пвм

провождается ее срыгиванием. Прогрессирующая дисфагия характерна прежде всего для ракового сужения пищевода.

Функциональное сужение пищевода может возникнуть рефлекторно в ре-

зультате спазма гладкой мускулатуры под влиянием нарушения вегетативной регуляции при неврозах, аневризме аорты, глистных инвазиях, отравлении стрихнином, столбняке, бешенстве. Спазмы пищевода возникают чаще у людей молодых, легковозбудимых, с неустойчивой нервной системой. При спазме пищевода твѐрдая пища нередко проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжѐлый комок иногда в состоянии преодолеть спазм.

При заболевании пищевода развивается болевая дисфагия. Пищеводная дисфагия сопровождается болью при воспалительных процессах слизистой оболочки пищевода (эзофагит), ожогах, дивертикулах (расширениях) пищевода. Она локализуется в области шеи или за грудиной, с иррадиацией в позвоночник, лопатки, подложечную область. Дисфагия может наблюдаться также при анемиях.

При расспросе больного необходимо выявить болезненность и кровоточивость десен, болезненность языка, ощущения неприятного вкуса во рту, притупления или отсутствия вкусовых ощущений, отсутствие вкуса, жажды (ее периодичность, количество выпитой жидкости), сухости во рту (ее периодичность, продолжительность, интенсивность, связь с приемом пищи, слюноотделение).

При заболеваниях пищевода часто наблюдается значительное выделение слюны – саливация или сиалоррея.

Жажда (polidipsia) – чувство повышенной потребности приема жидкости; при заболеваниях желудка встречается редко – в случаях гиперсекреции и пониженной двигательной активности.

Болевой синдром – ощущение болезненности или дискомфорта, является общим симптомом при поражении органов пищеварения. Особенности болевого синдрома при поражении различных отделов желудочно-кишечного тракта позволяют врачу создать ориентировочное представление о характере патологического процесса.

Болевые ощущения в области живота, согласно современным представлениям о физиологии боли, являются результатом раздражения рецепторов цереброспинальных нервов, находящихся в париетальной брюшине, мышцах, коже. Раздражение афферентных нервных окончаний обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждения тканей (гистамин, брадикинин, ацетилхолин), нарушения обменных процессов (молочной, щавелевой кислотами) и др. Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах ЦНС, то интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других – уменьшаться.

Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц,

371

растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях.

Детализация боли в животе:

локализация (предложить пациенту указать рукой место болевых ощущений),

сила (интенсивность), периодичность,

характер (жгучие, рвущие, режущие, стреляющие, сверлящие и пр.), причина появления или усиления болей, отношение их к приему пищи и акту дефекации, сезонность, иррадиация,

сопутствующие явления, чем купируется или уменьшается боль.

Локализация боли зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. Боли в эпигастральной области под мечевидным отростком характерны для гастрита, язвенного процесса в кардиальном, субкардиальном отделах желудка; могут наблюдаться также при заболеваниях печени, поджелудочной железы, вызываются раздражением солнечного сплетения, грыжами белой линии. Сюда могут иррадиировать боли из других внутренних органов. Боли в левой половине эпигастральной области нередко связаны с язвами тела желудка, в правой ее половине - при пилорических и дуоденальных язвах. При постбульбарных язвах боли могут ощущаться в спине; в отличие от радикулярных болей, они ослабевают после приема пищи или щелочей. При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки острая боль, возникшая вначале в надчревной области, в дальнейшем, в связи с затеканием содержимого желудка, перемещается в правую подвздошную область.

Следовательно, для правильной диагностики заболевания необходимо тщательно изучить первичную и последующую локализации боли в области брюшной полости.

При поражениях поперечной ободочной кишки боль локализуется над пупком, тонкого кишечника – в области пупка и ниже, заболеваниях слепой кишки – в правой подвздошной области. Боль в левой половине живота, появляющаяся перед дефекацией, характерна для заболеваний нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки. Боль в заднем проходе во время дефекации характерна для заболеваний прямой кишки (геморрой, парапроктит, трещины, рак).

При остром аппендиците вначале отмечается тупая боль в надчревной области; в дальнейшем в связи с переходом воспалительного процесса на париетальную брюшину отмечается острая боль в правой подвздошной области.

Боль бывает постоянной или периодической. Постоянная боль характерна для острых воспалительных процессов, нарушения целости полых органов, может возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины. При острой кишечной непроходимости от-

372

мечается появление схваткообразной, периодически усиливающейся боли, сопровождающейся рвотой.

