пвм

Умеренное повышение температуры отмечается у больных острым гломерулонефритом; при хроническом течении лихорадка, как правило, отсутствует.

Центральная нервная система. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение ползания «мурашек», слабость в конечностях, бессонницу, раздражительность, неспособность концентрировать внимание. Происхождение этих жалоб обусловлено как повышением АД (симптом острого и хронического гломерулонефрита), так и энцефалопатией, полинейропатией. При прогрессировании функциональных расстройств у больных появляются болезненные судорожные сокращения мышц, нарушение походки, упорный кожный зуд, нарушения психики в виде навязчивых страхов, изменения настроения.

При резком повышении АД больные жалуются на интенсивную, мучительную головную боль, тошноту, рвоту, слабость в конечностях. При остром нефрите в результате отека ткани мозга и нарушения микроциркуляции могут развиться тонические и клонические судороги.

Органы чувств. Снижение слуха, возникающее в детском возрасте, преимущественно у лиц мужского пола, нередко сочетающееся с патологией глаз, является проявлением синдрома Альпорта – клинического варианта наследственного нефрита. Поражение органов слуха на ранних стадиях патологии выявляется только при проведении аудиометрического исследования, а в дальнейшем прогрессирует тугоухость. Параллельно развивается хроническая почечная недостаточность, что является причиной смерти этих больных.

Нарушения зрения, которые отмечают больные с заболеванием почек, нередко заставляют их обращаться к окулисту. Основные жалобы: прогрессирующее снижение зрения, выпадение поля зрения, двоение в глазах, быстропрогрессирующая потеря зрения. Причинами нарушения зрения являются повышенное артериальное давление, которое регистрируется у больных острым и хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, нефропатией, патологией сосудов почек.

Грозным симптомом является внезапно наступившая слепота в результате кровоизлияния в сосуды сетчатки, отека и отслойки сетчатки, что имеет место при почечной эклампсии.

Система органов дыхания. Основными жалобами больных являются кашель с отделением скудной мокроты, одышка, которая нарастает по интенсивности по мере усугубления нарушения функции почек. Эти жалобы отмечаются у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом и объясняются присоединением пневмонии на фоне вторичного иммунодефицита. Выраженная дыхательная недостаточность наблюдается у больных ХПН, формируется так называемое уремическое легкое. Больные жалуются на одышку при малейшей физической нагрузке, приступы удушья. В случае уремического плеврита быстро развивается одышка вплоть до острой дыхательной недостаточности с циркуляторными нарушениями со стороны сер- дечно-сосудистой системы.

Сердечно-сосудистая система. Больные предъявляют жалобы на боль в области сердца, за грудиной, сердцебиение, одышку, приступы удушья по типу кардиальной астмы. Эти симптомы характерны для острого гломерулонефрита, а также для других заболеваний почек, которые сопровождаются повышенным АД.

При ХПН перечисленные симптомы обусловлены метаболическими нарушениями (гипергликемия, ацидоз, дефицит калия и белка, дислипидемия), которые приводят к формированию кардиомиопатии.

Система органов пищеварения. Ранним признаком нарушения функции почек служат жалобы больных на снижение аппетита, боли в животе, чаще в верхней части, иногда разлитые. Отмечаются диспептические явления – тошнота, рвота. В поздних стадиях хронической почечной недостаточности, наряду с признаками поражения желудка, появляются симптомы, свидетельствующие об энтероколите – вздутие живота, понос, чередующийся с длительными запорами, напоминая кишечную непроходимость. Эти симптомы обусловлены уремической гастроэнтеропатией.

Опорно-двигательная система. Больные с почечной патологией, чаще ХПН, предъявляют жалобы на боль в костях, усиливающуюся при надавливании на грудину и ребра; боль в суставах, преимущественно кистей, лучезапястных и локтевых; мышечную слабость.

Поражение скелета и мягких тканей у больных с уремией возникает в результате комплекса нарушений: фосфорно-кальциевого обмена, выделения почками мочевой кислоты, вторичного гиперпаратиреоза.

Анамнез болезни. В случае острого заболевания почек необходимо выяснить его начало и причины: не предшествовала ли данному заболеванию ангина, скарлатина, ОРЗ или другие инфекции, а также переохлаждение, переутомление, травма. Следует выяснить последовательность появления симптомов и их динамику. Возникновение отеков, повышение АД или изменения со стороны клинического анализа мочи через 2-3 недели после перенесенной инфекции характерно для острого гломерулонефрита. Появление дизурических явлений на фоне интоксикации (повышение температуры, озноб) после переохлаждения характерно для острого пиелонефрита. Это заболевание вызывает микробная и микробновирусная ассоциация при наличии в организме инфекционного очага любой локализации (аднексит, гайморит, тонзиллит и другие инфекционные заболевания). Возможен и восходящий (урогенный) путь инфицирования при циститах, уретритах, бартолинитах. Возникновению острого пиелонефрита способствует переутомление, иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз, нарушение кровоснабжения почек, расстройства уродинамики, беременность, эндовезикальные манипуляции (цистоскопия, катетеризации).

