пвм

Качественная проба на билирубин – йодная проба Розина, основана на окис-

лении билирубина йодом в биливердин зеленого цвета (на 4-5 мл мочи наслаивают р-р Люголя или 1 % р-р йода, при наличии билирубина на границе двух жидкостей появляется зеленое кольцо биливердина).

Уробилиногенурия наблюдается при:

паренхиматозном поражении печени (уробилиногеновые тела, вернувшиеся из кишечника в портальную вену не претерпевают соответствующих изменений в печени из-за ее поражения и выводятся с мочой);

гемолитических состояниях (в кишечнике происходит усиленное образование уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел, из которых большая часть уробилиногеновых тел возвращается через портальную вену в печень, где расщепляется до конечных продуктов; стеркобилиногеновые тела поступают в общий кровоток по геморроидальным венам и выводятся с мочой);

заболевания кишечника (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость сопровождаются усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кровь и выводятся с мочой).

Качественная проба на уробилиногеновые и уробилиновые тела – проба с сульфатом меди (проба Богомолова). К 10 мл мочи добав-яют 2-3 мл р-ра сульфата меди, через 5 мин добавляют 2-3 мл хлороформа и взбалтывают: при наличии уробилиновых тел хлороформ окрашивается в розово-красный цвет. Положительная проба характерна для печеночно-клеточной недостаточности.

Бромсульфофталеиновая или вофавердиновая проба позволяет изучить экс-

креторную функцию печени. Внутривенно вводят 10 мл 5 % р-ра бромсульфофталеина и берут кровь из вены через 3 и 45 мин, через 45 мин в норме печень выводит не менее 94-95 % краски, в крови должно остаться менее 5-6 %.

Определение ферментов

Для оценки функционального состояния печени применяются информативные тесты определения уровня ферментов.

Альдолаза в норме составляет 0,09-0,57 ммоль/ч.л.

Повышение: острый гепатит (инфекционный и токсический), хронический гепатит, опухоль и метастазы в печень, тяжелая гемолитическая анемия.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в норме составляет 0,10-0,68 ммоль/ч.л.

Повышение: некроз печеночных клеток любой этиологии, острый и хронический гепатит, холангит, жировая дистрофия печени, цирроз печени, механическая желтуха, опухоль печени, гемолитическое состояние.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) норме составляет 0,10-0,45 ммоль/ч.л.

Повышение: некроз печеночных клеток любой этиологии, обтурационная желтуха, острый и хронический гепатит, жировая дистрофия печени.

Щелочная фосфотаза (0,5-1,3 ммоль/ч.л по Боданскому или 1-3 ммоль/ч.л по Бессею-Лаури).

Повышение: холангит, опухоль желчного пузыря, хронический персистирующий гепатит, обтурационные состояния (желтуха), абсцесс печени, опухоли и метастазы в печень, цирроз печени (билиарный).

Таким образом, повышение активности альдолазы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы свидетельствует о лизисе гепатоцитов и выходе этих ферментов в кровь.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в норме составляет до 3,2 мкмоль/с.л.

Повышение: гепатит и опухоль печени.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в норме составляет 0-5,6 нмоль/с.л.

Повышение: тяжелое поражение паренхимы печени (острый инфекционный гепатит, токсический гепатит, цирроз печени, опухоли печени).

Холинэстераза в норме составляет 160-340 ммоль/ч.л.

Снижение: гепатит и цирроз, опухоль печени, застойная печень, амебиаз печени.

Церулоплазмин в норме составляет 1,52-3,31 мкмоль/л).

Повышение: цирроз печени, гепатиты, обтурационная желтуха. Снижение: болезнь Вильсона-Коновалова, тяжелые заболевания печени.

