Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 17. Осложнение подногтевого панариция. Остеомиелит бугристости дистальной фаланги большого пальца.

ной части, когда лунка и корень ногтя не вовлечены в процесс — резецируется только дистальная пораженная часть; 2) при подногтевом панариции, локализующемся у основания ногтя без отслойки

сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разрезом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пла-

стинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь, отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разумеется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после удаления ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие коллодийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного ногтя, из фибринной пленки или асептической марли, пропитанной пастой Унна, и постоянно заботимся о сухости и чистоте раны.

Осложнения при подногтевом панариции наблюдались у 5 % больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей, реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандактилит. Все заболевшие подногтевым панарицием выздоровели: 95,6% сохранили профессию; 4,1% сохранили трудоспособность, а у 0,3% — функция оставалась ограниченной. В числе последних имеется два случая ампутации пальца в результате осложнения.

Последствия подногтевого панариция — это расстройство трофики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя. Хирурги не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают в работе, а в некоторых случаях побуждают сменить специальность. Кроме того, уродливый ноготь часто становится причиной морального угнетения (см. гл. 15).

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Под «подкожным панарицием» понимается воспаление подкожной клетчатки пальцев.

К прочной коже ладонной поверхности пальцев и кисти прилегает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от фасции и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде

жировых долек. На пальцах часть соединительнотканных волокон срастается с надкостницей фаланг. Воспалительный процесс, возникающий в жировых ячейках, может продолжительно оставаться отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей, и

при мало заметной припухлости он склонен распространяться вглубь (рис. 18, см. вклейку).

Подкожный панариций продолжает занимать первое место среди остро гнойных заболеваний кисти и почти всегда предшествует тяжелым осложненным формам инфекции кисти. Общеизвестные положения о подкожном панариции неизменны: этиологией его остается микротравма, чаще всего — укол в кончик пальца. Локализация в 80—90 % — ладонная поверхность дистальной фаланги, чаще I—II—III пальцев правой кисти. У женщин подкожный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают люди зрелого возраста, занятые физическим трудом. Большинство пациентов все еще поздно обращается к врачу, на 3—5-й день. Не сделано еще выводов и в отношении ошибок, допускаемых при оказании самопомощи и первой медицинской помощи при микротравмах пальцев и кисти.

Анализируя причины осложненных панарициев, возникших от укола в кончик пальца, мы обращали внимание читателей на то, что колотая ранка пальца правильно обработана только у 6 человек из 100 (Е. В. Усольцева, 1971).

Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной фаланги, трудностей не представляет. Клиническая картина его достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встревоженный распирающей, острой болью в пальце, мешающей на работе и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав домашние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает припухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном панариции проксимальной фаланги припухлость распространяется на тыл кисти и ладонь.

Гиперемия при подкожном панариции бывает нерезкой и появляется поздно, если абсцесс не принимает формы «песочных часов». При панариции средней и проксимальной фаланги краснота появляется раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный оттенок. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении.

Пути распространения инфекции при подкожном панариции разнообразны: 1) под кожей; 2) по ходу соединительнотканных волокон на кость; 3) в сухожильное влагалище; 4) в сустав; 5) по лимфатической системе; 6) гематогенным путем.

Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом. При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болез-

Рис. 19. Болезненные зоны различных видов панариция при исследовании зондом

(схема).

1 — подкожный; 2 — суставной; 3 — сухожильный; 4 — постно-суставной; 5 — болезненная зона при мозольном абсцессе ладони.

ненности с закономерностями распространения инфекции, проводится дифференциальная диагностика подкожного панариция от других форм (рис. 19).

Подкожный панариций прежде всего нужно отличать от костного. При костном панариции развитие процесса более продолжительное, менее острые боли, колбообразная при-

пухлость фаланги, иная локализация боли, а в некоторых случаях и наличие свища. Характерным для тендовагинита являются полусогнутое положение пальца, болезненность соответственно расположению сухожильного влагалища, припухлость всего пальца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.

Лечение подкожного панариция. Со времен НйЪег (1869) стало общепризнанным, что основной метод лечения подкожного панариция — этр ранний разрез. Однако это положение претерпело существенные уточнения. В настоящее время операция рекомендуется только при полной уверенности хирурга в наличии гнойного очага и при точном знании его локализации.