Следует узнать, не связана ли работа пациента с производственными вредностями (ионизирующая радиация, соли тяжелых металлов, переохлаждения и другие факторы), не принимал ли больной по какому-либо поводу нефротоксические препараты (антибиотики, сульфаниламиды, соли золота, висмута).

При постепенном развитии почечных симптомов или случайном их выявлении необходимо выяснить, не было ли у больного раньше отеков, дизурических явлений, болей в поясничной области, изменений в анализе мочи. При многих хронических заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, амилоидоз почек) имеется длительный скрытый период, то есть от момента их возникновения до явного клинического проявления проходит значительный срок. Необходимо выяснить характер течения заболевания, частоту и причину обострений, последователь-

ность возникновения симптомов, даты и результаты ранее проведенных анализов мочи, крови, изменения артериального давления, ультразвукового и рентгенологических исследований, вид проводимого лечения, препараты, дозы, эффективность. Наконец, причины, заставившие больного обратиться к врачу в настоящее время.

Анамнез жизни. Необходимо перечислить перенесенные инфекционные заболевания (ангина, скарлатина, грипп), наличие очагов инфекции (отит, гайморит, тонзиллит, аднексит), заболевания, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи (аденома предстательной железы). Необходимо уточнить наличие у больного в настоящее время или в прошлом таких заболеваний как сахарный диабет, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гемобластозы, инфекционные заболевания половых органов, для которых характерно поражение почек. У больных, длительно страдающих хроническими нагноительными заболеваниями легких, туберкулезом, остеомиелитом, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, может развиться вторичный амилоидоз почек. Некоторые заболевания почек (первичный амилоидоз, синдромы Альпорта, Фанкони, Гудпасчера) носят наследственный характер. Имеется семейная предрасположенность к мочекаменной болезни, которая, в свою очередь, часто обусловливает развитие пиелонефрита. В любом случае необходимо тщательно расспрашивать больного о наличии у родственников заболеваний почек или их симптомов, артериальной гипертензии. Следует выяснить наличие у больного вредных привычек – наркомании, алкоголизма, никотиновой зависимости. Эти состояния не только сопровождаются поражением почек, но и оказывают депрессивное влияние на иммунный статус и адаптационные возможности организма, что служит предрасполагающим фактором для возникновения широкого круга заболеваний, в том числе, и патологии почек. У женщин необходимо тщательно собрать акушерский анамнез. При беременности могут возникнуть затруднения оттока мочи и нередко развиваются пиелиты и пиелонефриты. Обязательно следует спросить об отеках и повышении артериального давления во время беременности (нефропатия беременных часто встречается в анамнезе у больных хроническим гломерулонефритом).

Существует так называемая эндемическая нефропатия, характеризующаяся частым поражением членов одной семьи, постепенным началом заболевания, скудным мочевым осадком и ранним развитием хронической почечной недостаточности. Она возникает у лиц, живущих или проживших в определенных районах некоторых стран юго-восточной Европы (балканская нефропатия). Возникновение этой патологии связывают с особенностями питьевой воды, применением инсектицидов.

Имеет значение характер питания: мочекаменная болезнь чаще встречается у полных людей при злоупотреблении пищей, богатой пуриновыми основаниями, авитаминозе, нарушении водного режима, травме поясничной области, избыточном содержании в питьевой воде стронция, свинца, кремния. При значительной потере веса можно думать о туберкулезе почек, опухоли, нефроптозе.

Тщательно собирают аллергологический анамнез, уточняя, не было ли крапивницы, отека Квинке или лекарственной аллергии, так как в основе гломерулонефритов лежат аутоиммунные патогенетические механизмы.

5.3. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.3.1. ОБЩИЙ ОСМОТР

При осмотре врач, прежде всего, оценивает общее состояние больного, которое при заболеваниях почек часто бывает удовлетворительное или средней тяжести. При почечной колике, почечной недостаточности, хронической интоксикации состояние оценивается как тяжелое, а при уремической коме – крайне тяжелое.

