пвм

Рис. 1.17. Условные топографические линии грудной клетки (пояснения в тексте).

Горизонтальные:

двусосковая или бимамиллярная (linea bimamillaris); двуреберная или бикостальная (linea bicostalis);

пупочная линя (linea umbilicalis), проводимая через пупок;

двуподвздошная (linea biiliaca), соединяющая передние верхние ости под-

вздошных костей (spina iliаса anterior superior).

Области передней поверхности живота (рис.1.18):

эпигастральная или подложечная область, эпигастрий (regio epigastrica, s.subscrobiculo cordis, epigastrium) (рис. 1.18 І);

подреберные или гипохондральные области, правая и левая, (regio hypochondrica dextra et sinistra) (рис. 1.18 IV, V);

мезогастральная или пупочная, мезогастрий (regio mesogastrica s.umbilicalis, mesogastrium) (рис. 1.18 ІІ);

подвздошные области, правая и левая (regio iliaca dextra et sinistra) (рис.1. 18 VI, VII);

гипогастральная или надлобковая область, гипогастрий (regio hypogastrica, s.suprasymphysa, hypogastrium) (рис. 1.18, ІІІ);

паховые области, правая и левая (regio inguinalis dextra et sinistra) (рис 1.18 VIII, IX).

Рис 1.18. Топографические области передней бршной стенки (объяснение в тексте).

1.4.1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

У постели больного врач, прежде всего, определяет общее состояние его, которое может быть хорошим, удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.

Критериями оценки состояния больного служат следующие показатели: сознание; положение; осанка; походка; выражение лица; состояние питания; психический статус.

Хорошее состояние характеризуется сохранением ясного сознания, активным положением, прямой осанкой, уверенной походкой, осмысленным выражением лица, достаточным питанием, адекватной реакцией на окружающих и свое состояние. Встречается у здоровых лиц, а также в период ремиссии при хронических заболеваниях.

51

Удовлетворительное состояние характеризуется ясным сознанием, активным или активным с ограничением положением, прямой осанкой, уверенной или частично нарушенной (специфической) походкой, осмысленным выражением лица, удовлетворительным или избыточным питанием, адекватной психической реакцией на окружающих и свое состояние. Наблюдается при выздоровлении, в период ремиссии при длительных хронических заболеваниях.

Состояние средней тяжести характеризуется изменением выражения лица и положения (часто вынужденное), частичным нарушением психического состояния, особенно в отношении своего состояния (преувеличение или недооценка жалоб, симптомов заболевания, сомнения и неуверенность в лечении). Наблюдается в период обострения хронических или острых заболеваний, при травмах, отравлении и др.

Тяжелое состояние характеризуется нарушением практически всех показателей: нарушается сознание (помраченное, ступор, сопор), изменяется выражение лица (страдание, страх, безразличие), больные занимают пассивное или вынужденное положение, отмечается нарушение питания (исхудание или ожирение), изменяется психика (неадекватные реакции на окружающих, медперсонал, родственников). Это состояние характерно для декомпенсированных больных с заболеваниями сердца, почек, эндокринных желез; онкологических и инфекционных больных, а также в период после операций, травм, ранений.

Крайне тяжелое состояние характеризуется резким нарушением сознания (сопор, кома), пассивным положением, безразличным или страдальческим выражением лица (лицо Гиппократа), затруднением или отсутствием контакта с окружающими. Наблюдается при коматозных состояниях различной этиологии, шоке, агонии.

1.4.2. Сознание

Сознание – высшая, свойственная только человеку форма отражения действительности, представляющая совокупность психологических процессов, позволяющих ориентироваться в окружающем мире, времени, оценке собственной личности и обеспечивающих преемственность, единство и многообразие поведения.

Различают ясное и нарушенное сознание.

Критерии оценки состояния сознания больного:

Ориентация в окружающей обстановке и адекватность поведения; Восприятие мира (характер ответов на вопросы, адекватность и своевременность ответов);

Состояние рефлексов (чувствительных, сухожильных, болевых) и реакция зрачков на свет.

