пвм

Рис. 4.21. Пальпация желудка:

а) большой кривизны обычным способом; б) способом «двойной руки»; в) методом аускультативная перкуссии (аускультативной аффрикции); г) перкуторной пальпации (суккуссии); д) в вертикальном положении больного, е) пальпация привратника

В норме: у здоровых людей поверхность желудка гладкая, большая кривизна желудка пальпируется в виде поперечно расположенного валика (у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка). Желудок от colon transversum отличается: большую кривизну желудка пальпируют только слева от позвоночника, выше по- перечно-ободочной кишки, которая легко огибается пальцами сверху, и пальпируется с обеих сторон позвоночника.

Кроме глубокой скользящей пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать методы: аускультативной пальпации или аускуль-

тативная аффрикция, аускультативной перкуссии и перкуторной пальпации или суккуссии (описание см. в подразделе «Перкуссия живота»).

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного

(рис.4.21д)

Привратник (пилорический отдел желудка) пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3-4 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. На вдохе пациента пальпирующие пальцы правой руки поверхностным движением вверх и влево образуют кожную складку (перед пальцами). На выдохе кончики пальцев правой руки погружают вглубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатываются их через пилорический отдел желудка (рис.4.21 е).

В норме привратник пальпируется лишь в 20–25% случаев в виде тонкого, умеренно подвижного цилиндра, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры («перистальтическая игра привратника»), различной плотности (от плотного до почти не прощупываемого), иногда определяется слабое урчание («мышиный писк» по В.П. Образцову).

Если привратник все время остается плотным, следует думать о спазме или опухоли. При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм). Это наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.

Пальпация поджелудочной железы. Обычно поджелудочную железу можно пропальпировать только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию поджелудочной железы проводят натощак, через желудок. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу. Пальцы пальпирующей руки устанавливают горизонтально, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Собирают кожную складку вверх и на выдохе погружают слегка согнутые пальцы в брюшную полость. Достигнув, в течение несколько выдохов, задней стенки, скользят пальцами сверху вниз, перекатываясь через «валик» – поджелудочную железу (рис.4.22).

а б Рис. 4.22.Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине (а)и на пра-

вом боку (б).

В норме поджелудочная железа обычно не пальпируется, а иногда ее можно пропальпировать в виде горизонтально расположенного мягкого, безболезненного, не урчащего, неподвижного цилиндра диаметром 1,5-2 см.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация печени, селезенки и желчного пузыря описаны в соответствующем разделе главы 4.

Метод перкуссии в исследовании органов брюшной

4.1.3.5. Перкуссия живота

полости не имеет большого диагностическое значения, как в исследовании органов грудной клетки.

Цель перкуссии живота:

–определить наличие газа, свободной жидкости или плотного образования в брюшной полости (определить причины увеличения живота);

–определить размеры и расположение паренхиматозных органов (печень, селезенка);

–определить нижнюю границу желудка и оценить его эвакуаторную функцию.

Основная цель перкуссии живота – определить причину увеличения живота:

наличие газа в кишечнике, свободной жидкости или опухоли в брюшной полости. При вздутии живота, связанного с избыточным газообразованием (метеоризм), перкуторно определяется выраженный громкий тимпанический звук; а при скоплении свободной жидкости (асците) обычно отмечается притупленый или тупой перкуторный звук, причем границы тупости изменяются в зависимости от положения пациента: в положении лежа на спине, тупой перкуторный звук определяется в боковых отделах живота, при этом кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического звука определяется в области пупка); при повороте больного на бок в нижних отделах (место перемещения жидкости) определяется тупой звук, а в отделах, расположенных выше, перкуторный звук становится тимпаническим.

Аналогичное изменение перкуторного звука наблюдается при переходе пациента из положения стоя в положение лежа (см. выше «Перкуторный способ определения асцита» с 381).

Перкуссия печени и селезенки описана в главе «Исследование гепатобилиарной системы».

Определение нижней границы желудка.

Определение нижней границы желудка с помощью перкуссии позволяет ди-

агностировать расширение желудка или его опущение (гастроптоз). При помощи перкуссии разграничивают область низкого тимпанического звука желудка от области высокого тимпанического звука кишечника. Лучшие результаты получаются при непосредственной перкуссии одним пальцем по В.П. Образцову – метод перкуторной пальпации. Он заключается в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. У каждого здорового человека после еды в течение 4-5 часов в желудке имеется жидкое содержимое и какое-то количество воздуха. Если при таких условиях производить короткие удары по желудку, возникает звук, называемый шумом плеска. По этому звуку можно отличить желудок от расположенных рядом органов.

Методика перкуторной пальпации по Образцову: врач локтевым краем левой кисти надавливает на область мечевидного отростка, чтобы находившийся в желудке газ сместился кпереди от жидкости; затем слегка согнутыми пальцами правой руки наносит короткие толкообразные движения от мечевидного отростка вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки, причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. При наличии в желудке жидкости появляется «шум плеска». Постепенно продвигая пальцы с подложечной области вниз до прекращения шума плеска. Найденная точка исчезновения «шума плеска» соответствует границе большой кривизны желудка или нижнюю границу желудка (рис.4.21.г).

У здоровых мужчин средней упитанности и правильного телосложения нижняя граница определяется на 3-4 см выше пупка по средней линии, а у женщин – на 1-2 см ниже, чем у мужчин.

Положение нижней границы желудка меняется и в норме в зависимости от ряда факторов (упитанность, степень наполнения желудка и кишечника, уровень внутрибрюшного давления и т.п.). Поэтому, изменение положения нижней границы приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно достаточно выражено.

Диагностическое значение перкуторной пальпации Образцова:

–снижение нижней границы желудка указывает либо на расширение желудка, либо на его опущение (гастроптоз);

–определение шума плеска через 7-8 и более часов после пищи указывает на гиперсекреции желудка (гастросукорея) или стеноз привратника;

–отсутствие шума плеска через 1-3 часа после приема пищи свидетельствует об усилении моторной функции желудка и быстром его опорожнении;

– определение шума плеска справа от передней срединной линии живота наблюдается при расширении предпилорического отдела (симптом Василенко).

Метод аускультативной перкуссии. Левой рукой ставят стетоскоп на брюшную стенку в области левого подреберья на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносят легкие отрывистые удары по передней брюшной стенке слева по срединной линии от мечевидного отростка вниз. Стетоскопом выслушивают перкуторные звуки над желудком. Граница перехода громкого тимпанического звука в глухой соответствует нижней границе желудка

(рис.4.21.в).

Иногда выстукавание заменяют легкими штриховыми движениями (трение кожи) по передней брюшной стенке – аускультативная аффрикция. В данном случае над желудком выслушиваются шуршащие звуки, которые исчезают на границе с другими органами.

4.1.3.6.Аускультация живота

Аускультация является ценным методом при одновременной пальпации и перкуссии органов брюшной полости.

В норме у здорового человека над брюшной полостью можно выслушать перистальтику кишечника в виде перистальтических шумов. Это шумы, возникающие при перистальтике полых органов брюшной полости, содержащие газы и жидкость; они обычно слабые и на расстоянии не слышны. Однако, через 4-7 часов после еды в правой подвздошной области стетоскопом можно выслушать перистальтические шумы в виде булькающих звуков, возникающих при переходе содержимого кишечника через баугиниевую заслонку.

При патологических состояниях можно выслушать следующие изменения кишечных шумов:

–усиление перистальтики в виде громкого урчания наблюдается при неврозах, нарушении вегетативной регуляции, кишечной непроходимости с усилением перистальтики выше сужения; энтеритах и энтероколитах (за счет жидкого содержимого и ускоренной эвакуации);

–исчезновение кишечной перистальтики в результате паралича кишечной мускулатуры (перитонит, парез кишечника);

–шум трения брюшины выслушивается вследствие трения листков брюшины во время дыхательной экскурсии (острый гепатит, холецистит, спленит).