Положение больного при заболевании почек, как правило, активное; при уремической коме – пассивное, а в случае паранефрита – вынужденное: на больном боку с приведенной к животу ногой, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, (левой ногой – при поражении левой почки, правой – при поражении правой почки). Для приступа почечной колики характерно вынужденное положение в виде возбуждения: больной беспокоен, мечется в постели, стремится найти то положение, которое могло бы уменьшить боль, стонет, кричит. Нефропатия, эклампсия часто сопровождаются судорогами.

Сознание ясное, но при нарастании явлений уремии наблюдается постепенное помрачение сознания, развитие ступора, сопора, развитие уремической комы.

Наиболее характерной чертой внешнего вида больного является facies nephritica – одутловатое, бледное лицо с припухшими веками и сужеными глазными щелями.

Кожа, как правило, бледная, восковидная, вследствие анемии и спазма сосудов, сдавления их отечной жидкостью. В стадии почечной недостаточности отмечается сухость кожи. Из-за выделения шлаков с потом, кожа имеет вид как бы припудренный, отмечаются следы расчесов вследствие кожного зуда, могут появляться пустулезные высыпания из-за инфицирования расчесов. Открытые участки кожи (лицо, шея, руки) могут приобретать грязно-серую окраску вследствии отложения в коже урохромов. Азотемическая интоксикация обусловливает развитие гемокоагуляционных расстройств в виде петехий, кровоподтеков, повышенной ломкости сосудов, кровоточивости. Для уремии характерен аммиачный запах от больного.

Чрезвычайно характерно для почечных заболеваний появление отеков. Прежде всего они появляются на лице, веках, где имеется наиболее рыхлая клетчатка, а затем распространяются на конечности, туловище, позднее жидкость скапливается в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и развивается общий отек (анасарка). Отечная жидкость, пропитывая подкожную клетчатку, растягивает кожу, вследствие чего кожа становится гладкой, блестящей. В отличие от «цветных» сердечных отеков почечные отеки бледные, рыхлые, могут развиваться очень быстро, за несколько часов.

Метаболический ацидоз при уремии характеризуется преобладанием катаболических процессов с общей дистрофией тканей и уменьшением «сухой» массы тела вплоть до кахексии.

Накопление в организме мочевой кислоты ведет к образованию в тканях солевых депозитов, что сопровождается воспалительно-склеротическим изменением

вних и симптомами развития вторичной подагры. На слабоваскуляризованных участках, крыльях носа, веках, ушных раковинах, вокруг мелких суставов появляются тофусы – подкожные бугорки бело-желтого цвета, плотные на ощупь, безболезненные, иногда с изъязвлениями на верхушках и появлением на их поверхности кристаллов мочевой кислоты в виде белых или бледно-желтых детритов. Кроме образования тофусов вторичная подагра может приводить к деформации суставов, особенно кистей и стоп с подвывихами суставов, беспорядочным смещением и укорочением фалангов пальцев, нарушением трофики кожи над суставами в виде багрово-синюшной окраски и шелушения.

Электролитные нарушения, возникающие при уремии, приводят к изменению содержания в организме микроэлементов, прежде всего, калия, кальция, магния, фосфора, что сопровождается развитием мышечной слабости, судорог или адинамии, атрофии мышц до минерализации скелета и развитию остеодистрофии. Определенную роль в развитии изменений со стороны скелета играет и нарушение функции околощитовидных желез, наблюдающееся при уремии. Остеопатия проявляется деформацией грудной клетки, позвоночника, частыми спонтанными переломами ребер, трубчатых костей. Деструкция эпифизов костей нижних конечностей может обусловливать возникновение переваливающейся, «утиной» походки. В периартикулярных тканях, в роговице нередко наблюдаются кальцинаты – отложения кальция

ввиде плотных бугорков.

Осмотр поясничной области и живота обычно не позволяет выявить какиелибо изменения. Только при паранефрите и очень больших опухолях почки может наблюдаться выбухание в области брюшной стенки или поясничной области соответствующей стороны. При острой задержке опорожнения мочевого пузыря отмечается выбухание надлобковой области.

5.3.2.ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация почек. Пальпация почек является малоинформативным методом исследования, так как они расположены забрюшинно и доступ к ним прикрыт реберной дугой. Пропальпировать нижний полюс почки можно у худых людей с ослабленным брюшным прессом и нефроптозом, в случае значительного их увеличения (поликистоз, киста, опухоль) или смещения (оттеснение опухолью, блуждающая почка).

Пальпацию почек проводят в положении больного: лежа (по ОбразцовуСтражеско), стоя (по Боткину) или в коленно-локтевом положении (по Пастернацкому).

Пальпация почек по Образцову-Стражеско. Положении больного лежа на спине, ноги вытянуты, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач сидит справа от больного, левую руку подкладывает под поясницу больного ниже XII ребра так, чтобы кончики пальцев располагались справа от позвоночника. При пальпации левой почки врач левую руку продвигает за позвоночник, под левую половину поясничной области больного. Правая рука врача располагается на поверхности передней брюшной стенки чуть ниже края соответствующей реберной дуги, кнаружи от прямых мышц живота. Во время выдоха

врач погружает правую руку по направлению к задней стенке брюшной полости, а левой рукой надавливает на поясничную область по направлению и пальцем правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко дышать «животом». При вдохе нижний полюс почки, если она опущена или увеличена, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит вниз по передней поверхности почки, обходя нижний полюс. При этом врач получает представление о форме, величине, характере поверхности, болезненности, консистенции и смещаемости почки.

Пальпация почек по Боткину. Положение больного стоя к врачу боком (правым – при пальпации правой почки, левым – при пальпации левой почки), туловище слегка наклонено вперед, руки сложены на груди.

Врач сидит сбоку. При пальпации правой почки врач кладет плашмя левую руку на область ребра справа от позвоночника, правую – у наружного края правой прямой мышцы живота так, чтобы пальцы – упирались в реберную дугу. При пальпации левой почки врач правую и левую руки меняет местами.

На выдохе , используя расслаблением брюшных мышц, врач сближает руки до их касания через брюшную стенку. Пациента просят глубоко вдохнуть животом. Почка, опускаясь, входит в созданную пальпирующими руками щель. В этот момент врач фиксирует почку между руками и оценивает ее свойства, аналогичные пальпации по Образцова-Стражеско.

Пальпация почек по Пастернацкому. Пациент занимает на кушетке коленнолоктевое положение, которое обеспечивает смещение почек вниз (более, чем на 4- 5 см под влиянием собственного веса и глубокого дыхания) и облегчает их пальпацию. Левую руку врач кладет на соответствующую половину поясницы в области XII ребра. Правая рука располагается плашмя на переднюю брюшную стенку в области соответствующего подреберья так, чтобы полусогнутые пальцы упирались в реберную дугу. Пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса и дыханием пациента, врач на выдохе постепенно сближает руки до тех пор, пока не ощутит их соприкосновение через брюшную стенку. Пациента просят глубоко вдохнуть животом. При этом почка опускается и входит в щель, созданную пальпирующими руками. В этот момент врач фиксирует почку и проводит ее пальпацию.

Симптом баллотирования Гюйона. Пальпацию почек проводят способом Образцова-Стражеско. После этого, захватив почку между обеими руками, кончиками пальцев руки ( со стороны спины) наносят отрывистые толчкообразные движения в реберно-позвоночном углу. Если почка увеличена, то пальцам второй руки (расположенной со стороны передней брюшной стенки) удается ощутить толчки увеличенной почки – положительный симптом Гюйона . Селезенка, печень, желчный пузырь, печеночный и селезеночный углы ободочной кишки не дают баллотирования – отрицательный симптом Гюйона, который позволяет отличить их от увеличенной почки.

В норме почки не пальпируются, область их безболезненная. Почка пальпируется при опущении (нефроптоз).

Различают 3 степени опущения почки:

степень, пальпируемая почка (ren palpabilis): пальпируется нижний полюс плотноэластической консистенции, закругленный, безболезненный; почка легко вправляется в свое ложе;

степень, подвижная почка (ren mobilis): пальпируется вся почка, имеет нормальные параметры, легко смещается и вправляется в свое ложе;

степень, блуждающая почка (ren migrans): пальпируется в различных областях брюшной полости, имеет нормальные параметры, легко смещаемая и может быть вправлена в свое ложе.

При патологии (опухоль) почка увеличена, плотная, бугристая, мало подвижная, дает положительный симптом баллотирования Гюйона.

Пальпация мочевого пузыря. Пальпация мочевого пузыря проводится в положении больного лежа на спине. Ноги выпрямлены или полусогнуты в коленях. Мышцы расслаблены. Врач сидит справа от пациента. Правая рука кладется плашмя на среднюю линию живота немного выше найденной при перкуссии верхней границы мочевого пузыря. На выдохе полусогнутые пальцы врача погружаются в брюшную полость и скользят по задней брюшной стенке вниз до ощущения мочевого пузыря. В норме мочевой пузырь не пальпируется. Переполненный мочевой пузырь пальпируется лонным сращением в виде округлого тела, умеренно болезненный, дающего флюктуацию. После опорожнения перестает пальпироваться.