Интенсивность боли варьирует от незначительной ноющей и сжимающей до сильнейшей, сопровождающейся резким ухудшением состояния больного вследствие развития болевого шока. Сильная боль наблюдается при перфорациях и повреждениях полых органов, заворотах, внутренних ущем-

лениях. Появление сильной боли в животе, сопровождающейся ухудшением состояния больного, является одним из грозных симптомов, свидетельствующих о наличии патологии в брюшной полости.

Периодичность и характер боли. Постоянная (ноющая) боль обуслов-

лена раздражением нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке и подслизистом слое при острых воспалительных процессах, нарушении целостности полых органов, может возникать вследствие раздражения нервных окончаний брыжейки и париетальной брюшины.

Периодическая (в определенные часы – например, натощак, ночная) боль возникает вследствие гиперсекреции желудочного сока, спазма привратника.

Схваткообразная боль возникает при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов (острая кишечная непроходимость).

Причина появления или усиления боли. Слизистая оболочка желудка и кишечника не имеет чувствительных нервных окончаний. Поэтому боль, исходящая из полых органов с гладкой мускулатурой, может быть обусловлена чрезмерным растяжением их стенки или спастическим сокращением гладкой мускулатуры. Эта боль, как правило, является периодической и связана с повышением тонуса блуждающего нерва, что приводит также к повышению кислотности и усилению спастических явлений. Опорожнение желудка от кислого содержимого способствует прекращению спазма привратника; характерной особенностью такой боли является исчезновение или облегчение ее после работы, приема соды, нейтрализующей соляную кислоту или после жидкой пищи, способствующей разведению желудочного сока и снижению концентрации в нем свободной соляной кислоты.

Связь боли с приемом пищи: по отношении ко времени, прошедшему после приема пищи, различают ранняя, поздняя, «голодная» и ночная боль.

Ранняя боль появляется спустя 0,5-1 час после еды, нарастает по интенсивности, длится 1,5-2 часа, уменьшается и исчезает по мере эвакуации желудочного содержимого. Эта боль характерна для язв субкардиального отдела и малой кривизны желудка; при поражении кардиального отдела боль может возникать сразу после приема пищи. Поздняя боль возникает через 1,5-2 часа после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Она чаще наблюдается во второй половине дня и встречается обычно при локализации язвы в пилорическом отделе желудка.

«Голодная» боль появляется через 5-8 часов после еды и исчезает после приема пищи. Близкой к ней является ночная боль (между 23 и 3 часами). Прием пищи (сухарей, сахара, молока, нескольких глотков воды) уменьшает эту боль, что характерно для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Появление ее натощак («голодная боль») и среди ночи («ночная»), уменьшение интенсивности боли после приема пищи связано с нарушением ритма

373

секреции соляной кислоты, ее связыванием с буферными системами, временем эвакуации желудочного содержимого.

Боль может наступать сразу после приема большого количества пищи

при воспалительных процессах в области поперечной ободочной кишки в результате рефлекторных перистальтических сокращений этого отдела кишечника, сопровождающихся ощущением боли.

Боль в животе, связанная с заболеваниями кишечника, отличается от-

сутствием строгой зависимости от приема пищи, связью с актом дефека-

ции (боль ощущается до опорожнения кишечника, во время дефекации и уменьшается после дефекации или после отхождения газов). Причиной кишечной боли может быть спастическое сокращение гладкой мускулатуры, растяжение кишечной стенки, а также раздражение нервных окончаний в стенке кишечника, в сращениях между кишечными петлями и прочие.

При спайках брюшины между желудком и соседними органами боль по-

является при переворачивании с боку на бок, напряжении, сгибании туловища назад и пр. При опущении желудка (гастроптозе) боль может возникнуть при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при тряской езде и

успокаиваются в положении лежа, при надавливании на живот, надевании бандажа.

Иррадиация боли имеет определенное диагностическое значение. Так, при локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боль может распространяться в предсердечную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. При язвах на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и в постбульбарном отделе боли нередко иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, в правую подвздошную область. Боль при колите и периколите, спайках может иррадиировать в поясницу, грудную клетку, нижние конечности.

Сезонность боли (появляется или обостряется весной или осенью) и связь с приемом пищи (ранняя, поздняя, голодная, натощак) характерна для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Сопутствующие явления в виде диспепсии (чувство переполнения в желудке, дискомфорт, вздутие живота, тошнота), аэрофагии (заглатывание воздуха, при этом количество воздуха в желудке и кишечнике значительно увеличивается), привычной рвоты относятся к функциональным расстройствам, обусловленным нарушением двигательной или секреторной функции пищеварительной системы и являются дополнительными критериями в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта.

Классификация абдоминальной боли

По происхождению и характеру абдоминальная боль может быть: висцеральной, спастической или дистензионной (вследствие раздраже-

ния окончаний вегетативной нервной системы) – постоянная, тупая боль с диффузным распространением по средней линии живота;

374

париетальной, перитонеальной (обусловленной раздражением спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину) – острая, локальная боль, возникающая в результате острых процессов в брюшной полости;

Характеристика абдоминальной боли представлена в таблице 4.2.

Таблица 4.2.

Характеристика абдоминальной боли по патогенезу:

Висцеральная боль обусловлена раздражением окончаний вегетативной нервной системы, клинически проявляется в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию. Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли вверх: в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной — вниз: в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.

Для висцеральных болей характерен закон проекции ощущений соответственно локализации начальной рецепторной зоны — ощущение боли или участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа. Такая особенность висцеральной боли обусловлена особенностями мультисегментарной иннервации внутренних органов и наклонностью к иррадиации возбуждения.

375

В зависимости от особенностей патогенеза висцеральных болей выделяют спастические и дистанционные боли.

Спастическая боль, обусловлена спазмом гладкой мускулатуры полых органов. Боль острая, приступообразная (возникает внезапно и нередко внезапно прекращается), интенсивная, четко локализованная с типичной иррадиацией (спина, лопатка, поясничная область, нижние конечности), уменьшается после тепла и приема спазмолитиков; может сопровождаться рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, нарушением сердечного ритма, возбуждением, беспокойством (больной мечется в постели); рефлекторной лихорадкой и локальным напряжением мышц брюшной стенки. Причиной спастической боли может быть заболевание печени, желудка, почек, поджелудочной железы, кишечника, синдром раздражения толстой кишки.

Схваткообразные боли, которые начинаются постепенно, затем усиливаются, становятся бурными, постепенно ослабевают и через более или менее короткий промежуток времени повторяются вновь, называются коликами. Подобные боли могут быть вызваны не только поражением кишечника, но и почечных лоханок, мочеточников, желчного пузыря и других полых органов, имеющих гладкую мускулатуру. Настоящая кишечная колика имеет место при отравлении свинцом, мышьяком, никотином, воспалительных процессах в кишечнике (энтерит, колит, глистная инвазия, большое количесиво холодной воды), спинной сухотке, ваготонии. В основе схваткообразных болей лежит спазм, то есть усиление нормального сокращения круглых волокон ки-

шечника (спастические боли).

Дистензионная боль, обусловленная растяжением или раздражением капсулы паренхиматозных органов или кишечника, она тупая, тянущая, малоинтенсивная, обычно разлитая, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихает после приема спазмолитиков. Боль, вызванная спайками между петлями кишечника, между ними и соседними органами, усиливаются при поворотах туловища, тряской езде, гребле, плавании.

Дистензионная боль наблюдается при метеоризме, непроходимости кишечника, гастрите со сниженой секреторной и моторной функций желудка.

Париетальная (перитонеальная) боль, обусловленная раздражением спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, возникает постепенно (воспаление) или остро (прободение), имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается признаками воспаления и интоксикации (лихорадка. лейкоцитоз), рвотой, ограничением брюшного типа дыхания, напряжением мышц брюшной стенки и исчезновением перистальтики, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль.

Перитонеальная боль характерна для перитоните, развившегося в результате: а) воспаления (холецистит, аппендицит); б) прободении полых органов (язвенная болезнь), в) некроза кишечника вследствии острого нарушения кровоснабжения (тромбоз или эмболия мезентериальных артерий; брюшная жаба – спазм артерий). В последнем случае развивается так называемая сосудистая боль, которая внезапно начинается, разлитая, иногда очень интенсивная, постоянно усиливается (вплоть до нестерпимых).

376

Клиническая характеристика боли при заболевании органов пищеварения

Заболевание пищевода – боль локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, возникает во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией.

Поражение желудка – боль обычно появляется через несколько минут после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком, а при поражении тела желудка – боль появляется через 20–30 минут после еды (ранняя боль).