Принципы лечения подкожного панариция в настоящее время складываются из следующих положений: при подкожном панариции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство не показано. Рекомендуется применение абортивных противовоспалительных средств (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапия, иммобилизация, антибиотике-, энзимотерапия и др.). При подкожном панариции в фазе гнойной экссудации — операция. Уточнению фазы воспалительного процесса способствует табл. 4.

Опыт показывает, что при правильном распознавании и настойчивом, педантичном выполнении хирургом и больным всего комплекса активной противовоспалительной терапии подкожный панариций удается оборвать в фазе серозной пролиферации у 65—70% больных, обратившихся своевременно. После стихания воспалительных явлений больного следует оставить под наблюдением 1—2 дня, чтобы избежать осложнения.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о применении антибиотиков при лечении подкожного панариция. С 50-х годов пени-

циллин широко применяется при гнойной инфекции кисти в виде местного обкалывания и внутримышечного введения; результаты были настолько благоприятными, что многие авторы рекомендовали глухой шов раны после эвакуации гноя. В 60-е годы по мерз выявления отрицательных сторон (появление устойчивой бактериальной флоры, стертых и затяжных форм, рецидивов и других осложнений), вопрос пенициллинотерапии при лечении панариция пересматривается. При этом хирурги убедились в том, что правильная операция подкожного панариция в фазе гнойного расплавления тканей с иссечением некроза и целенаправленное ведение раны после операции обеспечивают выздоровление без антибиотиков (Л. Г. Фшпман, 1963; Е. В. Усольцева, 1971; ОеЫтасЬег, 1973, и др.).

Т А Б Л И Ц А 4

Симптомы воспаления в зависимости, от фазы процесса

Наряду с этим высказываются в печати рекомендации подавления воспалительного процесса антибиотиками широкого спектра действия, вводимыми внутривенно, внутриартериально, внутрикостно. При этом иногда достигается абортивное течение панариция и флегмон без операции. Накопив значительный материал лечения осложненных форм панариция без антибиотиков и изучив осложнения антибиотикотерапии, мы придерживаемся в отношении их изложенных выше взглядов (см. стр. 53).

Изменились взгляды и на операцию подкожного панариция. Сейчас общепризнано, что операция панариция должна проводиться в столь же строгих условиях асептики, атравматичности и безболезненности, как и полостные вмешательства. Большинство хирургов придерживаются заповеди: «никогда не делать разреза

Рис. 20. Схема щелевидных разрезов при подкожном панариции.

а, б — разрезы на дистальной фаланге; в — разрезы на средней и проксимальной фалангах.

без уверенности в наличии гнойного очага, без точного знания

места его нахождения» *.

Правильной топической диагностике способствуют детальный опрос, осмотр болезненной зоны с лупой, чтобы отыскать след микротравмы, и ощупывание зондом. Это помогает хирургу правильно диагностировать расположение гнойника, выбрать к нему соответствующий доступ и обеспечить зияние раны. При самом частом варианте — укол у края ногтя, ход колотой ранки идет в борозде слияния ногтя с эпидермисом ладонной поверхности. При этом ход быстро замыкается, подкожный панариций развивается исподволь, почти не поддается абортивной терапии. Лечение заключается в полном раскрытии хода колотой ранки, иссечении гнойного очага. Это успешно достигается разрезом над гнойником и клиновидной резекцией части ногтя, прикрывающей ход раневого канала (рис. 20). Эта операция проста, но бывает аффективной только тогда, когда раскрыт и иссечен весь очаг, обычно содержащий несколько капель гноя, тусклые соединительнотканные волокна. Никаких выпускников и дренажей после иссечения не требуется, рана остается открытой, заполняется кровяным сгустком. Накладывается асептическая повязка, кисть укладывается на косынку. На следующий день целесообразно удалить засохшую, пропитанную кровью повязку, предварительно обильно смочив ее перекисью водорода, наложить затвердевающую повязку-«наперсток». В большинстве случаев после правильно проведенной операции рана заживает через 6—8 дней без дополнительных мероприятий.

Второй вариант — очаг инфекции в центре осязательного мя-

можно вскрыть и иссечь некроз поперечным, крестообразным или овальным разрезом непосредственно над очагом. Крестообразный и поперечный разрез на дистальной фаланге вполне оправдан, если соответствует центру скопления гноя. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некротических масс заживает быстрей (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования.

Эта операция сложнее, так как ориентации хирурга мешают наплывающие в рану жировые дольки и границы некротизированных тканей неотчетливы. Ассистент, постепенно раздвигая края раны крючками или векоподъемниками, помогает хирургу иссечь все нежизнеспособное. После этой операции нужно избежать образования втянутого рубца, поэтому не рекомендуются частые перевязки и другие процедуры, способствующие разрастанию грануляций. Хороший результат наблюдается, когда рана очищается и эпителизируется под гипсовой повязкой. Больного не следует выписывать до сформирования рубца.

Третья локализация очага при подкожном панариции — сбоку от ногтя, чаще с ладонно-лучевой поверхности, реже — с локтевой. При этом гнойник вскрывается овальным или косым разре-

зом (см. рис. 20, б), иссекаются пораженные ткани и оставляется зияющая открытая рана.

При этой операции хирург может соприкасаться с сосудами

инервами пальца. Поэтому операция ведется медленно, послойно, под контролем глаза. Сосуды и нервы имеют достаточный калибр,

иесли о них помнить, то всегда можно избежать их повреждения.

Последняя, самая редкая локализация (см. рис. 20, а) подкожного панариция — с ладони, под дистальным межфаданговым суставом у основания фаланги. Это — наиболее опасное расположение, так как непосредственно при микротравме инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или в сустав. В этом случае, если у пациента нет явного гнойного очага, необходимо настойчиво проводить противовоспалительные мероприятия, уделив особое внимание полной иммобилизации кисти. Если имеется гнойный очаг, то его необходимо вскрыть поперечным или овальным разрезом над ним, иссечь некротизированные ткани и разобраться, внимательно осмотрев рану: имеется ли поражение сухожильного влагалища или межфалангового сустава, или процесс еще остается ограниченным клетчаткой.

Убедившись, что разрез обеспечивает достаточный отток, накладывают отсасывающую повязку, иммобилизацию и разъясняют больному серьезность заболевания. На следующий день и в последующие 2—3 дня при отсутствии признаков прогрессирующей инфекции нет оснований открывать операционную рану. Достаточно увлажнить и снять засохшие, пропитанные кровью слои, оставив прилегающие к ране, проверить иммобилизацию. В этих случаях особенно важно производить перевязки в условиях строгой асептики. Если после операции не стихла боль в руке и есть

Рис. 21. Кровоснабжение эпифиза дистальной фаланги. 1 — ветвь артерии к эпифизу дистальной фаланги.

Отсюда видно, что 1/3 осложнений — это задержка отделяемого из раны, зависящая от недостаточного или не соответствующего очагу гноя разреза или недостаточного иссечения некротизированных тканей, или неправильного послеоперационного ведения: закупорка раны резиновыми выпускниками, тампонами, засохшей повязкой. Недостаточное внимание уделяется энзимотерапии и закрытому способу лече-

ния раны. Редко применяются гипсовая, унновская, клеоловая повязки, а также сближение краев раны липким пластырем и вторичными швами.

Исходы лечения больных подкожным панарицием таковы: выздоровели, сохранив профессию, — 88,6%; сохранили трудоспособность — 9,4%; выздоровели с ограничением функции — 0,3%; сведения не точны — в 1,7%.

Обезображивающие рубцы после подковообразных разрезов наблюдаются нередко, в таких случаях необходимо оперативное вмешательство (см. гл. 15).

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекции и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфекции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%). У большинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усольцева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся

вфаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развивающаяся

вглубине — в кости; она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.

Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фа-

ланги указательного пальца в фазе секвестрации (схематический рисунок с рентгено-

граммы).

Это — напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне оперированного подкожного панариция дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свидетельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется: в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида осложнения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по ха-

рактеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), по распространенности опухоли и нарушению функции. Рентгенологическое исследование в первые 7—10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10—15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая — периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не досто: верный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3—4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фа-

ланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей (рис. 22).

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только подготовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшествовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры — нет оснований задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для подготовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из 125

или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса с использованием свищевых ходов и предшествовавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. При этом могут встретиться различные варианты процесса: