пвм

Продолжая изучать внутренние болезни, студенты ознакомятся не только с типичными, но и с атипичными формами заболеваний, уделяя внимание вопросам дифференциальной диагностики, лечению, профилактике, диспансеризации; диагностике и оказанию помощи при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней.

1.1.1. Диагностический процесс

Для проведения диагностического процесса необходимо четко определить понятия «здоровье» и «болезнь». Согласно определению экспертов ВОЗ, «здоровье» – это состояние физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания или инвалидизации. Понятие «болезнь» довольно многогранное.

Болезнь (morbus) – ответная реакция организма на воздействие факторов внешней среды, специфических инфекционных агентов, врожденные нарушения или комбинация этих факторов. Основоположник научной клиники внутренних болезней С.П. Боткин писал «Болезнь – это есть жизнь в условиях нарушенного равновесия обменных процессов и реакция организма на эти изменения». Именно взаимодействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и должна всегда учитываться при рассуждении о причине, происхождении любой болезни. Таким образом, клиническая картина болезни складывается как бы из двух частей: повреждения органов, тканей и реакции организма на них. А так как каждый организм реагирует по-своему, то и клиническая картина болезни может быть довольно разнообразной, несмотря на то, что болезнь одна и та же.

Различають две стадии течения болезни: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная стадия болезни характеризуется тем, что организм с помощью компенсаторных механизмов восстанавливает функции органов и систем, но в отличие от физиологической компенсации, восстановление функций происходит на фоне повреждения тканей. Это патологическое состояние, при котором равновесие сохраняется путем напряжения организма и которое в любой момент может перейти в явную болезнь. В декомпенсированной стадии у больного появляются жалобы, нарушается его самочувствие, работоспособность, качество жизни. Так, при ишемической болезнью сердца под «декомпенсацией» понимают снижение сократительной способности миокарда, что клинически проявляется появлением у больных одышки, кашля, отеков.

Нередко клинические проявления конкретного заболевания определяют признаки поражения отдельных органов или систем, иногда только одного органа, но во всех случаях болезнь – это вовлечение в патологический процесс всего организма, поэтому оценка состояния организма в целом всегда имеет большое диагностическое значение.

Диагностика заболеваний это два взаимосвязанных процесса: а) обследование больного с целью выявления симптомов заболевания; б) обоснование диагноза с целью лечения и его профилактики.

11

Обследование больного— комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований зависит от целей обследования больного (диагностика, диспансерное наблюдение, контроль эффективности лечения и т.д.) и от характера настоящего заболевания. Обследование больного условно делят на общеклиническое и специальное.

Общеклиническое обследование имеет наиболее важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов, которое проводится с целью получения целостного представления о больном и установление или исключение связи поражения отдельных органов с патологией других систем организма (напрмер, органов зрения при сахарном диабете).

Специальное обследование проводится с целью диагностики определенных заболеваний, относящихся к компетенции различных медицинских специалистов (окулиста, уролога, стоматолога) и не имеющее диагностическое значение для других заболеваний.

Общеклиническое обследование предусматривает получение обобщенной информации о состоянии здоровья больного в соответствии с данными исследования нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, половой, выделительной и других систем.

Все методы исследования условно делят на основные и дополнительные. К основным методам относятся исторически ранние методы диагностики: расспрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Использование основных методов обследования является обязательным для врача любой клинической специальности; эти методы остаются высокозначимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты выполнения и полной безопасности для больного. К дополнительным методам относят лабораторные, инструментальные методы исследования, а также функциональнодиагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза.

Для дополнительных методов обследования важно понятие об инвазивности. Инвазивность метода (лат. invado, invasum – нападать, вторгаться) – степень нарушения целостности барьера между окружающей средой и тканями организма при проведении исследования. К инвазивным методам исследования относят ангиографию, биопсию и другие. Учитывая определенный риск для больного при проведении инвазивных исследований, необходимо получить его согласие (информированное согласие больного на проведение исследования). К неинвазивным методам исследования относят электрокардиографию(ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование и другие.

В зависимости от способа получения информации все методы обследования условно делят на субъективные (расспрос больного) и объективные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и лабораторно-инстирументальные) методы (рис.1.1). Полное клиническое обследование больного предполагает ис-

12

пользование как основных, так и дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании.

Рис.1.1. Методы обследования, алгоритм диагностического процесса и структура диагноза

При обследовании больного врач выявляет определенные признаки заболевания – симптомы (от греч. symptoma – совпадение, признак), например, кашель, одышка, боль, лейкоцитоз, гематурия, гипертрофия миокарда. Патогномоничный симптом – симптом, характерный исключительно для конкретного заболевания (крепитация при поражении легочной ткани).

Для систематизации симптомов введено понятие «синдром». Синдром (с греч. syndromos – «совместный бег») – совокупность симптомов, взаимообусловленных общим патогенезом. Выделение синдрома является важным этапом на пути к правильному диагнозу, поскольку ряд синдромов являются характерными для определенного заболевания.

Диагноз (с греч. diagnosis – распознавание») – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного. В структуре диагноза выделяют: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующее заболевание. Основное заболевание – заболевание, доминирующее в данное время; а основной диагноз – врачебное заключение об основном заболевании, которое определяется в данное время. Осложнения основного заболевания – патология, возникшая при течении основного заболевания, как результат клинических проявлений. Сопутствующее заболевание – патология, сопровож-

13

дающая основное заболевание, но не связанная с ним и не доминирующая в настоящее время.

Взависимости от сроков постановки диагноза и его обоснования выделяют следующие виды диагноза:

•предварительный, установленный на основании субъективных и физикальных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) методов исследования;

•клинический, подтвержденный результатами дополнительных исследований (лабораторных и инструментальных), не позднее 3-х суток после поступления в стационар;

•заключительный перед выпиской больного из стационара;

•посмертный в случае смерти больного;

•патологоанатомический диагноз – на основании данных вскрытия.

Взависимости от метода диагностики выделяют: диагноз aegroti (с учетом индивидуальных особенностей организма), диагноз morbi et aegroti (синтетический или полный диагноз), диагноз per exclusionem (поставленный методом исключения), диагноз ex observatione (поставленный на основании наблюдения), диагноз ex juvantibus (поставленный на основании лечебного эффекта).

Диагноз (diagnosis morbi) – краткое врачебное заключение, формируемое в соответствии с принятыми межународными и отечественными классификациями заболевания с указанием: стадии заболевания (рецидив, ремиссия), степени компенсации (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация); функционального диагноза (степень недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности). Ремиссия – временное выздоровление (промежуток между периодами обострении заболевания); рецидив заболевания

–обострение болезни после некоторого периода ремиссии; реконвалесценция – полное выздоровление.

Таким образом, диагностический процесс состоит из трех этапов: 1. выявление симптомов; 2. выделение синдромов (синдромальний диагноз);

3. собственно установление диагноза на основании характерного сочетания синдромов.

Прогноз заболевания – предвидение возникновения, характера развития и окончания заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологического процесса. Различают: хороший прогноз (prognosis bona), сомнительный прогноз (рrognosis dubia), плохой прогноз (рrognosis mala), очень плохой прогноз (prognosis pessima), смертельный прогноз (prognosis lethalis).

Овладение общими принципами диагностики, умение оценить данные анамнеза конкретного больного, результаты полного клинического обследования, включая лабораторно-инструментальные исследования, являются абсолютно обязательными для врачей любой специальности. Традиционные методы исследования формируют и развивают клиническое мышление, врачебное искусство лечения в целом, остаются краеугольным камнем диагностики и обучения студентов внутренней медицине.

14

1.1.2.История становления пропедевтики внутренней медицины

Современная диагностика с применением традиционных физикальных методов исследования берет начало в Древней Грециие. Принципы врачевания Гиппократа и «Канон врачебной науки» Авиценны до сих пор являются тем фундаментом, на котором происходит формирование врача как клинициста. Именно этих двух основоположников медицины объединяют отношение к ней не только как к ремеслу, но и как к науке и искусству.

Гиппократ (460–370 гг. до н.э.) – выдающийся представитель древнегреческой медицины, известен не только как выдающийся врач и деятель медицины, но и как автор многочисленных трудов, содержащих описание различных болезней. Работы Гиппократа демонстрируют высокий уровень медицины Древней Греции, применение тщательного изучения анамнеза, осмотра, пальпации, непосредственной аускультации, исследования мокроты и мочи. Им было описано 42 клинических наблюдения, предложено описание ряда симптомов, сохранившее диагностическое значение и сегодня: «ногти Гиппократа», «шум плеска», «симптом падающей капли». Этические проблемы врачевания, предложенные Гиппократом, нашли достойное отражение в признанной во всем мире «Клятве Гиппократа».

Учение Гиппократа продолжил и развил Клавдий Гален (придворный врач римского императора Марка Аврелия), живший во ІІ веке н.э. и оставивший многочисленные труды не только по медицине, но и экспериментальной физиологии.

Разделяя и применяя учение Гиппократа, он первым начал смешивать растительные и животные лечебные ингредиенты, ввел объемные и весовые пропорции относительно приготоления лекарств, которые с тех пор являются фундаментальным постулатом фармации.

Жан Николас Корвизар-Десмарет (1755-1821) – основоположник клини-

ческой медицины, создатель семиотики как медицинской науки; член Парижской Академии наук (1811), лейб-медик Наполеона І. Особую известность Корвизар приобрел благодаря введению в медицинскую практику метода перкуссии, предложенного Ауэнбруггером. В течение 20 лет Корвизар применял перкуссию на практике. Убедившись в эффективности этого метода диагностики, он перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и опубликовал ее в 1808 г., сопроводив собственными комментариями. После этого метод перкуссии получил всеобщее признание в клинической практике.

Корвизар один из создателей семиотики – медицинской науки, выявляющей и изучающей симптомы заболевания. В 1806 г. он опубликовал работу «Опыт изучения болезней и органических пороков сердца и больших сосудов», которая сделала его имя широко известным. Лекции Корвизара о болезнях сердца, изданные в 1806 г., представляют собой наиболее полное руководство, отразившее взгляды клиницистов начала ХІХ в. в области патологии сердца и сосудов. Корвизар, используя данные расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии, описал дифференциальные признаки левожелудочковой и правожелудоч-

15

ковой сердечной недостаточности (цианоз, одышка, слабость и нерегулярность пульса и т.п.), указал на значение пресистолического «кошачьего мурлыканья» как признака митрального стеноза. Им подробного описаны перикардиты, клапанные пороки сердца, упоминается врожденная «синяя болезнь», возникающая как следствие патологического сообщения между правым и левым отделами сердца.

Авторитет Корвизара как врача очень высок. Он лечил Наполеона I и многих других выдающихся людей своей эпохи. Наполеон говорил: «Я не верю в медицину, но я верю в своего врача Корвизара».

Особое место в становлении и развитии пропедевтики внутренней медицины принадлежит отечественной терапевтической школе, выдающимся клиницистам.

МУДРОВ Матвей Яковлевич

(1776-1831)

Выдающийся деятель отечественной медицины, основатель клинической медицины в России.

М.Я. Мудров закончил медицинский факультет Московского университета в 1800 году. С 1809 года – профессор этого университета и директор клинического института, профессор (1813-1817) Московского отделения Медикохирургической академии. М.Я. Мудрова без преувеличения можно назвать отцом русской терапевтической школы. Он заложил основы анамнестичного метода в русской медицине, впервые в России ввел методику научного расспроса больного и составления истории болезни, разработал схему клинического исследования пациентов. По мнению Матвея Яковлевича: «лечить надо не болезнь, а больного», тем самым подчеркивая, что основная задача врача – распознавание и определение причин заболевания, проведение комплексных лечеб- но-профилактических мероприятий. М.Я.Мудров внес значительный вклад в развитие высшего медицинского образования – ввел для студентов практические занятия по патологической и сравнительной анатомии. В 1830 году М.Я. Мудров был назначен старшим врачом Центральной комиссии по борьбе с эпидемиями; принимал непосредственное участие в борьбе с эпидемиями холеры в Саратове (1830-1831) и Петербурге (1831), где умер от холеры.

ЗАХАРЬИН Григорий Антонович

(1829-1897)

Выдающийся русский клиницист, основатель московской терапевтической школы

В 1864-1896 годах Г.А. Захарьин руководил в Москве факультетской терапевтической клиникой, превратив ее в образцовую с европейской славой.

16

Блестящее образование, полученное Г.А. Захарьиным в Московском университете и за границей в лучших европейских клиниках и лабораториях, исключительная врачебная интуиция и системная методика непосредственного обследования больного с расспросом, «доведенная им на высоту искусства» (А. Юшар), обусловили значительный авторитет Г.А. Захарьина как лидера клиники внутренних болезней. Захарьинский метод расспроса (анамнез) стал важнейшим элементом формирования и характерной особенностью московской терапевтической школы, развивающей передовые традиции отечественной клинической медицины: профилактическое направление, индивидуальный подход к больному.

БОТКИН Сергей Петрович

(1832-1889)

Русский врач-терапевт, основоположник физиологического направления в клинической медици-

не, общественный деятель

С.П. Боткин окончил медицинский факультет Московского университета в 1855 году; с 1861 – профессор терапевтической клиники Медикохирургической академии в Петербурге. Один из основателей научной клинической медицины. Впервые в России создал экспериментальную лабораторию, где исследовал физиологическое и фармакологическое действие лекарственных веществ. С.П. Боткин первым высказал мысль о специфичности строения разных органов; установил инфекционный характер вирусного гепатита, разработал диагностику и описал клиническую картину блуждающей почки. Свои кли- нико-теоретические взгляды С.П. Боткин более полно изложил в 3 выпусках "Курса клиники внутренних болезней" (1867-1875), периодических изданиях "Архив клиники внутренних болезней профессора С.П. Боткина" (1869-1889) и "Еженедельной клинической газете" (1881-1889). В 1861 году впервые открыл при своей клинике бесплатную амбулаторию для лечения больных, а в 1880 году добился разрешения постройки бесплатной больницы. В 1878 году был избран председателем Общества русских врачей и оставался на этом посту до конца жизни. В 1886г. основал институт санитарных врачей, разработал мероприятия по улучшению санитарного состояния и снижению смертности в России.

ОСТРОУМОВ Алексей Андреевич

(1844-1908)

Выдающийся врач-клиницист, возглавил госпитальную терапевтическую клинику Московского университета

17

А.А. Остроумов высоко ценил значение наследственности в развитии патологии внутренних органов; создав собственное клинико-биологическое направление в медицине, обсуждал возможность наследования ряда патологических симптомов; обращал внимание на необходимость изучения влияния окружающей среды на больного. Он писал: «Цель клинического исследования – изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней. Изменения в среде могут быть благоприятными для существования или вредными...». Диагностика каждого случая заболевания имела разнообразный характер, указывались морфологические изменения, степень нарушения функции органа и механизм компенсации, по возможности указывалась причина болезни.

ОБРАЗЦОВ Василий Парменович

(1849-1920)

Выдающийся отечественный клиницист, основатель Киевской терапевтической школы

В.П. Образцов с отличием окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге и был направлен в Большой Устюг на должность земского врача. Во время русско-турецкой войны он два с половиной года работал полковым врачом. Научную деятельность начал в Бреслау, а потом в Петербурге, где в Медико-хирургической академии защитил докторскую диссертацию и был приглашен в Киев. Здесь он занимал различные должности – ординатора терапевтического отделения Александровской больницы, заведующего кафедрой частной патологии и терапии Киевского университета. В 1904-1915 годах В.П. Образцов возглавил кафедру терапевтичнской клиники, которая приобрела большой авторитет и известность за границей. Большое значение имеет разработанная ним методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, позволяющая подробно описать физические свойства пальпируемого органа.

В.П. Образцов уделял большое внимание усовершенствованию методики аускультации сердца: используя методику непосредственной аускультации с использованием стетоскопа, что значительно расширило диагностические возможности аускультации. Так, им были описаны особенности расщепления и раздвоения І тона, описан ІІІ тон при «ритме галопа», впервые предложены термины «ритм перепела» и «бисистолия».

Историческим вкладом в мировую медицину стало первое прижизненное описание В.П. Образцовим и его учеником Н.Д. Стражеско клинической картины инфаркта миокарда в 1909 году, представленное на I съезде русских терапевтов в Москве. Исследования различных вариантов тромбоза коронарных сосудов сердца приобрели мировое признание и обусловили успешную целенаправленную разработку проблем инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца.