Представляют интерес сочетания нарушений ряда функций, патогноманичных для различных поражений печени:

а) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, СДГ и гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции свидетельствуют о преимущественно некротическом поражении печени (гепатоцитолиз, некроз печени) – синдром цитолиза;

б) высокая активность щелочной фосфатазы в сочетании с гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией и -липопротеинемией свойственна холестатическому гепатиту, длительной и тяжелой механической желтухе – синдром холе-

стаза;

в) снижение содержания альбуминов, холестерина, протромбина в сочетании с гипербилирубинемией характерно для синдрома печеночно-клеточной недос-

таточности;

г) повышение уровня -глобулинов, гиперпротеинемии, повышение тимоловой пробы и увеличение иммуноглобулинов G и М характерно для иммунореак-

тивного поражения печени – синдром иммунного воспаления.

+ перевод с укр.

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование – метод получения дуоденального содержимого в целях оценки функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативным является метод фракционного (многомоментного) зондирования, который имеет преимущество перед классическм (трехфазным) методом. При фракционном зондировании регистрируется ритм поступления желчи в двенадцатиперстную кишку; точное количество выделения желчи через каждые 5-10 мин отмечается столбиками на диаграмме с обозначением 5 фаз желчеотделения.

Желчь продуцируется гепатоцитами в желчные капилляры, далее поступает во внутрипеченочные протоки. Затем через правый и левый печеночные протоки и общий печеночный проток она поступает в желчный пузырь и там накапливается. Из желчного пузыря желчь через общий желчевыводящий проток выделяется в

двенадцатиперстную кишку. В желчном пузыре желчь концентрируется и приобретает темно-оливковый цвет. Вместимость желчного пузыря 40-60 мл.

Слизистая желчевыводящих путей покрыта призматическим эпителием: желчные протоки – эпителиоциты с микроворсинками, имеющими исчерченную каемку; печеночные протоки – мелкие призматические клетки; двенадцатиперстная кишка – высокий цилиндрический эпителий с ворсинками.

Функция желчевыводящих путей осуществляется с помощью нейрогуморальной регуляции: во время пищеварения или введения раздражителя (сульфата магния, сорбита, яичного желтка, оливкового масла) в слизистой двенадцатиперстной кишки образуется гормон холецистокининопанкреозимин, который вызывает расслабление сфинктера общего печеночного протока и сокращение желчного пузыря.

Функции желчи:

–эмульгирование жиров;

–всасывание жиров;

–всасывание жирорастворимых витаминов;

–усвоение витамина К;

–стимуляция выделения пищеварительных соков (поджелудочного, желудочного и кишечного).

Методики дуоденального зондирования:

–классический (трехфазный) метод;

–фракционное зондирование;

–хромодиагностическое зондирование.

Противопоказания к дуоденальному зондированию:

–сужение пищевода;

–варикозное расширение вен пищевода;

–кровоточащие опухоли и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

–аневризма аорты и сердечная недостаточность НК IIБ-III степени.

Дуоденальное зондирование проводится дуоденальным зондом, представ-

ляющим собой резиновую трубку длиной 1,5 м с металлической оливой на конце. Трубка имеет 3 отметки: первая – на расстоянии 40-45 см от оливы, (соответствует расстоянию до кардиальной части желудка), вторая – на уровне 70 см (соответствует входу в привратник) и третья – на расстоянии 90 см (расстояние до двенадцатиперстной кишки).

Методика дуоденального зондирования.

Зонд вводят утром натощак в положении больного сидя: оливу укладывают на корень языка и предлагают больному спокойно и глубоко дышать с закрытым ртом, а на высоте выдоха делать энергичные глотательные движения. После прохождения первой метки у зубов – откачивают содержимое желудка (мутную бесцветную жидкость кислого характера); затем больного укладывают на правый бок, подкладывают под поясницу подушку и больной продолжает заглатывать зонд. При попадании зонда в двенадцатиперстную кишку появляется желтая прозрачная жидкость слабощелочного характера. После заглатывания зонда дуоде-

нальное содержимое откачивают каждые 5 мин в отдельные пробирки с учетом 5 фаз:

1-я фаза (общего желчного протока) – натощак содержимого нет, но через 5-7 мин после механического раздражения слизистой оливой выделяется светложелтая, золотистая прозрачная жидкость, состоящая из панкреатического сока и желчи.

Внорме выделяется 10 мл за каждые 10 мин, т. е. 20-35 мл сока (более 45 мл

–гиперсекреция – постхолецистэтомическое состояние, менее 15 мл – гипосекреция – нарушение проходимости желчевыводящих путей или экскреторной функции печени);

2-я фаза (закрытого сфинктера Одди). Через зонд вводят 30-50 мл 33 % р-

ра сульфата магния или 50 мл 10 % сорбита или 75 ед. (одну ампулу) холецистокинина, происходит спазм сфинктера общего желчного протока (сфинктер Одди), в норме длящийся 4-6 мин, в течение которых желчь не выделяется. В это время в слизистой двенадцатиперстной кишки выделяется гормон холецистокининопанкреозимин, который расслабляет сфинктер общего желчного протока и вызывает сокращение желчного пузыря (если спазм продолжается более 10-15 мин, то это указывает на гипертонус сфинктера Одди и требует введения спазмолитиков – нитроглицерина, амилнитрита, 30 мл 25 % новокаина).

3-я фаза (порция А, или латентный период пузырного рефлекса) – с мо-

мента расслабления сфинктера общего желчного протока до начала пузырного рефлекса (выделение светло-желтой жидкости из общего желчного протока). Продолжительность этой фазы 3-6 мин (до появления пузырной жидкости темнокоричневого цвета). В норме объем порции А – 3-5 мл. Общая продолжительность 1-й и 3-й фаз не превышает 7-12 мин.

4-я фаза (порция В, или пузырная порция) – характеризуется выделением 30-50 мл темно-коричневой вязкой пузырной жидкости (в результате пузырного рефлекса), продолжительность фазы 20-25 мин (если в течение 30 мин и после введения спазмолитиков не выделяется пузырная желчь, можно думать об ―отключении‖ желчного пузыря по различным причинам).

5-я фаза (порция С) – выделение светло-желтой жидкости из печеночных протоков. Желчь собирают в пробирки с 10-минутным интервалом в течение 30 мин (в норме продуцируется 10 мл желчи на 1 кг массы за сутки). Медленное (8- 20 капель в минуту) и с паузами выделение желчи порции С свидетельствует о нарушении экскреторной функции гепатоцитов, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

Физические свойства желчи

Цвет. В норме цвет желчи порции А и С светло-желтый, а порции В – желтокоричневый. Цвет желчи зависит от пигментов – прямого билирубина и биливердина:

а) темно-коричневый цвет всех порций – гемолитические анемии (вследствие повышенного содержания билирубина);

б) темная окраска порции В – воспалительные и застойные явления в желчном пузыре;

в) светлая желчь характерна для инфекционного гепатита и цирроза печени (обусловлена уменьшением концентрации билирубина);

г) слабая окраска желчи порции В – хронические воспалительные процессы в желчном пузыре с нарушением его концентрационной функции (обусловлена разрушением желчных пигментов и образованием лейкосоединений при хронических холециститах);

д) отсутствие желтой окраски содержимого двенадцатиперстной кишки – закупорка печеночных протоков и общего желчного протока камнем или опухолью, циррозы печени, тяжелые гепатиты;

е) прозрачная зеленоватая желчь порции В – застойное явление воспалительного характера;

ж) зеленоватая мутная желчь появляется при забрасывании желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (под влиянием НС1 образуется биливердин зеленого цвета, а желчные кислоты выпадают в осадок, образуя помутнение).

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Помутнение возникает вследствие примеси желудочного сока, а также при изменении рН среды более 7,0. Появление комков слизи наблюдается при воспалительном процессе в желчевыводящих путях и желчном пузыре.

Консистенция. Порция В вязкая, порции А и С слегка вязкие.

Реакция. В норме реакция всех порций 6,6-7,6. При инфекции желчного пузыря реакция порции В становится кислой (рН 4,9-4,8) за счет органических кислот бактериального происхождения.

