пвм

Уточнения нижней границы печени.

Определения свойств печени: поверхность, консистенцию, болезненность, патологические образования, форму края.

Пальпации желчного пузыря (величина, консистенция, болезненность). Определения болевых точек.

Пальпация печени проводится по общим правилам пальпации органов брюшной полости: вначале проводят поверхностная ориентировочная пальпация живота, а затем глубокая скользящая пальпация печени по Образцову-Стражеско.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику выполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Важную роль при пальпации печени играет связь движение печени с фазами дыхания.

Методика пальпации печени (рис.4.28.):

1-й момент (постановка руки) – врач садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот (четыре пальца пальпируемой руки располагались перпендикулярно предполагаемому краю печени или реберной дуги) в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой фиксируют (охватывают) нижний отдел грудной клетки (четыре пальца располагает сзади, а большой палец – спереди на реберной дуге) (рис.4.28). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу.

2-й момент (сбор складки) – пальцы врача собирают кожную складку по направлению к пупку (за пальцами);

3-й момент (проникновение) – используя дыхательные движения больного, на выдохе врач погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость (в зависимости от степени расслабления мышц брюшной стенки погружение осуществляют в 2-3 приема);

4-й момент (скольжение) – просят больного сделать глубокий вдох, во время которого нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной.

Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 4.28. Пальпация печени: а – обычная; б – толчкообразная.

Пальпируя печень по всему подреберью (по передней аксилярной, среднеключичной и передней срединной линиям), составляют достоверное представление о крае печени, ее поверхности, консистенции, болезненности.

При наличии асцита пальпация печени затруднена, поэтому в этих случаях применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот ниже реберной дуги и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх пока не обнаружится плотное тело – печень. Печень при асците как бы "плавает в жидкости" – при толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень не пальпируется или пальпируется по линиям l.axillaris anterior dextra и l.medioclavicularis dextra у края реберной дуги, по l.mediana anterior на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком; эластичная, с гладкой поверхностью и ровным закругленным краем, безболезненная.

Пальпация печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении (смещение границ печени см. выше «Перкуссия печени»).

Диагностическое значение изменения свойств печени:

Размеры:

а) увеличение (острый и хронический гепатит, застойное явление в печени, острая правожелудочковая недостаточность – быстрое увеличение, цирроз печени в начальной стадии, опухоль печени, паразитарные поражения печени);

б) уменьшение (цирроз печени в конечной стадии вследствие атрофии паренхимы и ее сморщивания);

в) неравномерное увеличение (опухоль, эхинококкоз; увеличение левой доли при циррозе печени).

Поверхность:

а) гладкая (острый и хронический гепатит, застойное явление в печени); б) бугристая (рак печени, метастатическое поражение печени, эхинококкоз).

Край печени:

а) острый (цирроз печени); б) закругленный (гепатит, цирроз, застойное явление в печени );

в) неровный (рак печени, цирроз печени).

Плотность печени:

а) эластичная (норма, гепатит, застойное явление); б) твердая (цирроз печени), "деревянистая" или "каменистая" печень (рак пе-

чени).

Болезненность:

а) безболезненная (норма, цирроз, начальная стадия рака печени); б) болезненная (гепатит, конечная стадия рака печени, застойные явления в

печени, острая правожелудочковая недостаточность).

Смещение границ печеночной тупости

Одновременное смещение нижней и верхней границы печени вниз говорит об опущении печени. Смещение только нижней ее границы свидетельствует об увеличени печени. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение только нижней границы печени вверх может быть вызвано умень-

шением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ). Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бы-

вает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по внепеченочным причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое – эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого обуславливает кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее долей (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, бо-

лезненная при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, остром застое крови на почве сердечной не-

достаточности. Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края

отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно выраженная плотность печени («деревянистая», «каменистая») наблюдается при раке печени. Уплотнение края печени отмечается при гепатитах, а в сочетании с бугристой поверхностью – при циррозе. Болезненность печени наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

4.2.3.4. ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции – в точке Кера (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени. В норме желчный пузырь не пальпируется.

