеими ладонями, положенными плашмя со слегка согнутыми пальцами на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п.(рис.1.2). Сосуды ощупывают кончиками пальцев, оценивая их наполнение, состояние стенки. Глубокую пальпацию (рис.1.3) проводят путем надавливания

27

на обследуемую область тела; используют для исследования глубоко расположенных органов. Глубокую пальпацию проводят специальными приѐмами, различными при исследовании желудка, кишечника, печени, селезѐнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Рис.1.2. Положение руки при поверхностной пальпации живота.

Рис.1.3 Положение руки при глубокой (монолатеральной) пальпации сигмовидной ободочной кишки.

Пальпация по методу В.П. Образцова-Н.Д Стражеско (син. методиче-

ская глубокая скользящая топографическая пальпация) позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Бимануальную пальпацию проводят одновременно обеими руками, обычно для пальпации почек, печени, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника(рис.1.4).

Рис.1.4. Бимануальная пальпация почек (а,б,) и печени (в).

Пальпация по методу В.Х. Василенко – бимануальный метод глубокой скользящей пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, при котором свободную от пальпации ладонь подкладывают под спину исследуемого в области проекции соответствующего участка кишечника для ограничения его подвижности. Пальпация по методу Жильбера – метод пальпации печени, в частности ее края, одновременно двумя руками.

Для пальпации поперечно-ободочной кишки применяют билатеральную пальпацию, проводимую одновременно обеими руками на симметричных участках тела (рис.1.5). Билатеральную пальпацию используют для исследования лимфатических узлов, суставов, выявления отеков.

По характеру движения пальцев пальпирующей руки выделяют скользящую пальпацию, используемую для исследования поверхностей, границ и плотности объемных образований; толчкообразную (баллотирующую) пальпа-

28

цию, которая начинается толчковым движением руки, используемую для выявления жидкости в полости с податливыми стенками – симптом флюктуации (брюшной полости при асците, в суставной сумке надколенника и т.п.) (рис.1.6); проникающую пальпацию, проводимую путем надавливания кончиками одного-двух пальцев на определенные области тела для определения болевых точек.

Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальную – почек, трансректальную – органов малого таза, влагалищную – матки и ее придатков; рентгеновскую, производимую при рентгеноскопии для определения степени смещаемости исследуемого органа, локализации болевых точек и их связи с исследуемым органом.

Рис.1.5. Положение рук при билатеральной пальпации поперечной ободочной кишки.

Рис.1.6. Положение рук при баллотирующей пальпации для выявления асцита

Пальпацию проводят чистыми теплыми руками (лучше всего вымытыми и согретыми теплой водой непосредственно перед исследованием), начинать с легких касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, проводить дальнейшее исследование.

Метод пальпации используют начиная уже с общего осмотра больного:

исследование кожи (влажность, тургор, эластичность), выявление отеков (пальпаторный способ), развитие подкожно-жировой клетчатки, исследование лимфатических узлов (размеры, эластичность, плотность, поверхность, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями), мышечной системы (тонус, сила, атрофия, болезненность), костно-суставной системы (бо-

лезненность, подвижность), щитовидной железы; пальпация грудной клетки,

предсердечной области (верхушечный и сердечный толчок, предсердное дро-

жание), периферические сосудой (определение свойств пульса), живота, почек.

С помощью пальпации можно выявить болезненность в области выхода отдельных нервов и по ходу нервных корешков.

29

Глубокой пальпации всегда предшествует поверхностная, позволяющая больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли. При исследовании предположительно болезненных областей тела пальпацию начинают осторожно, с поглаживающих движений; больного просят немедленно сообщать о появлении болевых ощущений, одновременно обращая внимание на его мимику во время исследования. Пальпацию проводят для определения состояния различных системи органов, выявления патологических изменений.

Исследование кожи. Пальпацию кожи проводят с целью оценки ее толщины, степени влажности, температуры, упругости, эластичности, а также для дифференциальной диагностики кожных элементов. Если при осмотре выявлена сыпь – по ней проводят пальцем (возвышается она над поверхностью кожи или нет) или слегка надавливают на нее для отличить розеолы от петехий: розеолы при надавливании исчезают, а петехии сохраняются. При наличии рубцов определяют не только их локализацию, но и пальпаторно сращение с подлежащими тканями.

Влажность кожных покровов проверяют путем скольжения тыльной поверхностью кистей рук на симметричных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая – при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. Избыточная влажность в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах свидетельствует о вегетативной дисфункции; диффузная потливость может наблюдаться при тиреотоксикозе, лимфогранулематозе.

Температуру кожи лба, различных участков туловища, конечностей определяют, прикладывая к этим участкам ладони или тыльную поверхность кисти. Разницу температур на симметричных участках тела оценивают как местное ее повышение (воспаленние сустава) или понижение (на конечности при нарушении кровообращения).

Для определения эластичности кожи ее собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется быстро. Аналогично оценивают толщину и тургор подкожной клетчатки при более глубоком захвате ткани пальцами.

Для определения подкожной крепитации кончиками близко расположенных один от другого второго и третьего пальцев попеременно надавливают на кожу в месте предполагаемой эмфиземы – осязание «хруста» свидетельствует о развитии подкожной эмфиземы.

Выявление отеков. Для определения отеков кончиками пальцев надавливают на кожу, расположенную вблизи подлежащей кости (большеберцовая, крестцовая, тыльная поверхность стопы и кисти) – появление ямки в месте пальпации свидетельствует о наличии отека.

Развитие подкожно-жировой клетчатки. Кроме осмотра, определение степени развития подкожно-жировой клетчатки возможно с помощью пальпации: с этой целью над пространством Траубе (в левом подреберье). С этой целью двумя пальцами собирают кожную складку и измеряют ее толщину.

30