Плотность. Относительная плотность желчи: порции А – 1,007-1,015; порции В – 1,016-1,034; порции С – 1,007-1,010. Увеличение относительной плотности порции В – застойное явление, уменьшение относительной плотности порции В – понижение концентрационной способности желчного пузыря при воспалении, желчнокаменной болезни, дискинезии.

Количество. В норме количество порции А – 15-20 мл; порции В – 35-50 мл. Количество порции С зависит от продолжительности сбора.

Микроскопическое исследование желчи

При микроскопии в желчи можно выявить элементы воспаления, нарушение коллоидной устойчивости желчи и паразитарной инвазии.

В нормальной желчи нельзя выявить микроскопические элементы. В патоло-

гии – комки слизи, клетки, кристаллические образования, паразиты и бактерии. Слизь: катаральные воспаления желчевыводящих путей и дуодениты.

Лейкоциты:

а) в содержимом двенадцатиперстной кишки – дуоденит; б) в порции В лейкоциты в комках слизи вместе с высоким призматическим

реснитчатым эпителием желчного пузыря – холецистит; в) лейкоциты в слизи и эпителий желчевыводящих путей – холангит.

Эозинофилы в содержимом двенадцатиперстной кишки – аллергический холецистит, холангит, глистная инвазия.

Эпителиоциты:

а) высокий призматический реснитчатый эпителий – холецистит; б) мелкий призматический и в виде "запятых" эпителий печеночных ходов

или высокий призматический эпителий общего желчного протока – холангит; в) крупный цилиндрический эпителий с кутикулой и ворсинками – указывает

на патологию двенадцатиперстной кишки; г) атипичные клетки – злокачественное заболевание двенадцатиперстной

кишки, желудка, желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Кристаллические образования:

а) большое количество кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидного состояния желчи;

б) кристаллы холестерина вместе с другими кристаллами – желчнокаменная болезнь;

в) микролиты (соли кальция + слизь + холестерин) при желчнокаменной болезни вместе с кристаллами холестерина, жирных кислот и кальция билирубината.

Жирные кислоты (в виде игольчатых кристаллов) – при воспалительных процессах в желчном пузыре (в результате изменения коллоидной стабильности желчи и понижения растворимости желчных кислот при падении реакции желчи).

Паразиты и бактерии:

а) вегетативные формы лямблий (подвижные и неподвижные) – при холециститах (поддерживают воспалительный процесс в желчевыводящих путях и желчном пузыре);

б) яйца глистов можно обнаружить при гельминтозах печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз);

в) бактерии выявляются после бактериологического исследования.

Биохимические исследования желчи

Желчные кислоты: порция А – 2,37-4,18 г/л; порция В – 6,6-10,9 г/л; порция С – 2,6-6,7 г/л; часовой дебит желчных кислот – 270-370 мг.

Снижение дебита желчных кислот указывает на недостаточную секрецию желчи в двенадцатиперстной кишке и дефицит ее в пищеварении и наблюдается при хроническом калькулезном холецистите (50 %), безкаменном холецистите (33 %), постхолецистэктомическом синдроме, что является показателем к назначению препаратов желчи.

Холестерин: порция А – 0,46 0,07 ммоль/л; порция В – 1,33 0,17 ммоль/л; порция С – 0,6 0,08 ммоль/л.

Повышение холестерина в порциях В и С характерно для хронического безкаменного холецистита, желчнокаменной болезни.

Билирубин желчи порция А – 227 мкмоль/л; порция В – 657 мкмоль/л; порция С – 339 мкмоль/л.

Повышение билирубина в порции А и В указывает на застой и сгущение желчи; понижение билирубина – нарушение концентрационной функции желчного пузыря.

Изменение содержания билирубина в порции С указывает на нарушение билирубинвыделительной функции печени и служит вспомогательным способом дифдиагностики желтух.

Белки желчи играют важную роль в сохранении коллоидной устойчивости желчи. В норме концентрация белков в желчи составляет: порция В – 4,1 0,5 г/л; порция С – 3,7 0,3 г/л.