4.1.4.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

К основным методам исследования желудочно-кишечного тракта относятся лабораторные (анализ желудочного содержимого, рН-метрия, клинический анализ кала) и инструментальные (эндоскопическое, ультразвуковое и рентгенологическое исследования).

4.1.4.1. Исследование желудочного содержимого

Цель исследования:

оценить секреторную, моторную, кислотообразующую, ферментообразующую функции желудка; оценить тип желудочной секреции;

оценить течение заболевание, выявить осложнения; оценить эффективность проведенного лечения.

Для исследования основных функций желудка (секреторная, моторная, кислото- и ферментообразующая) используют исследование желудочного содержимого, полученого путем фракционного многомоментного зондирования желудка и метод внутрижелудочной рН-метрии с помощью тонкого зонда особой конструкции.

Фракционное многомоментное исследование желудочного содержимого

проводят с помощью тонкого зонда, диаметром 3-4 мм и длиной 1 метр. Один конец зонда закруглен и имеет два боковых отверстия для аспирации желудочного содержимого. Для ориентации местонахождения зонда в желудке на его внешней поверхности проставлена метка, соответствующая расстоянию от резцов до эпигастрального угла в сантиметрах.

Показания для исследования: пациенты, впервые обратившиеся к врачу с жалобами на поражение органов пищеварения и больные, находящиеся на диспансерном учете у гастроэнтеролога.

Противопоказание для проведения зондирования желудка:

-тяжелое общее состояние;

-пожилой и старческий возраст (старше 70 лет);

-недавно перенесенное желудочное кровотечение;

-варикозное расширение вен пищевода;

-аневризма аорты;

-высокие цифры артериального давления;

-тяжелое органическое поражение сердечно-сосудистой системы;

-тяжелые нервные и психические заболевания.

Методика проведения многомоментного фракционного зондирования. Ис-

следование проводят натощак в положении сидя. Накануне исследования больному дают антигистаминные препараты, церукал (если в анамнезе повышенный рвотный рефлекс); непосредственно перед зондированием проводят местную анестезию зева. Для получения желудочного содержимого закругленный конец зонда помещают на корень языка и просят больного заглотнуть зонд (дышать через нос и одновременно делать глотательные движения). К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц объемом 20 см3 или вакуумную установку, с помощью которой получают первую порцию желудочного содержимого

– первая пробирка (порция натощак). Потом в течение часа через каждые 15 минут получают 4 порции желудочного содержимого и размещают его в отдельные

пробирки. Исследование этих порций дает представление о базальной секреции желудка.

Следующий этап проведения методики заключается в получении желудочного содержимого в условиях стимуляции железистого аппарата желудка. В качестве раздражителей секреции желудка используют гистамин, пентагастрин. Унифицированным парентеральным раздражителем является гистамин. При субмаксимальной стимуляции фосфат гистамина вводят подкожно из расчета 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. При максимальной стимуляции дозу фосфата гистамина увеличивают до 0,04 мг на 1 кг массы обследуемого. В случае возникновения побочных реакций необходимо ввести антигистаминные препараты. После введения гистамина каждые 15 минут на протяжении 1 часа получают желудочное содержимое в отдельные 4 пробирки. Исследование этих порций дает представление о стимулированной секреции. Для получения достоверных результатов преимущество отдается вакуум-установке, которая позволяет максимально полно извлечь

основные функции желудка: секреторную, моторную, кислотообразующую, ферментообразующую, а также выявить патологические процессы.

Физические свойства желудочного содержимого состоят в определении количества желудочного содержимого, его запаха, цвета и консистенции.

Количество желудочного содержимого измеряют путем суммирования его количества во всех порциях: натощак, базальной секреции и после введения парентерального раздражителя (стимулируемая секреция). Количество содержимого желудка, полученного за один час, получило название «часовое напряжение» желудочной секреции. Базальное часовое напряжение – это количество желудочного содержимого, выделенное в течение первого часа исследования (исключая порцию натощак) в ответ на механическое раздражение слизистой желудка зондом (механическая фаза желудочной секреции). Стимулируемое часовое напряжение – количество желудочного содержимого, выделенное после стимуляции в течение второго часа исследования (химическая фаза желудочной секреции).

Натощак у здоровых людей выделяется до 50 мл желудочного содержимого, часовое напряжение базальной секреции –50-100 мл, стимулированной секреции –

100-140 мл.

Часовое напряжение измеряется в миллилитрах (мл) и позволяет судить о секреторной и моторной функции желудка. Так, увеличение желудочного содержимого натощак свидетельствует о повышении секреторной или замедлении моторной функции желудка. Например, гиперсекреция часто наблюдается при гастрите, язвенной болезни желудка, а замедленная эвакуация содержимого желудка

– стенозе привратника, опухоли головки поджелудочной железы. Снижение часового напряжения желудочного содержимого может быть обусловлено снижением секреторной или ускорением моторной функции желудка.

Запах желудочного содержимого в норме отсутствует или слегка кислый. Гнилостный запах возникает при гниении белков (стеноз привратника, распад ра-

ковой опухоли), снижении концентрации соляной кислоты и образовании продуктов брожения (масляная, уксусная, молочная кислота).

Цвет. В норме желудочное содержимое бесцветное или слегка сероватого цвета. При наличии у больного дуоденогастрального рефлюкса примесь желчи придает ему желтый оттенок. Присутствие крови определяет красноватый оттенок желудочного содержимого. В зависимости от количества крови и рН среды цвет желудочного содержимого может изменяться от красного до коричневого цвета (цвет «кофейной гущи» при желудочном кровотечении у больного с гиперацидным гастритом или язвенной болезни).

Консистенция. В норме желудочное содержимое жидкое, консистенция зависит от присутствия слизи, которая в небольшом количестве входит в состав желудочного содержимого. Увеличение количества слизи свидетельствует о наличии воспалительного процесса (гастрита). Иногда слизь в виде «хлопьев» может попасть из полости рта, носоглотки. Появление в порции натощак остатков непереваренной накануне съеденной пищи указывает на нарушение моторной функции и эвакуации, обусловленное стенозом привратника (рак, рубцующаяся язва двенадцатиперстной кишки).

Химическое исследование желудочного содержимого позволяет судить о кислотообразующей функции, которая оценивается на основании показателей:

общая кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), свободная кислотность (соляная кислота в виде диссоциированных ионов водорода и хлора),

связанная кислотность (соляная кислота, связанная с белковыми молекулами).

Методика исследования кислотообразующей функции желудка.

Принцип метода: титрование желудочного содержимого 0,1 Н раствором едкого натрия в присутствии индикаторов: фенолфталеина (в кислой среде бесцветный, в щелочной – окрашивается в розовый цвет) и диметиламидоазобензола (свободная соляная кислота окрашивается в яркокрасный цвет, при ее отсутствии – оранжевый или желтовато-розовый цвет).

Методика определения: к 5 мл желудочного содержимого каждой порции натощак, базальной и стимулированной секреции прибавляют по 1-2 капле индикаторов фенолфталеина и диметиламидоазобензола и титруют 0,1 Н раствором едкого натрия. Количество щелочи, которая израсходована на титрование от начала до момента появления желто-розового цвета желудочного содержимого, отвечает содержанию свободной соляной кислоты. Количество щелочи, которое израсходовано на титрование от начального уровня до появления стойкого розового цвета, составляет общую кислотность. При расчете все полученные показатели умножают на 20, так как кислотность выражают в условных титрационных единицах (т.е.). За одну титрационную единицу принимают количество миллилитров 0,1 Н раствора едкого натрия, израсходованного на титрование 100 мл желудочного содержимого.

Показатели кислотности определяют в каждой отдельно взятой порции: натощак, в условиях базальной и стимулируемой секреции. Нормативные показатели кислотности приведены в таблице 4.7.

Таблица 4.7 Нормативы желудочной секреции после стимуляции

Абсолютным показателем кислотообразующей функции желудка является дебит-час. Дебит-час соляной кислоты (дебит-час НCl) – это расход соляной кислоты за один час. Различают дебит-час свободной соляной кислоты и дебит-час общей соляной кислоты. Дебит-час (Д-ч) выражают в милимолях на литр и вычисляют по формуле:

Д - дебит-час HCl (ммоль/л);

V - объем порции желудочного содержимого (мл); Е - концентрация HCl (ммоль/л).

Расчет всех показателей проводят для каждой порции желудочного содержимого. Показатели общей кислотной продукции в период базальной секреции - basal acid output (BAO), при субмаксимальной стимуляции гистамином - submaximal asid output (SAO). Если у больного первоначально выявлены низкие показатели кислотности, ему проводят максимальную стимуляцию гистамином. Общую кислотность в этих условиях обозначают как maximal acid output (MAO). Показатели МАО находятся в зависимости от количества обкладочных клеток и косвенно отражают морфологическое состояние слизистой оболочки желудка; поэтому этот вид исследования получил название «биохимическая биопсия» желудка.

Повышение кислотности (гиперацидность) характерно для язвенной болезни, острого и хронического гастрита с повышенной кислотообразующей функцией; снижение кислотности (гипоацидность) – для хронического гастрита со сниженной кислотообразующей функцией. Отсутствие свободной соляной кислоты (ахлоргидрия) является признаком атрофического процесса слизистой оболочки желудка (хронический атрофический гастрит, рак).

Определение молочной кислоты. Методика проведения качественной реакции Уффельмана на молочную кислоту. К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) прибавляют 1-2 капле 10 % раствора хлорного железа и получают раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В

пробирку с фенолятом железа по каплям прибавляют желудочный сок. В присутствии молочной кислоты фиолетовая окраска переходит в желто-зеленый цвет, обусловленный образование молочнокислого железа.

Диагностическое значение: присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует о процессе малигнизации (рак желудка).

Внутрижелудочная рН-метрия

Данная методика имеет много преимуществ перед классическим аспирационным методом исследования желудочного содержимого с помощью тонкого зонда. Главное положительное качество – определенияе кислотности непосредственно в желудке, поскольку аспирация сама по себе провоцирует возникновение рефлюкса желчи в желудок и повышает кислотообразование. Кроме того, очень сложно полностью аспирировать все содержимое желудка.

Внутрижелудочная рН-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных отделах желудка: кислотообразование в теле и антральном отделе; возникновение гастроэзофагальных и дуоденогастральных рефлюксов, но не позволяет оценить количество желудочного секрета и продукцию соляной кислоты.

Методика внутрижелудочной рН-метрии. Для проведения исследования используют зонды с тремя датчиками, расположенными по его длине: дистальный датчик располагается в антральном отделе, средний – в теле желудка, проксимальный - кардиальном отделе. Это позволяет одновременно получать информацию о рН в разных отделах желудка. При проведении внутрижелудочной рНметрии нет необходимости в извлечении желудочного содержимого. Измерения рН проводят непрерывно (в реальном масштабе времени) на протяжении 1 часа после стимуляции. Кроме того, внутрижелудочная рН-метрия разрешает достоверно обнаруживать дуоденогастральные и гастроезофагальные рефлюксы и, что очень важно, проводить подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. Оценка результатов внутрижелудочковой рН-метрии представлена в таблице 4.8.

Таблица 4.8 Критерии оценки результатов рН-метрии по В.Г. Чернобровому

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА

Кал – содержимое толстого кишечника, выделяемое при дефекации. У здорового человека кал содержит 75-80 % воды и 20-25 % плотного остатка. Плотная