Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

охлаждения и обжигания кожи способствуют ороговению эпидермиса, притупляют осязание.

Следует иметь в виду, что осязание (тактильная, температурная, болевая чувствительность, ощущение степени давления) в каждом движении суммируется с ощущениями положения суставов, степенью мышечного тонуса, скольжения сухожилий во влагалищах. Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря функции целого ряда сложных «нервных дуг». Нарушение баланса между ними неизбежно приводит к потере гармонии рефлекторной деятельности от чувствительных стимулов, в результате чего возникает «неуправляемая кисть», «оцепеневшая кисть».

Рука настолько связана с нашим мышлением, переживаниями, трудом, что она стала вспомогательной частью нашего языка. Все, что человек не может высказать, где он не находит слов,

выражается движением руки — жестом.

Как на лицо, так и на кисть время, труд и перенесенные заболевания накладывают отпечаток. Более того, на лице еще нет морщин, а кисть уже утрачивает выразительность позы, подвижность суставов, блеск ногтей. С возрастом пальцы становятся узловатыми, кожа тыльной стороны кисти покрывается множеством складок, на ней появляются бурые пятна пигмента. Кожа истончается и теряет эластичность; сквозь нее резко выступает расширенная венозная сеть. Атрофия подкожной жировой клетчатки, мышц возвышения большого пальца и мизинца приводит к уплощению ладонной чаши.

При осмотре кисти внимательный глаз может подметить много важного. Своим видом кисть говорит о возрасте, профессии; она может сигнализировать о наличии общих заболеваний и о вредных привычках исследуемого.

Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром. Кисть — это орган труда во всем многообразии профессий. Она выполняет волю человека в механических актах и в психических переживаниях. Кисть — орган осязания; у слепых — орган зрения, у немых — орган речи.

Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент. Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик сози-

Обзор литературы по различным вопросам повреждений и заболеваний кисти дан в книгах Е. В. Усольцевой (1939, 1961, 1975), И. Ф. Богоявленского (1972), С. П. Вилесова с соавт. (1973), в обзорах Р. Л. Гинзбурга (1969), Е. А. Богданова (1973), а также

во многих докторских и кандидатских диссертациях. Объем настоящей книги не позволяет повторяться и излагать дальнейшую историю, поэтому мы лишь кратко представляем состояние вопроса и называем авторов, способствующих дальнейшему развитию хирургии кисти.

Прежде всего отметим, что продолжают плодотворно работать школы основоположников хирургии кисти: Виппе11 — США; ТяеНп — Франция; СССР: В. Н. Блохин, Л. Г. Фишман — Москва; В. Г. Вайнпгтейн, Е. В. Усольцева — Ленинград; В. К. Калнберз — Рига.

В нашей стране появился ряд новых имен специалистов в хирургии кисти: В. В. Азолов, Л. Н. Брянцева, Н. М. Водянов, С. И. Дегтярева, М. В. Громов, В. А. Чернавский, В. А. Сартан и др. Много специалистов и за рубежом во всех странах мира.

Переизданы фундаментальные монографии по вопросам патологии кисти и вышли содержательные и хорошо оформленные книги Ва11еу (1963), Веггу (1963), Паи (1963), монография 38 авторов под редакцией Иупп (1975), Кар1ап (1965), В^иег (1970), МоЬег^ (1972), КагЛ с соавт. (1974) и др. В нашей стране в 1939 и 1961 годах опубликован труд Е. В. Усольцевой, в 1963 году — руководство Л. Г. Фишмана, в 1975 году — Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара, ставшие настольными книгами практических хирургов; монография Л. Н. Брянцевой (1963), книги И. Ф. Богоявленского (1972), М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) посвящены отдельным вопросам хирургии кисти. В русском переводе вышла «Хирургия кисти» Р. Коша (1966), «Хирургия кисти

ипальцев» — под редакцией Б. Бойчева, Я. Холевич (1971). Значительный вклад в изучение раздела хирургии кисти в по-

следние десятилетия внесли докторские диссертации, посвященные анатомии, патологии и восстановительной хирургии кисти (В. Н. Блохин, 1964; Л. Н. Брянцева, 1970; С. И. Дегтярева, 1970; 3. Ф. Нельзина, 1972; А. М. Волкова, 1975, и др.), основанные на богатом опыте, а также многочисленные кандидатские диссертации.