Причины и диагностическое значение изменение желчного пузыря:

а) увеличенный с гладкой поверхностью (острый холецистит); б) увеличенный с бугристой поверхностью (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, эхинококкоз); в) увеличенный, твердый (рак желчного пузыря).

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела пальпируется в случае обтурации выхода из пузыря ( камнем; водянкой желчного пузыря); или сдавлении общего желчного протока (рак головки поджелудочной железы) – симптом Курвуазье–Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса.

Симптомы, позволяющие выявить изменения желчного пузыря:

–симптом Курвуазье – пальпация увеличенного напряженного безболезненного желчного пузыря в сочетании с желтухой наблюдается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

–симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации области правого подреберья (особенно глубокой);

–симптом Кера – болезненность во время пальпации правого подреберья при вдохе;

–симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

–симптом Ортнера – болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги (этот симптом проверяют, сравнивая его с обеих сторон) свидетельствует о воспалительном поражении желчного пузыря.

–симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);

–симптом Василенко – резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха;

–симптом Образцова — Мерфи – после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль.

Эти симптомы, за исключением симптома Курвуазье, характерны для холецистита (острого или обострения хронического).

Болевые точки при заболевании печени и желчевыводящих путей показаны на рисунке 4.29

Рис. 4.29. Проекция болезненных точек при заболевании печени и жел-

чевыводящих путей: 1 – эпигастральная область, 2 – точка проекции желчного пузыря, 3 – точка Мюсси (симптом Георгиевского), 4 – надплечные точки, 5 – холецистопанкреатическая точка, 6 – передний край ХI ребра справа, 7 – нижний угол лопатки (чаще справа), 8 – область VIII-ХI грудных позвонков.

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется. Это возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

4.2.3.5. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссию селезенки проводят для определения ее размеров с помощью тихой перкуссии. Положение больного: стоя с вытянутыми вперед руками или лежа на правом боку (левая рука согнута в локтевом суставе и свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая рука — под головой; правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах).

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 4.30, а) располагают по средней подмышечной линии в VI–VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Для определения нижней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги (рис. 4.30 а) и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до появления притупления. Отметку о найденной границы делают со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) (рис. 4.30 б) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука.

В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями,(рис. 4.30 б) и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см

(рис.4.31).

Диагностическое значение изменения размеров селезенки

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки, что наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатит, цирроз), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

Судить об изменении величины селезенки с помощью перкуссии сложно вследствие тех изменений, которые претерпевают граничащие с ней органы. Так, например, при уплотнении нижней доли легкого или левостороннем экссудативном плеврите определение верхней границы селезенки становится невозможным.

При эмфиземе легких селезеночная тупость смещается книзу, при сильном увеличении печени передняя граница селезенки не определяется, так как печеночная и селезеночная тупости сливаются. По всем этим причинам заключение об увеличении селезенки можно сделать лишь тогда, когда площадь ее тупости значительно увеличена, при этом не определяются перечисленные выше изменения граничащих с ней органов. Но в тех случаях увеличение селезенки гораздо легче и точнее определяются при помощи пальпации.

4.2.3.6. ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпация селезенки (метод Образцова-Стражеска)

Основные задачи пальпаторного исследование селезенки сводятся к определению ее нижнего края, локализации, консистенции, формы, болезненности, а также к исследованию характера поверхности органа.

Принцип метода такой же, как и при пальпации печени, т.е. для получения тактильных ощущений пальпуючими пальцами используется движение селезенки вместе с дыхательными движениями диафрагмы мимо пальцев, которые стоят на городе или делают незначительные движения навстречу органа.

При пальпации селезенки удобнее всего положить больного на правый бок с немного согнутыми ногами. Врач сидит справа от больного, лицом к нему.

Первый момент. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на область левого подреберья так, чтобы указательный и средний палец находились приблизительно возле места прикрепления Х ребра к реберной дуге. Левую руку кладут на левую половину грудной клетки больного, немного сдавливая ее. Этим приемом ограничивают экскурссии грудной клетки при дыхании и тем самым создают необходимые условия для более активного движения диафрагмы.

Второй момент. Поверхностным движением пальцев правой руки смещают кожную складку к пупку (вниз на 3-4 см).

Третий момент На выдохе больного врач погружает руку в левое подреберье, образовав карман из брюшной стенки.

Четвертый момент. Оставляя пальцы правой руки на месте, просят больного сделать глубокий вдох. Край селезенки опускается и затрагивает пальцы. Если удалось пропальпировать край селезенки, то оценивают его локализацию, консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка не доступная пальпации, нижний полюс ее находится на 3 - 4 см выше реберной дуги. Средние размеры селезенки в норме: вдоль – 6-8 см, поперек – 4-6 см

Если удалось пропальпувати край селезенки возле края реберной дуги, то считается, что она увеличена приблизительно в полтора раза (рис.4.32)

При синдроме портальной гипертензии селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму, но при циррозе печени становится обостренным. При значительном увеличении селезенки можно прощупать физиологическую вырезку по переднему краю. По этому признаку можно отличить селезенку от левой почки. Поверхность селезенки, как правило, гладкая. Болезненность отмечается при остром застое крови в селезенке. .

Увеличение селезенки наблюдается у 10-25 % больных хроническим гепатот и у 80 % больных циррозом печени. Причиной спленомегалии является компенсаторная иммунная реакция (макрофаги селезенки берут на себя функцию ретикулоцитов печени) и застойная венозная гипертрофия, обусловленная портальной гипертензией.

Рис.4.32. Пальпация селезенки: а.б – норма, в – увеличение селезенки (споенмегалия).

4.2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

4.2.4.1. Клинический анализ крови.

У 50 % больных наблюдается анемия, как правило, нормохромного типа, а также лейко- и тромбоцитопения. Эти нарушения являются проявлением синдрома гиперспленизма. СОЭ увеличенная вследствие диспротеинемии.

4.2.4.2. Биохимическое исследование крови

Общий белок и его фракции

В норме содержание общего белка в сыворотке крови составляет 65-85 г/л и

периммуноглобулинемии, макрогло-булинемии, дегидратации, венозном застое. Снижение общего белка – свидетельствует о тяжелом поражения печени с

явлениями печеночно-клеточной недостаточности (цирроз печени, жировая дистрофия печени, хроническая печеночная недостаточность), потери белка при гастроэнтеропатии, перитоните.

Снижение альбуминов зависит от степени поражения паренхимы печени (хронический гепатит, цирроз печени, рак печени).

Повышение глобулинов отражает напряжение иммунологических процессов и свидетельствует об активности хронического гепатита, указывая на иммунное воспаление:

1-глобулинов (реакция острой фазы) – острый, подострый и хронический воспалительный процесс, злокачественная опухоль;

2-глобулинов – подострый и хронический воспалительный процесс, гемолиз, злокачественные опухоли;

-глобулинов – первичная и вторичная гиперлипопротеинемия; -глобулинов – хроническое заболевание печени, хроническая инфекция, ау-

тоиммунный гепатит, цирроз печени, хронический активный гепатит.

Снижение глобулинов:

1-глобулинов – дефицит -антитрипсина,

2-глобулинов – панкреатит, сахарный диабет,

-глобулинов – гипобеталипопротеинемия, -глобулинов – физиологическая у детей 3-4 месяцев, врожденная гипо- и

агаммаглобулинемия.

Протромбиновый индекс

Протромбин – белок, вырабатываемый в печени. Его определяют не в абсолютном количестве, а по отношению к стандарту здорового человека. Этот индекс

в норме составляет 90-105 %.

Повышение протромбинового индекса происходит при механической желтухе, гиповитаминозе К, поражении паренхимы печени, кишечном дисбактериозе.

Снижение протромбинового индекса отражает степень печеночно-клеточной недостаточности.

Тимоловая проба

Тимоловая проба относится к группе белково-осадочных проб, отражающих сдвиги альбумино-глобулиновых фракций. В норме тимоловая проба составляет 0-4 единицы.

Повышение тимоловой пробы указывает на степень активности патологического процесса в печени и наблюдается при остром инфекционном гепатите (90100 %), токсическом гепатите, обтурационной желтухе, постгепатитном периоде (30 % больных до 6 мес.), хроническом гепатите и холангите, хроническом холецистите, циррозе печени, сепсисе, малярии.

Определение общего холестерина

В норме содержание общего холестерина составляет 3,63-8,03 ммоль/л.

Повышение общего холестерина наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся застоем желчи в печени (механическая желтуха, холестатический гепатит, злокачественная опухоль поджелудочной железы).

Снижение общего холестерина наблюдается при циррозе печени, печеночноклеточной недостаточности, злокачественной опухоли печени, после создания портокавального анастомоза.

Определение -липопротеидов

В норме содержание -липопротеидов составляет 3,0-4,5 г/л.

Повышение -липопротеидов характерно для острого гепатита.

Снижение -липопротеидов наблюдается при тяжелом и длительном голодании.

Определение билирубина

Определение билирубина в сыворотке крови проводят с помощью реакция Ван ден Берга. Из сыворотки крови осаждают ее белки, центрифугируют и отсасывают прозрачную жидкость. К полученной прозрачной жидкости (сыворотке) добавляют 1/4 часть объема диазореактива (1 г сульфаниловой кислоты и 15 мл НС1 в 1 л дистиллированной воды + 0,5 % натрия нитрита 0,75 мл). При наличии билирубина раствор окрашивается в вишнево-красный цвет.

Если окрашивание получают без осаждения белков (в нативной сыворотке крови), то реакция называется прямой быстрой; если слабое окрашивание через 10-15 мин переходит в ярко-красный цвет, то реакция прямая двухфазная; если нативная сыворотка после прибавления реактива сначала остается бесцветной, а покраснение наступает через 10-15 мин, реакция называется прямой замедленной; если розовое окрашивание наступает только после осаждения белков сыворотки, то реакция называется непрямой.

В норме содержание билирубина составляет:

–общего – 8,5-20,5 мкмоль/л,

–прямого (связанного) – 2,2-5,1 мкмоль/л,

–непрямого (свободного) – 6,3-15,4 мкмоль/л.

Повышение общего билирубина наблюдается при повреждении клеток печени воспалительного, токсического и неопластического происхождения; закупорке вне- и внутрипеченочных протоков (механические желтухи); гемолитических состояниях; физиологической желтухе новорожденных.

Повышение прямого (связанного) билирубина происходит при повреждении клеток печени (гепатиты и циррозы); обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков; холестазе; абсцессе печени; желтухе беременных.

Повышение непрямого (несвязанного) билирубина наблюдается при инфекционном гепатите; гемолитических состояниях (гемолитическая анемия); хроническом гепатите и циррозе.

Желчные пигменты в моче

Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени; в моче определяется билирубин и уробилиногеновые тела.

Нормальная моча содержит минимальное количество только прямого били-

рубина (непрямой не может пройти через здоровый почечный фильтр). Уробилиногеновые тела являются производными билирубина и представляют

собой в основном уробилиноген и стеркобилиноген. Нормальная моча содержит следы стеркобилина, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Увеличение количесиважелчных пигментов в моче – ранний и чувствитель-

ный признак функциональной недостаточности печени.

Билирубинурия появляется при увеличении содержания прямого билирубина

вкрови выше 0,01-0,02 г/л ("почечный порог билирубина"): паренхиматозная желтуха (острый вирусный, токсический, токсико-аллергический гепатит, цирроз – уменьшается функциональная способность гепатоцитов, в результате чего возникает замедление желчеоттока с последующим образованием желчных тромбов и развитием холестаза, что ведет к извращенному направлению желчевыделения, т. е. желчь выделяется в синусоиды и в кровь); подпеченочная желтуха (нарушение проходимости внепеченочных желчевыводящих протоков вследствие воспаления, неполной закупорки камнем, опухолью, рубцовой деформацией, что является первичной причиной холестаза с последующим извращенным выделением желчи

вкровь).