Повышение содержания белка в желчи наблюдается при активном воспалительном процессе, а снижение содержания белка в порции В наблюдается при атрофии слизистой оболочки желчного пузыря. При хронических холециститах содержание белка различное.

Мукоидные вещества желчи в норме: гистомукоидов в порции В – 0,07-0,04

г/л; в порции С – 0,03-0,06 г/л.

При острых холециститах количество гистомукоидов увеличивается в среднем в 12 раз, при хронических – его уровень изменяется по-разному.

Гексозамины желчи используются для диагностики застоя и воспалительного процесса в желчных протоках. В норме концентрация гексозаминов составляет: в порции В – 0,22-0,17-0,27 г/л; в порции С – 0,14-0,1-0,19 г/л.

Увеличение гексозаминов происходит при застое и воспалительных процессах в желчных протоках. Повышение их в порции С может быть при постхолецистэктомическом синдроме. При хронических холециститах уровень гексозаминов изменяется по-разному.

4.2.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости.

Рентгенологический метод исследования позволяет получить представление о положении печени, ее форме, величине, характере поверхности и эластичности. Желчный пузырь и полости желчных протоков на обзорном снимке не видны. Желчный пузырь становится видимым при обызвествлении его стенок (―фарфоровый пузырь‖) или при наличии в нем конкрементов, содержащих известь.

Пероральная холецистография. Метод основан на контрастировании желчного пузыря путем приема йодистых препаратов или желтков. Показания: подозрение на конкременты, опухоль и аномалия развития желчного пузыря. Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, нарушения функций печени, общее тяжелое состояние. Нормальное контрастирование желчного пузыря позволяет определить его положение, величину, форму, выявить находящиеся в нем конкременты или другие образования.

Внутривенная холангиохолецистография. Осуществляется путем введения контрастного (йодистого) вещества внутривенно. Показания и противопоказания аналогичны пероральной холецистографии. Данное исследование проводится при отрицательных результатах пероральной холецистографии.

Компьютерная томография. Метод основан на рентгенологической томографии с обработкой получаемой информации на ЭВМ. Метод наиболее информативен при очаговых поражениях печени, позволяет диагностировать доброка-

чественные и злокачественные опухоли, простые и эхинококковые кисты, очаговую и узелковую гиперплазию.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Наиболее ин-

формативна при подозрении на холедохолитиаз без хо-лангита, при подозрении на стеноз дуоденального сосочка, при раке поджелудочной железы, склерозирующем холангите или синдроме Нарали.

Ангиография печени. Рентгенологический метод исследования печени, в основе которого лежит контрастирование кровеносных сосудов. Контрастное вещество вводят через бедренную артерию и получают серийные рентгенограммы, которые отражают три последовательные фазы: артериальную, паренхиматозную (заполнение артериол и синусоидов печени) и венозную (заполнение системы портальных сосудов). Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, сердечная, печеночная и почечная недостаточность, нарушения свертывания крови, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Ультразвуковое исследование. В основе метода лежит способность различных тканей (с учетом их строения) поглощать ультразвук. Этот метод наиболее информативен при эхинококкозе и раке печени, при холецистите, механической желтухе, хроническом гепатите и циррозе печени. Он позволяет определить утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря, его объем, наличие конкрементов и опухоли, а также аномалии развития. Противопоказаний к данному методу нет.

Тепловидение. Метод основан на регистрации температурной реакции в различных тканях и органах. Применяется для диагностики воспалительных поражений желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование. Метод основан на применении меченых препаратов (бенгальского розового или билигноста, меченых J131) c последующей динамической (каждые 15-20 мин в течение 2-3 ч) регистрацией активности (с помощью поляроидных снимков, видеомагнитофонной записи). Радиоизотопные исследования позволяют определить функциональную способность и анатомические изменения в печени, дренажную функцию общего желчного протока, концентрационную и эвакуаторную функции желчного пузыря, проходимость системы пузырного сифона (шейка пузыря пузырный проток общий желчный проток), а также проходимость фатерова соска.