Все чаще собираются специальные съезды и конференции, на которых обсуждаются различные проблемы патологии кисти и издаются Труды их. Актуальные темы включаются в повестку дня заседаний международных конгрессов и симпозиумов.

Развивает свою деятельность созданная ТзеПп международная «Лига защиты кисти». Работа ее складывается из пропаганды среди хирургов знаний патологии и хирургии кисти, из организации съездов и симпозиумов по наиболее актуальным темам этой отрасли хирургии, из организации Международных курсов специализации интернов и ассистентов.

При ознакомлении с литературой последних десятилетий по разделу хирургии кисти мы не встретили новых проблем, но подход к решению старых вопросов существенно меняется соответственно достижениям современной науки. Например, совершенст-

вуется методика исследования чувствительности кисти, возникает кинезиология — система испытания функционального состояния мышц кисти, детализируется описание вспомогательных аппаратов сухожилий пальцев и других образований кисти. Совершенствуется методика рентгеноанатомических исследований и рентгенотерапии болезненных процессов кисти. Осваивается микро- и лазерохирургия кисти.

Подчеркивается необходимость хирургической обработки ран кисти, которую хирурги рассматривают не только как средство предупреждения инфекции, но и как восстановительную операцию (Э. В. Рослова, 1973; В. Н. Борисенко, 1976; Ю. Ю. Колонтай и

С.Ф. Васильев, 1977).

Пересматривается тактика в отношении обработки ран кон-

чиков пальцев, ногтевого ложа. Совершенствуются методики замещения кожных дефектов пальцев и кисти, особенно участков, наиболее «ответственных» в выполнении захвата (Р. А. Губанова, 1972; Е. М. Русинов, 1977, и др.). Все виды пересадки кожи находят широкое применение при острой травме и в восстановительных операциях (Р. Д. Харитонов, 1976, и др.).

Постоянной темой обсуждения на заседаниях и в печати остаются шов и пластика сухожилий сгибателей пальцев в зоне синовиальных влагалищ (Я. Г. Дубров, 1975; Н. П. Демичев, 1977; Воуез, 81агк, 1972, и др.). При повреждении пальцевых нервов современные хирурги считают необходимым первичный шов (С. И. Дегтярева с соавт., 1973; А. М. Волкова, 1975, и др.).

Широкий обмен мнений на съездах и в периодической печати вызывает вопрос остеосинтеза закрытых и открытых переломов фаланг и пястных костей различными методами, но суждения о нем разноречивы и в настоящее время (В. А. Чернавский с соавт., 1975, и др.).

Достижения современной хирургии позволяют по-новому ставить показания и к реимплантации оторванных пальцев и части кисти (КЫпеЛ с соавт., 1974, и др.). В отечественной литературе П. Д. Топалов впервые (1957, 1967) сформулировал показания к реимплантации отторгнутых пальцев, разработал аппарат и методику послеоперационного ведения пострадавших.

В настоящее время этому вопросу уделяется особое внимание. Уточнились показания и техника реимплантации.

Термические поражения кисти и пальцев и их последствия продолжают обсуждаться на международных, всесоюзных, республиканских съездах и конференциях, посвященных ожоговой болезни и восстановительной хирургии кисти.

Существенное место в современной печати занимают вопросы реконструктивной хирургии кисти, но они не входят в тематику данного труда.

Все более острой становится проблема предупреждения посттравматических отеков кисти. Изыскиваются новые средства, препараты для их лечения (А. П. Скоблин с соавт., 1975). Повы-

шается интерес к изучению изменений кисти, отражающих общие и системные заболевания организма, патологические процессы в соединительнотканных образованиях кисти при стенозирующих лигаментитах, синдроме «плечо — кисть», синдроме «запястного канала».

С различных позиций обсуждаются не только детали, но и принципы и исходы консервативного и оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена (П. Д. Топалов, 1972; В. А. Чернавский с соавт., 1977; М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).

Много внимания уделяется вопросу лечения больных ревматоидными артритами и внесуставному ревматизму пальцев кисти и их последствиям. Разрабатываются методики гормоно-энзимо- терапии этих заболеваний и показания к оперативным вмешательствам.

Привлекают внимание как онкологов, так и специалистов хирургии кисти вопросы опухолей и опухолевидных образований кисти (Е. Н. Баулина, 1975; Т. П. Виноградова, 1976).