Ясное сознание (sensorium lucidum) характеризуется правильной ориентацией в пространстве, адекватным поведением, своевременным и корректными ответами на вопросы, сохранением всех рефлексов.

Нарушения сознания. Различают две основных группы нарушения сознания: с преобладанием процессов торможения и с преобладанием процессов возбуждения.

52

Причины нарушения сознания или патологические состояния, вызывающие изменения центральной нервной системы:

Расстройство кровообращения, обусловленное:

–ишемией (гипоксией) в виде обморочных состояний,

–кровоизлиянием в мозг в виде длительного коматозного состояния (апоплексическая кома),

–сдавлением ткани головного мозга в результате отека, повышенного внутричерепного давления в виде прекоматозных состояний;

Интоксикация экзо- и эндогенного происхождения (аммиак, морфий, азотистые шлаки) и др.; Инфекционные поражения (ботулизм, менингит, столбняк и др.);

Нарушение обменных процессов (гормональных, минеральных, кислотнощелочного равновесия); Механические повреждения (черепно-мозговая травма, переломы костей черепа)

В клинике внутренних болезней наибольшее диагностическое значение имеет угнетение сознания. В зависимости от степени угнетения сознания различают: помраченное сознание, ступор, сопор, кома.

Помраченное сознание (obnubilatio mentalis, от лат. ob – перед, nubes – об-

лако, затемненное, неясное сознание) – состояние оглушенности, при котором больной недостаточно хорошо ориентируется в пространстве, равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает адекватно, но с опозданием. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, эндо- и экзоинтоксикации.

Ступор (stupor, от лат. stupere – оцепенение, неподвижность, замирание) – состояние обездвиженности, остолбенения, нарушение ориентации в пространстве, когда больной на вопросы отвечает неадекватно и с опозданием, рефлексы сохранены, но несколько замедлены.Наблюдается при контузиях, интоксикациях, психических заболеваниях.

Сопор (sopor, от лат. sopire – усыплять, оглушать, спячка, беспамятство) – состояние глубокого сна, из которого больного можно вывести только сильным раздражителем (окрик, укол, щипок), получив в ответ однозначный звук, движение, взгляд, больной снова ―засыпает‖, рефлексы сохранены, но вялые.Наблюдается при тяжелых лихорадочных состояниях, отравлениях, почечной недостаточности.

Кома (coma, от греч. coma – глубокий сон) – бессознательное состояние, характеризующееся полной утратой реакций на внешние раздражители. Рефлексы отсутствуют, наблюдается расслабление всей мускулатуры и сохранение на минимальном уровне функций дыхания и кровообращения

В зависимости от этиологии различает следующие виды ком: 1. Сосудистые:

– апоплектическая кома (coma apoplecticum, apoplexia, от греч. удар, пара-

лич) – состояние, обусловленное кровоизлиянием в мозг, тромбозом и эмболией церебральных сосудов, характеризующееся гиперемией лица, шумным замедленным дыханием, асимметрией лица, сужением зрачков (длительность – от несколько часов до нескольких суток).

53

–обморок (syncope, от греч. syn – соединять, связь; coptein – прерывать, отключать) – кратковременная (до 1-3 мин) потеря сознания, характеризующаяся внезапной бледностью, головокружением, холодным потом; возникает в результате острой ишемии мозга (кровотечение, аортальные пороки, приступ Морганьи-Адам-Стокса при АВ-блокаде III степени, синоатриальная блокада).

2. Эндотоксические:

–диабетическая кома (coma diabeticum) характеризуется бледностью кожных покровов, запахом ацетона изо рта, редким глубоким шумным дыханием Куссмауля, снижением тонуса глазных яблок, расширением зрачков. Наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете. Различают следующие разновидности ком при сахарном диабете:

гипергликемическая – повышение глюкозы в крови; кетонемическая – накоплением кетоновых тел в крови); гиперлактацидемическая – повышение молочной кислоты в крови;

гиперосмолярная – резкое повышение осмотического давления плазмы при высоком уровне глюкозы в крови.

–гипогликемическая кома обусловлена резким и быстрым снижением глюкозы в крови. Характеризуется внезапным развитием с предшествующим ощущением голода, слабостью, потливостью, дрожью во всем теле, психическим и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса и тонуса глазных яблок, повышением сухожильных рефлексов, судорогами. Наблюдается при голодании, анемии, передозировке инсулина.

–печеночная кома, гепатаргия (coma hepaticum, от греч. hepar – печень, а

–отрицание, rgia – работа, бездействие) обусловлена тяжелой недостаточность печени и характеризуется предшествующим нервно-психическим возбуждением, сменяющимся депрессией и апатией, желтушной окраской кожных покровов с геморрагическим синдромом и кожным зудом, ―печеночным‖ запахом изо рта, глубоким шумным дыханием Чейн-Стокса, клоническими судорогами, мышечной фибрилляцией, обусловленной гипокалиемией. Наблюдается при острой дистрофии и некрозе гепатоцитов, в конечной стадии цирроза печени, вирусном гепатите.

–уремическая кома, уремия (coma uremicum, от греч. uron – моча, haima –

кровь, мочекровие) обусловлена тяжелой почечной недостаточностью и характеризуется бледностью кожных покровов, одутловатостью лица, запахом аммиака изо рта, глубоким шумным дыханием Чейн-Стокса, сужением зрачков. Наблюдается при эклампсии, как исход хронических заболеваниях почек, диабетической нефропатии, остром панкреатите, недостаточности надпочечников, недостаточности гипофиза, анемиях, анафилактическом шоке.

–анемическая (coma anaemicum) обусловлена выраженной гипоксией головного мозга при тяжелой анемизации, характеризуется резкой бледностью кожных покровов.

–астматическая кома (coma asthmaticum) развивается во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического статуса, обусловлена выраженной гипоксией головного мозга, характеризуется бледностью кожных покровов с диффузным цианозом.

54

3. Экзотоксические:

–алкогольная кома (coma alcoholicum) обусловлена отравлением этиловым

ивинным спиртом; характеризуется багровым цианозом лица, запахом алкоголя изо рта, шумным дыханием, расширением зрачков.

–отравление опиумом и морфием характеризуется гиперемией лица, выраженным сужением зрачков (―точечный‖ зрачок), неравномерным шумным дыханием Чейн-Стокса.

–отравлениями грибами, лекарственными препаратами, промышленными ядами, угарным газом,

4. Другие виды:

–менингеальная кома (coma meningeale) характеризуется гиперемией лица, патологическим дыханием Биота, ригидностью мышц затылка, неравномерными зрачками (анизокория);

–тяжелое течение инфнекционных заболеваний (малярией, энцефалитом, туберкулезом, холерой, пневмонией).

–травматическая (coma traumaticum) обусловлена травмой или сотрясением головного мозга, характеризуется бессознательным состоянием в течении нескольких часов, часто сопровождающемся рвотой, бледностью кожных покровов, расширением зрачков. При переломе основания черепа наблюдвается ―симптом очков‖ (кровоизлияние в околоорбитальное пространство), кровотечение из носа и ушей.

–эпилептическая (coma epilepticum) характеризуется внезапным началом с криком и прикусом языка, клоническими и тоническими судорогами, выраженным цианозом лица, расширением зрачков, непроизвольным мочеиспусканием.

–гипертермическая (coma hyperthermicum) наблюдаются при солнечном и тепловом ударе.

–неопластическая (coma neoplastica) наблюдается при злокачественных новообразованиях с метастазами в головной мозг.

–терминальная или запредельная (coma terminale) обусловлена терми-

нальным состоянием у агонирующих больных.

К нарушениям сознания с преобладанием процессов возбуждения относятся: сумеречное состояние, делирий (бред), аменция, онейроид (будут подробно рассмотрены в курсе психиатрии).

В клинической практике деление нарушения сознания на возбужденное и угнетенное является условным, посколько может наблюдаться одновременно или чередование нескольких видов нарушения сознания. Например, при гипогликемической и печеночной коме угнетенное сознание сочетается с двигательным возбуждением; инфекционная кома при брюшном тифе сочетается с явлениями делирия..

1.4.3. ОСАНКА

Осанка (positio corporis) – привычное положение тела при стоянии, ходьбе, сидении. Осанка определяется состоянием мышечного тонуса, связочного ап-

55

кумдуцирующая от лат. circumductio – описывать круг) характеризуется избыточным отведением пораженной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг, при этом соответствующая рука согнута в локте и приведена к туловищу; походка обусловлена повышенным тонусом мышц– разгибателей нижних конечностей (в результате чего нога «удлиняется»); наблюдается у больных с центральным гемипарезом.;

–паретическая походка (ingressus pareticus) (вялая) – характеризуется медленными движениями с затрудненным поднятием и волочением атоничных ног; обусловлена периферифеским нижним парапарезом;

–«петушиная походка» (ingressus gallinaceus) (степпаж) – характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед и резким опусканием со звуком шлепка об пол; обусловлена периферическим нижним парапарезом или параличем мышц, разгибающих стопу (отвислая стопа), и наблюдается при поражении малоберцового нерва;

–«утиная походка» (ingressus anatinus) (качающаяся) – характеризуется медленными неуверенными маленькими шагами ―вперевалку‖, затрудненным подниманием ног, компенсирующимся наклоном туловища в противоположную сторону (в сторону фиксированной ноги на земле); обусловлена гипотонией или атрофией мышц тазового пояса при миопатии, подвывихе тазобедренного сустава, остеодистрофии Реклингаузена, остемаляции тазобедренного сустава, полиомиелите;

–атактическая походка (ingressus atacticus) (штампующая, припечаты-

вающая) (от греч. ataktos – беспорядочная) характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед; достигнув пола, нога продолжает искать опору. Такая походка обусловлена расстройством координации и поражением проводящих путей глубокой чувствительности (задние столбы спинного мозга, периферические нервы). Наблюдается при спинной сухотке, полиневритах, сенситивной атаксии;

–мозжечковая походка (ingressus cerebcllaris), или «пьяная» (разновид-

ность атактической походки) характеризуется широким расставлением ног при ходьбе (как бы разбрасыванием их), раскачиванием туловища, балансированием приподнятыми руками; обусловлена нарушением координации мозжечка и его связей с корой и подкорковыми структурами, а также поражением вестибулярного аппарата; наблюдается при поражении мозжечка, меньеровском синдроме, алкогольной интоксикации, при большой кровопотере, нервном стрессе,

улихорадящих больных;

–―кукольная походка‖ (ingressus pupae), ахейрокинез (acheirokinesis s. Parkinsoni) (подобно манекену, кукле-автомату) характеризуется быстрыми мелкими скользящими шагами без содружественных движений рук с застывшими положениями туловища и головы (чаще наклоненными вперед с явлениями пропульсии и ретропульсии); обусловлена поражением экстрапирамидных путей и общей мышечной ригидностью при паркинсонизме, церебральном атеросклерозе;

–танцующая походка – больные переступают с ноги на ногу, слегка подпрыгивая (пританцовывают), толчкообразно передвигаются вперед с поворота-

57

ми и наклонами туловища и головы по сторонам и другими лишними движениями; обусловлена поражением экстрапирамидной системы в виде гиперкине- тически-гипотонического синдрома при малой хорее, гепатоцеребральной дистрофии, энцефалите и других нейроинфекциях, интоксикациях, послеродовой травме, атеросклерозе;

–истерическая походка Тодда (―метущая походка Тодда‖) характеризуется вычурными движениями ног (то волочат ногу за собой, то подтаскивают ее руками ―как неживую‖, как бы подметая ею пол); обусловлена псевдогемиплегией;

–лисья походка характеризуется постановкой стоп на одну линию; обусловлена поражением лобной доли головного мозга;

–ходульная походка характеризуется отсутствием сгибания ног в коленных суставах, которая наблюдается при врожденной двусторонней косолапости;

–гордая походка характеризуется во время ходьбы отклонением верхней части туловища назад для сохранения равновесия при беременности, асците, массивной опухоли брюшной полости;

–щадящая, осторожная походка характеризуется медленными неуверенными шагами с неподвижным туловищем; обусловлена местными болевыми факторами при люмбаго, спондилезе, артралгиях, анкилозирующем артрозе;

–старческая, сенильная походка (ingressus senile) характеризуется мелкими шаркающими шагами с неуверенными и некоординированными содруженственными движением рук у больных с выраженным церебральным атеросклерозом;

–хромота (claudicatio) – нарушение походки, характеризующееся асимметричным движением ног. Перемежающаяся ишемическая хромота (claudicatio ishemica inermittens) (Шарко-синдром) – периодическое возникновение при ходьбе парастезий и болей в голенях, вынуждающих больного останавливаться; характерна для облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

1.4.5.ПОЛОЖЕНИЕ

Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания, а реже, может быть обусловлено спецификой болезненного процесса (менингит, столбняк). Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.

Активное – это положение, которое больной произвольно в состоянии изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), хотя при этом может испытывать неприятные ощущения, боль. Особо важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранении его сознания. Однако надо помнить, что активное положение не всегда может быть критерием тяжести заболевания (например, в начале тяжелых и неизлечимых заболеваний). Индивидуальная чувствительность, мнительность больных при сравнительно легком течении может ограничивать их активность, и наоборот, лица, малочувствительные и не привыкшие обращать на себя внимание даже при тяжелом заболевании, долго сохраняют активное или активное с ограничением положение.

58

Пассивное – это положение, когда больной из-за резкой слабости, внезапной острой анемизации или утраты сознания, сохраняет приданное ему горизонтальное (лежачее) положение, нередко крайне неудобное. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом, часто бессознательном состоянии больного, хотя могут быть исключения (обморочные состояния

– кратковременная потеря сознания). Пассивное положение могут занимать больные при тяжелых инфекциях, интоксикациях с поражением центральной нервной системы (сыпной, брюшной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, коматозные состояния, агонирующие больные).

Заслуживают внимания наблюдения древних клиницистов: «тяжелые больные перебирают руками край одеяла, как-бы ловя невидимую паутинку, облизывают губы и часто держат руки в области половых органов».

Вынужденное – определенное положение, которое занимает больной для уменьшения или прекращения неприятных ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и характерны, что при первом взгляде можно определить заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной астмы).

Различают следующие виды вынужденного положения больного:

1) стоя; 2) сидя: с упором рук; без упора рук; с наклоном туловища вперед; на корточках; 3) лежа: на спине; на животе; на боку (здоровом, больном); 4) ко- ленно-локтевое; 5) возбужденное.

Вынужденное положение стоя занимают больные с приступом стенокардии, возникшем во время ходьбы (внезапные и сильные боли в области сердца, за грудиной, чувство нехватки воздуха, ощущение страха заставляют больного остановиться и ―переждать‖ приступ, который в покое может уменьшиться или прекратиться); больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей внезапно останавливаются во время ходьбы и сохраняют неподвижность, стоя до прекращения боли; такие остановки могут повторятся сначала каждые 100-200 м, а с прогрессированием процесса этот интервал уменьшается, отсюда и название ―перемежающаяся хромота‖.

Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты.

Вынужденное положение сидя, ортопное (orthopnoe, от греч. orthos – пря-

мой, pnoe – дыхание), обусловленное выраженной одышкой или удушьем. Такое положение занимают больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью или резким ограничением дыхательной поверхности легких, во время приступа бронхиальной и сердечной астмы.

Ортопное с упором на руки является характерным вынужденным положением больного во время присту-

59