Пальпация мочеточниковых точек. Положение больного лежа на спине или стоя. Врач находится справа от больного. Верхние мочеточниковые точки расположены пересечении линий, проведенных через пупок и по наружным краям прямых мышц живота; нижние точки – на пересечении lin. biiliaca с вертикальными линиями, проходящими через лонные бугорки. В норме при надавливании мочеточниковые точки безболезнены. При патологии (воспаление лоханок, мочеточников, почечно-каменная болезнь) при пальпации мочеточниковых точках пациент испытывает острую боль.

5.3.3. ПЕРКУССИЯ

Перкуссия почек. Симптом Пастернацкого. Положение пациента стоя или сидя, положение врача – справа и сзади от больного. Для определения симптома Пастернацкого врач кладет свою левую руку плашма на поясничную область соответствующей почки, а ребром или кулаком правой руки наносит короткие отрывистые удары по тыльной поверхности левой руки.

В норме симптом Пастернацкого отрицательный (безболезненный) с обеих сторон. Если в момент удара появляется боль в поясничной области, симптом Пастернацкого расценивается как положительный и определяется при заболеваниях почек, паранефрите, миозите, радикулите.

Перкуссия мочевого пузыря. Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении больного стоя или лежа на спине. Живот и тазовая часть обнажены, руки вдоль тела. Мышцы расслаблены. Врач сидит справа от пациента. Палецплессиметр врач кладет на белую линию живота параллельно искомой границе;

палец-молоточек изготовлен для перкуссии. Перкуссия сверху вниз от пупка к лонному сочленению. Место перехода тимпанита в тупой звук и есть верхняя граница мочевого пузыря. В норме верхняя граница не выходит за лонное сочленение, после мочеиспускания перкуторно мочевой пузырь не определяется. При патологии верхняя граница мочевого пузыря выше лонного сочленения. Увеличенный мочевой пузырь после его опорожнения уменьшается в объеме и перкуторно не определяется. Перкуторные размеры кисты, опухоли, увеличенной матки осумованной жидкости после опорожнения мочевого пузыря не изменяются.

5.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.4.1Общий клинический анализ мочи включает: макроскопическое,

химическое, микроскопическое, а по показаниям проводится бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Физические свойства мочи определяют в следующей последовательности: цвет, прозрачность, реакция, запах, количество (диурез) и относительная плотность.

Окраска мочи обусловлена наличием в ней физиологических пигментов (урохрома, уроэритрина и др.) и у здорового человека колеблется от соломенножелтого до оранжево-желтого цвета. В физиологических условиях окраска меняется в зависимости от количества выделенной мочи и соответственно от концентрации урохрома. Окраска мочи в красный цвет возможна в связи с употреблением некоторых пищевых продуктов (свекла, ревень).

Клиническое значение. Различные патологические состояния приводят к появлению характерных оттенков мочи (табл. 5.3).

Прозрачность. Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна.

Клиническое значение. Мутность мочи обусловлена наличием в ней солей, клеточных элементов, лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, бактерий, капель жира, слизи мочевыводящих путей.

Предварительно можно дифференцировать причину помутнения мочи путем использования следующих проб. Нагревают 2-3 мл мочи: в случае исчезновения помутнения следует предположить наличие уратов, усиления – фосфатов, которые растворяются после добавления 2-3 капель 10 % уксусной кислоты. Исчезновение помутнения от добавления щелочи свидетельствует о присутствии кристаллов мочевой кислоты. Щавелевокислые соли, придающие мутность моче, растворяются разведенной соляной кислотой. Добавление эфира к моче растворяет жир. Если использование пробы не устраняет помутнение мочи, следует думать о том, что это обуслов-

лено примесью к моче клеточных элементов, бактерий, эпителия, что выявляется на последующих этапах исследования.

Запах в свежевыпущенной моче отсутствует. При воспалительных заболеваниях – цистите, пиелонефрите может появиться аммиачный запах. Специфический «плодовый» или «яблочный» запах характерен для мочи больного сахарным

диабетом в стадии декомпенсации, что объясняется наличием в моче кетоновых тел.

Количество мочи. Суточный диурез здорового человека составляет 1-1,5 литра в сутки, что соответствует в среднем 75-85 % принятой жидкости. Соотношение дневного и ночного диуреза – 3:1.

Клиническое значение. При различных физиологических и патологических состояниях отмечается изменение суточного диуреза: увеличение – полиурия (свыше 2 л мочи) (табл. 5.4), уменьшение – олигурия (менее 500 мл мочи) (табл. 5.5) или прекращение мочеотделения – анурия (табл. 5.6).