Эра антибиотиков дала ощутимые сдвиги в проблеме гнойной инфекции кисти. Смертельные исходы стали чрезвычайным происшествием, тяжелые осложненные формы — редкими заболеваниями. Сейчас вопросы гнойной инфекции кисти и пальцев занимают более скромное место как в периодической печати, так и в программах конференций и симпозиумов. Исследования проводятся главным образом в направлении изыскания наиболее эффективных антибиотиков и способов проведения их к очагу поражения (М. И. Лыткин и И. Д. Косачев, 1975). Однако результаты антибиотикотерапии при панарициях весьма разнообразны и оценка исходов разноречива. Многие хирурги как у нас, так и за рубежом ограничивают показания к применению их (Е.В.Усольцева, 1971; СеЫшасЬег, 1973; ЗсЬгайег, Зспгайег, 1976, и др.).

Внастоящее время в новом аспекте рассматриваются принципы

иметоды восстановительного обучения — реабилитации после трав-

мы и заболеваний кисти и пальцев (А. Ф. Каптелин, 1976, и др.). В этом деле ведущая роль принадлежит у нас институтам травматологии и ортопедии (М. В. Волков, 1968; В. С. Балакина

с соавт., 1973, и др.).

Помимо указанной литературы, на развитие хирургии кисти существенное влияние оказывают работы по общехирургическим вопросам и смежным дисциплинам (Я. Золтан, 1974; В. С. Антипенко, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; И. П. Кипервас, 1975;

Г.Н. Кассиль, 1975, и др.).

Краткий обзор текущей информации показывает, что раздел

хирургии кисти бурно разрастается и обособляется в специальную дисциплину. Хирурги, занимающиеся сейчас лечением заболеваний и повреждений кисти и их последствий, должны быть осведомлены, помимо общей хирургии, о ряде смежных специальностей (физиотерапии, лечебной гимнастике, биомеханике) и иметь навыки нейро- и пластической хирургии.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Рука человека от первобытных времен до вершин современной цивилизации остается главным орудием труда. Поэтому профилактика повреждений и заболеваний кисти является жизненной необходимостью.

Борьба с травматизмом охватывает две основные проблемы. Первая — это профилактика травматизма в широком понимании — предупреждение возможности возникновения травм. Задача медицинского персонала в повседневной работе по профилактике — это санитарно-гигиенический анализ травматизма и участие в разработке мероприятий по борьбе с ним на производстве и в быту.

Вторая проблема — это организация медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах и борьба с неблагоприятными последствиями травм. Это — всецело дело медицинских работников (М. В. Волков, 1973). Профилактика мелкого травматизма требует повседневной совместной работы администрации, общественности и медсанчасти предприятия.

В периодической печати ежегодно приводится ряд сообщений об эффективности комплексной профилактической работы медсанчастей в различных отраслях промышленности.

А. М. Дворкин (1975) на основании изучения динамики производственного травматизма в основных отраслях промышленности СССР за длительный период (1930—1970 гг.) отмечает снижение его в пять раз и указывает на

факторы, обеспечившие успех.

К. И. Чуваков (1974) на Каратауском горнохимическом комбинате в

1973 году достиг снижения травматизма на 25—54% по сравнению с 1964 годом. Ю. В. Наумов (1975) отмечает, что созданный на заводе общественный

совет по охране труда и технике безопасности с участием хирургов-травма- тологов, комплексные планы по охране труда и технике безопасности сов-

местно с лечебно-профилактической работой в цехе позволили добиться

снижения частоты повреждений кисти с временной утратой трудоспособности с 1,36 на 100 рабочих в 1969 году до 0,9 в 1973 году, т. е. на 14,3%

Значительно меньше изучается и редко ведется планомерная работа по профилактике травм кисти в сфере торговли и других видах бытового обслу-

Для предупреждения инфекции и других осложнений при повреждениях продолжают изыскиваться наиболее целесообразные средства и способы обработки экскориаций, ссадин, мелких ран, ожогов и других повреждений кожи кисти.

Ответственность за выполнение мероприятий, предупреждающих развитие инфекции при мелком травматизме, лежит на

медицинском персонале медсанчасти предприятия, районной поликлиники и больницы. При этом должны быть предусмотрены: 1) правильная организация само- и взаимопомощи, оказываемой непосредственно после травмы; 2) своевременное раннее обращение пострадавших в пункт первой помощи; 3) оказание правильной первой медицинской помощи и 4) обеспечение этапной хирургической помощью и лечением до выздоровления.

Для обеспечения первой помощи на производстве организуются санитарные посты, цеховые аптечки и постоянный контроль за их работой. Рабочие по специальной программе обучаются правилам само- и взаимопомощи при микротравме. В обиход внедряется санация рук.

Первая медицинская помощь при микротравмах часто предрешает их исход. При наличии мелких царапин, ссадин, уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и последовательность

вобработке кисти. Сначала нужно очистить кожу (см. стр. 18). Для закрытия мелких, обработанных ранок и других экскориаций кожи на пальцах и кисти мы пользуемся каплей клея БФ-6 (можно

всмеси с синтомицином). Герметизация, заклеивание мелких повреждений кисти, допустима только после очистки кожи и обра-

ботки ранки.

Прежде чем отпустить пострадавшего после оказания первой помощи, необходимо дать рекомендацию о дальнейшем режиме и уходе за ранкой. Медицинская сестра, фельдшер или врач, оказывающие первую помощь при микротравмах пальцев и кисти, решают вопрос: нуждается ли пациент в хирургической обработке раны, временном освобождении от работы и в какое лечебное учреждение ему обращаться. При этом следует учитывать целесообразность хирургической обработки колотых ран, удаления заноз и помнить об особой опасности мелких повреждений кисти над межфаланговыми суставами и сухожилиями. Жизненный опыт показывает — выгоднее освободить пострадавшего на 1—3 дня, чтобы заживить ранку, чем лечить его 2—3 нед от осложнений инфекцией.

Медицинские работники должны учить уходу за руками, правилам предупреждения инфекции при случившейся травме на производстве и дома. Нельзя забывать о том, что количество травм и заболеваний кисти велико, а поэтому даже небольшой прогресс в деле их предупреждения имеет существенное значение для каждого человека и для общества в целом.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Организация помощи больным с повреждениями и заболева яиями кисти имеет ряд особенностей, зависящих от частоты травм

ианатомо-физиологических соотношений органа. Поэтому существенное значение имеет организация специализированных центров

иотделений хирургии кисти.

Рис. 2. Оловянная шина Изелена для операции на кисти.

Организация операционно-перевязочного блока в поликлинике и травматологическом пункте должна быть продумана так же тщательно, как в хирургическом стационаре. Во время операции на кисти больной должен лежать, а хирург и ассистент — удобно сидеть. Рука больного укладывается на откидной или приставной столик, на клеенчатую подушку или мешочек с песком. Необходимы бестеневой и подвижный светильники, в достаточном количестве стерильное белье (полотенца, салфетки, пеленки, полупростыни, нарукавники, передники), а также холщевые сапоги, шапочки и маски для персонала и больных. Нужен стерильный материал: разных размеров салфетки, тампоны, шарики и стериль-

для стационаров и травматологических пунктов, необходимо добавить инструменты малых размеров, заимствуя их из глазного, ушного, стоматологического и маникюрного наборов (дисковые пилы или бормашину с алмазными дисками, фиссуры для сглаживания опила фаланг, простую и бинокулярную лупу и др.).

Необходимы также оловянная шина Изелена (рис. 2) или шины другого образца с эластичными кольцами, удерживающими пальцы, хорошо гнущиеся и легко стерилизуемые, разного размера для фиксации кисти и пальцев во время и после операции. Портативная ручная дрель или электродрель е набором спиц, стержней, гвоздей, дистракционные аппараты и отдельные части их разной конструкции, пригодные для вытяжения и стабилизации скелета кисти. В наборе инструментария необходимы разных размеров и формы острые скальпели, прямые, изогнутые препаровочные ножницы, острые и тупые одно- и многозубые крючки и ранорасширители, прямые и изогнутые зажимы Хольстета, малых размеров «мягкий» костный инструментарий. Особое значение имеют при операциях на кисти соответствующие тканям иглы и шовный материал (например, 120—14000, 150000 по Я. Золтан, 1974); вакуум-аппарат для отсасывания отделяемого, переносный фен для подсушивания раны и гипсовой повязки, для охлаждения кисти при ушибах, растяжениях и ожогах, подставка для

придания руке возвышенного положения. Подбору инструментария к операции на кисти нужно уделять должное внимание, так как плохой инструментарий может аннулировать результат любой операции.

Хирург, оперирующий на кисти, его ассистенты и операционные сестры должны владеть аподактильным способом завязывания узлов (завязывание инструментами, а не руками) как наиболее щадящим и асептичным. Для этой цели желательно иметь в наборе иглодержатель Крайля или Золтана, но можно инструментальное завязывание освоить и обычными пинцетами.

Многие зарубежные хирурги высказываются за стационарное лечение всех осложненных ран и воспалительных процессов на пальцах и кисти. По данным отечественных хирургов и травматологов, процент госпитализации больных с повреждениями и заболеваниями кисти и пальцев постепенно снижается, составляя в настоящее время 4—5% среди острых гнойных заболеваний кисти и 5—6% в числе повреждений.

Вкаждом конкретном случае требуется индивидуальный подход

кгоспитализации с учетом состояния здоровья, условий быта, желания пациента, опыта хирурга и условий хирургической службы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЧИСТКА КОЖИ

В основу очистки кожи больного положен метод подготовки рук хирурга к операции. При обширных ранах, тяжелых переломах, вывихах, ожогах, ушибах, сдавлениях кисти перед обработкой кожи пострадавший укладывается на стол и ему вводится 1—2 мл морфина. Обработка начинается с ногтей. Их нужно постричь, вычистить подногтевые пространства, снять кольца. Далее рука намыливается обычным или жидким мылом от кончиков пальцев до локтя, медленно протирается прокипяченной щеткой палец за пальцем, пясть, запястье и предплечье. Нередко щетку приходится менять и руку намыливать несколько раз, пока не смоется вся грязь. Затем рука споласкивается проточной или кипяченой водой, вытирается стерильным полотенцем или ветошью. Чисто вымытая рука тщательно протирается 0,25—0,5% раствором нашатыря или спиртом и смазывается 3% йодной настойкой или йодинолом. На подготовленную кисть до операции надевается стерильная трикотажная перчатка или рукавица, или же она обертывается стерильным полотенцем. Сорокалетний опыт убедил нас в том, что эта трудоемкая подготовка абсолютно необходима для успешного исхода при повреждениях, заболеваниях и при оперативных вмешательствах на кисти.

Возможны и другие способы обработки практически чистых рук и незагрязненного операционного поля (рокал, новосепт, муравьиный спирт, первомур, ликватол и др.).

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор правильного доступа при операциях на кисти имеет существенное значение. Для этого необходимо знание основ анатомии кисти, которые кратко напоминаются в соответствующих главах и рисунках.

При операциях на кисти нужно пользоваться разрезами^ не повреждающими осязательные мякиши .и рабочие _повер_хнрсти, вести ^тзрезы параллельно кожным бороздам: их легко расширить, дополняя перпендикулярными или закругленными разрезами в дистальном или проксимальном направлениях, превращая их в 8-

контролем глаза, не растягивая рану крючком, а только перемещая послойно ткани. Опыт показывает, что разрезы, перпендикулярные сгибательным бороздам кожи, чаще приводят к рубцовым контрактурам и осложненному течению раны. Планирование и обсуждение разреза при операциях и расширении раны или свища должны производиться заранее. Намеченный доступ до обезболивания наносится на кожу штрихом синьки. Во время операции атравматичность предусматривает: достаточное увлажнение операционного поля, однократное употребление влажных шариков с нежным прикосновением к ране, строго перпендикулярный захват кровоточащих сосудов, так как в непосредственной близости к ним идут нервы. При закрытии раны следует избегать натяжения тканей. Немалое значение для атравматичности вмешательства на кисти имеют соответствующих размеров и качества инструментарий и шовный материал (см. стр. 17).

Сверхасептика — это безупречная очистка кожи, подготовка рук~хирурга, операционного поля, это — постоянное наблюдение в процессе операции за чистотой окружающей обстановки, рук и операционного поля, удаление следов вмешательства после операции и в дальнейшем соблюдение чистоты раны до заживления.

Наблюдения показывают, что возникновению инфекции способствуют: плохая обработка кожи, отсутствие маски и шапочки у персонала и больного, недостаток асептического белья и материала, значительная продолжительность операции, оставление дренажей^дыпускников, бессистемное применение антибиотиков,

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Подавляющее большинство операций на кисти у нас производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией новокаином. За рубежом самые простые, повседневные опе-