Поражение пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки

– характерно появление поздней (через 1,5–2 часа после еды) или «голодной» боли, то есть появляется натощак, уменьшаются после приема небольшого количества пищи.

Поражение тонкого кишечника – боль локализуется вокруг пупка и обычно с приѐмом пищи не связана.

Поражение толстого кишечника – боли локализуются по ходу толстого кишечника, не связаны с приѐмом пищи, нередко уменьшаетсяпосле дефекации или отхождения газов.

Заболевания прямой кишки – боли локализуются в области промежности, как правило, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации Изжога (pyrosis - жар, огонь) – своеобразное ощущение жжения и жара по ходу пищевода, преимущественно в нижнем его отделе, или эпигастраль-

ной области, обусловленна антиперистальтическим забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. В развитии изжоги имеют значение повышенная чувствительность слизистой пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка и спастическое состояние привратника, а также нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Изжога может возникать и у здоровых людей, как проявление функциональных нарушений моторики пищевода.

Механизмы развития изжоги:

1.Основной механизм изжоги – заброс желудочного содержимого в нижний отдел пищевод вследствие развития желудочно-пищеводного рефлюкса.

2.Желудочный сок, содержащий хлороводородную (соляную) кислоту

ипепсин, попадая в пищевод, раздражает рецепторы его слизистой оболочки, вызывая чувство жжения (чаще) или боли (реже) – кислый рефлюкс.

3.При нарушении моторной функции двенадцатиперстной кишки, ее содержимое (преимущественно желчь), может попадать в желудок, а затем в пищевод – желчный или смешанный рефлюкс

Причины изжоги:

1.Недостаточность кардиального сфинктера (язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

2.Гипермоторика желудка (язвенная болезнь, употребление большого количества пищи).

3.Повышение кислотности желудочного сока (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстнойперстной кишки).

377

Поздняя ночная и голодная изжога, иногда сменяющаяся чувством жгу-

чей боли, характерна для язвенной болезни. Изжога часто наблюдается при гастрите как с повышенной секрецией, так и с секреторной недостаточностью. При анацидных состояниях изжога проявляется интенсивным жжением в эпигастральной области и обусловлена забросом дуоденального содержимого через зияющий привратник в желудок. При гиперацидных состояниях больные испытывают изжогу, как чувство сильного жжения под мечевидным отростком, за грудиной.

Изжога чаще возникает при повышенной кислотности желудочного сока, сочетающейся с нарушением моторной функции желудка и кардиального сфинктера.

Отрыжка (eructatio) – внезапное непроизвольное поступление в полость рот содержимого желудка, которое сопровождается характерным звуком, слышимым на расстоянии.

Причиной отрыжки является недостаточность кардиального сфинктера желудка, вследствие чего при перистальтических движениях желудка часть его содержимого попадает в пищевод, а оттуда в рот. Обычно газы из желудка отходят либо незаметно, ничтожными дозами через рот, либо, в основном, через привратник в кишечник.

У здоровых людей редкая, случайная отрыжка может наблюдаться без каких-либо расстройств в результате переполнения желудка, питья газированной воды или пива, при торопливой еде («еда на ходу»), еде всухомятку; исчезает при соблюдении режима питания.

Различают отрыжку воздухом, пищей и кислым содержимым желудка. Отрыжка воздухом (eructatio aere) наблюдается при избыточном загла-

тывании воздуха (аэрофагия) или усиленном образовании газа в желудке. Застой и разложение желудочного содержимого может привести к образованию углеводородов, аммиака, сероводорода, вследствие чего отрыгиваемые газы приобретают неприятный запах. «Пустая» громкая отрыжка наблюдается при неврастении. При бродильных процессах в желудке отрыжка приобретает привкус прогорклого масла (масляной, молочной кислоты) или может быть лишенной запаха (углекислый газ). Отрыжка с запахом тухлого яйца довольно частый симптом гастрита с секреторной недостаточностью, она связана с повышением гнилостных процессов в верхнем отделе кишечника и с проникновением кишечных газов в желудок.

Нередко при отрыжке вместе с газами в рот поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого – отрыжка пищей (regurgitatio), не сопровождающаяся тошнотой, позывами к рвоте, обусловлена нарушениям моторики пищевода, нарушением секреторной и двигательной функции желудка. В этом случае отрыжка может быть кислой, горькой и даже гнилостной. Обычно кислая отрыжка встречается при повышенной кислотности желудочного содержимого или гиперсекреции, однако может возникнуть и при отсутствии соляной кислоты из-за наличия в желудке кислот брожения. Горькая отрыжка отмечается при забрасывании желчи в желудок, а гнилостная – при длительном застое и гнилостном разложении в желудке (при

378

стенозе привратника, распадающемся раке желудка). Она наступает через 8- 12 и более часов после приѐма пищи.

Отрыжка может возникнуть рефлекторно при заболеваниях других органов брюшной полости (печень, желчный пузырь), а также при расстройствах сердечно-сосудистой системы.

Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, обусловленный раздражением блуждающего нерва и проявляющийся в виде неприятного тягостного ощущения давления в подложечной области, часто сопровождающегося побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, иногда полуобморочным состоянием.

Причины тошноты:

1.Функциональные нарушения, не связанные с приемом пищи, так называемая тошнота коркового происхождения при неприятном запахе, виде крови или предметов, вызывающих отвращение (гниющие ткани);

2.Заболевание желудка и кишечника – тошнота возникает после приема пищи, обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без неѐ; обусловлена рефлекторным раздражением рвотного центра со стороны желудка

ижелчных путей. Чаще всего сопровождает поражения желчных путей, является частым и довольно мучительным симптомом острого и хронического гастрита с секреторной недостаточностью.

3.Причины, не связанные с приемом пищи и заболеваниями желудочнокишечного тракта, – так называемая токсическая тошнота, обусловлена отравлениями лекарствами, токсинами ( уремия, диабет, ожоги), глистной инвазии; нарушении мозгового кровообращения; беременности.

4.Рефлекторная тошнота может появиться при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры.

Рвота (vomitus) – это сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольный выброс содержимого желудка через рот (иногда через нос) наружу.

Рвотный акт состоит из ряда последовательных, координированных между собой движений:

1. раздражение периферических рецепторов (корень языка, мягкое небо, брюшина, слизистая оболочка желудка),

2. возбуждение рвотного центра (продолговатый мозг, дно ІV желудочка вблизи дыхательного и кашлевого центра);

3. импульсы по двигательным волокнам вагуса и симпатических нервов поступают в желудок,

4. закрывается привратник желудка,

5. открывается кардиальный сфинктер желудка; 6. ретроградное сокращение желудка каждые 10-20 секунд,

7. глубокий вдох (опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель, обеспечивая изоляцию дыхательных путей от рвотных масс; мягкое нѐбо приподнимается и отгораживает носовую полость)

8. сильно сокращаются мышцы диафрагмы и брюшного пресса,

379

9.на выдохе повышается внутрибрюшное давление и выбрасывает содержимого желудка через пищевод в ротовую полость;

10.удаление рвотных масс через широко раскрытый рот.

Рвота, так же как и тошнота нередко сопровождается общей слабостью, побледнением лица, выделением «холодного» пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности.

При наличии рвоты у больного следует осведомиться о времени еѐ наступления, связи с приѐмом пищи, болью, о количестве и характере рвотных масс, их запахе и примесям к ним.

Характеристика рвоты по времени возникновени:

Рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастрите, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также при гиперсекреции желудка вследствие накопления в нѐм очень большого количества желудочного сока.

Рвота через 10-15 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, а также при остром гастрите.

Рвота через 2-3 часа в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы и рака тела желудка.

Рвота через 4-6 часов после еды отмечается при язве привратника и 12перстной кишки, при атонии мускулатуры желудка.

Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника (видны куски пищи, съеденной накануне: огурцы, помидоры, рис и продукты, содержащие много клетчатки) – симптом нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка.

Связь с болевым синдромом. Если рвота наступает на высоте болей, а после рвоты боли уменьшается, то это характерно для язвенной болезни (больные сами нередко вызывают рвоту, чтобы облегчить боль). При печѐночной колике рвота боли не снимает.

Количество рвотных масс:

скудное – при утренней рвоте у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у беременных; соответствует количеству принятой пищи – при острых гастритах;

количество достигает 1-2 л при гиперсекреции, например, при язвенной болезни;

количество обильное, до 4-6 л при стенозе привратника.

Запах рвотных масс

Реакция рвотных масс может быть кислой от наличия в них соляной кислоты при гиперхлоргидрии, нейтральной – при ахилии, раке желудка или щелочной - при наличии соединений аммиака (стеноз привратника, недостаточность почек), забросе в желудок дуоденального содержимого. Большая примесь желудочного сока характерна для гиперсекреции

Характер рвотных масс:

380