В.П. Образцовым была создана украинская школа терапевтов, развивающая прогрессивные научные направления и клинические традиции.

18

КУРЛОВ Михаил Георгиевич

(1859-1932)

Русский терапевт и бальнеолог, доктор медицины, экстраординарный профессор Томского государственного университета

В 1878 году М.Г. Курлов с отличием закончил Медико-хирургическую академию. В 1886 году стал доктором медицины. После возвращения из-за границы, где был в командировке, М.Г. Курлов был избран приват-доцентом клиники внутренних болезней, а в 1890 году назначен экстраординарным профессором Томского государственного университета по специальной патологии и терапии. С 1890 по 1929 года М.Г. Курлов возглавлял кафедру терапии медицинского факультета Томского государственного университета, занимался вопросами гематологии, разработал классификацию минеральных вод. Известен как автор методики перкуссии печени.

ЯНОВСКИЙ Феофил Гавриилович

(1860-1928)

Ученый-терапевт, академик АН УРСР, один из основателей Отечествен-

ной школы терапевтов.

Ф.Г. Яновский окончил медицинский факультет Киевского университет св. Владимира (1884). С 1921 года заведовал кафедрой терапии Киевского медицинского института. Собрав вокруг себя группу талантливых учениковклиницистов, создал известную во всей Европе Киевскую терапевтическую школу. Ф. Г.Яновский занимался исследованием физиологии и патологии пищеварения, патологии кровообращения, клиники туберкулеза легких, болезни почек, вопросами клинической бактериологии. Он основал первую бактериологическую лабораторию, открыл Киевский туберкулезный институт (ныне национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского), организовал санатории для больных туберкулезом.

Ф.Г. Яновский стал первым украинским медиком-академиком и на І съезде терапевтов УССР (г. Харьков, 1926) был избран председателем всех будущих съездов терапевтов республики.

КОНЧАЛОВСКИЙ Максим Петрович

(1875-1942)

19

Выдающийся клиницист, основатель школы клиники внутренних болезней, заслуженный деятель науки.

М.П. Кончаловский в 1899 году окончил медицинский факультет Московского университета, позже защитил докторскую диссертацию. Заведовал кафедрой факультетской терапевтической клиники Московского государственного медицинского университета, председателем Московского терапевтического общества. Участник международных медицинских конгрессов. Изучал вопросы этиологии и патогенеза болезни,функциональной диагностики, организации лечения больных, профилактику заболеваний. Особое значение М.П. Кончаловский уделял диагностики заболеваний с учетом индивидуальных особенностей организма. М.П. Кончаловский имел выдающийся педагогический дар. Обобщив огромный педагогический опыт, в 1935-1937 годах он издает трехтомник клинических лекций, посвященный заболеваниям сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, желез внутренней секреции, крови. Под его редакцией в 1933 году издан учебник по внутренним болезням. За заслуги в медицине М.П. Кончаловский был удостоен звания Заслуженного деятеля науки.

ЛАНГ Георгий Федорович

(1875-1948)

Выдающийся представитель отечественной терапевтической школы

После окончания Военно-медицинской академии в 1899 году Г.Ф. Ланг на протяжении многих лет работает в Ленинградском медицинском институте сначала врачом-ординатором, а позднее – заведующим факультетской клиникой и ректором 1-го Ленинградского медицинского института. С 1919 года руководил терапевтической клиникой Института усовершенствования врачей. Создал известную терапевтическую школу, которая придавала большое значение функциональным нарушениям в развитии заболеваний внутренних органов.

Наибольшее значение имели работы Г.Ф. Ланга в области кардиологии, им разработана классификация сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности; первая концепция гипертонической болезни как своеобразного невроза; лечение мерцательной аритмии хинидином, препаратами наперстянки. Наряду с кардиологией, он детально разрабатывал актуальные вопросы гематологии, гепатологии, пульмонологии. Г.Ф. Ланг был избран председателем Ленинградского и Всесоюзного общества терапевтов, редактором журналов «Клиническая медицина» и «Терапевтический архив».

СТРАЖЕСКО Николай Дмитриевич

(1876-1952)

20