Лапароскопия. Метод показан в случае, если клинические лабораторные и рентгенологические методы не позволяют уточнить характер поражения желчного пузыря и желчных путей. Показания: боли в животе неясного генеза. Противопоказания: перитонеальные явления, кишечная непроходимость, наличие грыж, сердечная и легочная недостаточность, выраженный геморрагический синдром, общее тяжелое состояние больного.

Биопсия печени может быть чрезкожной или проведена путем лапароскопии. Этот метод разрешает определить ультраструктуру печени, детально определить характер и степень выраженности, фазу патологического процесса в печени. Показание: диффузные недифференцированные поражения печени. Противопоказание: инфекционные заболевания, нарушение гемокоагуляции, механическая желтуха.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

2.Особенности болевого синдрома при поражении гепатобилиарной системы.

3.Особенности изменения кожных покровов при поражении печени (желтушность, эритема ладоней, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки»). Объяснить их патогенез.

4.Объясните происхождение и диагностическое значение симптома «голова Медузы».

5.Как при осмотре дифференцировать печеночную и подпеченочную желтухи.

6.Пальпация печени. Диагностическое значение изменения размеров, плотности, поверхности и свободного края печени.

7.Перкуссия печени по Курлову и Образцову. Методика и диагностическое значение.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 4

1. Появление рвоты через 10-15 минут после приема пищи характерно для:

А. Язвы пищевода В. Хронического гастрита

С. Стеноза кардиального отдела желудка D. Рака желудка

Е. Стеноза привратника

2. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется при:

А. Хроническом холецистите В. Перитоните С. Язвенной болезни

D. Хроническом энтерите

Е. Хроническом панкреатите

3. Для какой локализации язвы характерно появление «ночной боли»?

А. Язвенный эзофагит В. Язва большой кривизны желудка

С. Язва двенадцатиперстной кишки D. Язва задней стенки желудка

Е. Язва малой кривизны желудка

4. Больная Н., 33 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, головокружение; боли в эпигастральной области, которые возникают сразу после приема пищи; дегтеобразный кал на протяжении 2 дней. В анамнезе – язвенная болезнь в течении 17 лет. Последнее ухудшение наступило неделю назад. О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

А. Перфорация В. Пенетрация С. Малигнизация

D. Кровотечение Е. Пилоростеноз

5. Больного Г. 60 лет беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области; отвращение к мясной пище; рвота пищей, съеденной накануне; снижение массы тела. Осмотр: бледность кожных покровов, выраженное исхудание; в левой надключичной области пальпируется плотный лимфатический узел. При пальпации живота в эпигастральной области, больше слева от передней срединной линии, пальпируется плотное образование размером 3 4см. Ваш предположительный диагноз?

А. Пилоростеноз В. Кровотечение С. Рак желудка

D. Атрофический гастрит Е. Язвенная болезнь

6. Больная К., 48 лет, жалуется на ощущение тяжести в правом подреберье, увеличение живота. На протяжении 10 лет страдает хроническим гепатитом. При осмотре живота в вертикальном положении - живот отвислый, пупок несколько выпячен; в горизонтальном положении отмечается уплощение живлта и увеличение его боковых отделов. Ваши диагностические предположения?

А. Метеоризм В. Ожирение С. Опухоль

D.Асцит Е. Киста

7.Больной Н., 45 лет, жалуется на внезапную боль в эпигастральной области („кинжальная боль»), которая распространилась в правую половину живота; многократную рвоту. Объективно: больной лежит на боку с приведенными к туловищу коленями. Дыхание поверхностное, черты лица обострены. Живот напряжен «доскообразный», перкуторно в боковых отделах определяется тупой перкуторный звук. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предположительный диагноз?

А. Обострение язвенной болезни В. Перфорация язвы желудка С. Острый холецистит

D.Острый панкреатит

Е. Гастрит

8. «Лягушачий живот» определяется при:

А. Метеоризме В. Перитоните С. Асците

D. Ожирении

Е. Кисте поджелудочной железы

9. Расширение подкожных вен вокруг пупка («голова Медузы») характерно для: