Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

артрита способствует ряд симптомов, указывающих на общее заболевание организма. Это — появление подкожных болезненных ревматоидных узлов, мышечные атрофии, ревматоидный заскулит, повышенные лейкоцитоз и СОЭ, полилимфадения. Помогают в распознавании заболевания и специальные лабораторные исследования: определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др. При рентгенологическом обследовании отмечается остеопороз эпифизов фаланг.

В следующей фазе — пролиферативно-деструктивного артрита на фоне развившегося синовита межфаланговых суставов — прогрессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах конечностей и внутренних органах. В этой фазе в процесс вовлекаются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного артрита наблюдается картина периартвкулярного полифиброзита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогнутыми ДЕСТДЛЬНЫМИ межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочленениями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-за- пястном суставах. Ограничение подвижности и болезненность при активных и пассивных движениях. Периартикулярные ткани, капсулы суставов, сухожильные влагалища уплотнены, ригидны, спаяны и болезненны; в них часто прощупываются уплотнения в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Пролиферативные процессы во вспомогательных приборах сухожилий

сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего пальца. В запястном канале пролиферативные разрастания вызывают сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах кисти.

На рентгенограАше — отчетливый остеопороз, краевые дефекты и разрастания в местах прикрепления связок, начальное сужение суставной щели.

В анкилозирующей фазе в сочленениях пальцев и кисти развиваются характерные фиброзные, склеротические артрозы с подвывихами суставов, обезображивающие деформации кисти в виде «плавников моржа» при локтевом отклонении кисти, скрюченные пальцы по типу руки «бабы-яги» или «гусиной шеи». В этой фазе успехи восстановительных реконструктивных операций пока еще очень скромны. При рентгенографии отмечается выраженное сужение суставной щели, краевые костные разрастания, узуры, девиации, вывихи, остеопороз.

Наблюдаются и комбинированные формы ревматоидного артрита, например у пожилых людей сочетание инфектартрита с об- менно-дистрофическими и подагрическими остеоартрозами и др.

Лечение больных ревматоидным полиартритом до шестидесятых годов проводилось терапевтом, но сейчас с каждым годом хирургические методы находят все более широкое применение. В комплексе лечебных мероприятий сейчас пропагандируется ранняя синовэктомия. Многие авторы считают, что с удалением синовиальной оболочки устраняется основной патологический субстрат, останавливается дальнейшее развитие процесса, предупреждаются деформации и разрушение.

После уточнения диагноза лечение больных проводится совместно с ревматологом. Основные задачи хирурга: снять боль, предупредить развитие деформации сочленений пальцев и кисти и способствовать реабилитации.

Для этой цели мы применяем в различных вариантах новокаиновые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, хемотрипсин, гепарин, иногда и гидрокортизон и др.), широко используем обезболивающие и рассасывающие физические факторы (УФО; ионо-ифонофорез лекарств), массаж, корригирующую иммобилизацию и систематические занятия лечебной гимнастикой, а также лекарственные средства (этамид, бутадион, дексаметазон, пресоцил, метиндол, делагил и др.).

Постепенно расширяется перечень хирургических вмешательств в процессе лечения ревматоидных заболеваний и развивающихся осложнений (Е. Т. Скляренко, 1971; И. Г. Гришин, 1974; В. П. Павлов, 1974, и др.).

Наш опыт подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут облегчить боль и тем самым предотвратить тугоподвижность и контрактуры в продромальной и серозно-экссуда- тивной фазе у 50—70% больных. Синовэктомия, артротомия, опе-

рации на вспомогательных приборах иногда надолго задерживают развитие деформации в сочленениях кисти и пальцев. Е. М. Тареев (1970) отмечает, что для успеха артрологии необходимо знание начальных, неразвившихся форм болезни суставов и умение оборвать их. Поэтому хирургам крайне необходимо умение распознавания ревматоидных поражений кисти, с которых в 80—85 % начинается заболевание инфектартритом.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ (НЕИНФЕКЦИОННЫЕ) АРТРОЗО-АРТРИТЫ

В этом разделе рассматриваются возрастной остеоартрит и три формы хронического деформирующего остеоартрита сочленений пальцев и кисти.

Наибольшее число составляют больные со старческим остеоартритом. По мере изучения проблемы старения организма выявилось, что инволютивные изменения в суставах в основном зависят от старения хряща; с гибелью хряща поражаются и субхондральная костная ткань и другие соединительнотканные элементы сустава. Старение — это не только возрастной, но и сугубо индивидуальный процесс, зависящий от состояния всех систем организма и обмена веществ: оптимальный труд и физические упражнения предотвращают преждевременное старение суставов.

Поводом обращения к врачу большинства больных етарческим остеоартритом являются боль, ограничение функции пальцев и деформация. У 90% больных процесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается исподволь, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ. Боли возникают при осложнении процесса старения воспалением слизистых сумок, образованием остеофитов и экзостозов и давлением их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хронического деформирующего остеоартроза с характерными рентгенологическими признаками. В начальной стадии — субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остеопорозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного анкилоза. Изменяется структура костной ткани: развиваются кистевидные просветления и асептический некроз. В дальнейшем появляются разрастания новообразованной ткани — узлы Гебердена в дистальных, узлы Бушара в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 53).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве случаев обращаются уже в фазе развившегося процесса и не представляют затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно в процессе старения организма, особенно проявляющегося в старении хряща. Старческие артрозы симметричны, распространяются на различные суставы, сопровождаются расслаблением, мрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации (за исключе-

зашедшем процессе, сопровождающемся сильными болями и нарушением функции большого пальца, показано оперативное лечение. Производятся паллиативные вмешательства или артродез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости трапеции.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кистевидной перестройкой сочленяющихся поверхностей наблюдаются чаще в луче-запястном суставе и запястье. Причиной кистевидной перестройки костей, образующих луче-запястный сустав и запястье, является суммированная микротравма, связанная с профессией, реже — единичная грубая травма. При этой форме дегене- ративно-дистрофического поражения суставов наблюдаются две

Клинические симптомы в первой фазе заболевания сводятся к жалобам на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости» рук, иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки. В зависимости от специальности, т. е. от степени профессиональной неполноценности, пациенты (примерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство приходят только во второй стадии — при прорыве кистевидных образований в сустав. Клинически это проявляется острой болью в суставе, симптомами воспаления: припухлостью нериартикулярных тканей, покраснением, болезненностью, ограничением функции, иногда выпотом в суставе, общим недомоганием.

Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофичес- кого поражения сочленений кисти принадлежит рентгенологическому обследованию.

При благоприятных условиях болезненный процесс может надолго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся перегрузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, развивается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым деформирующим остеоартрозом занястья с функциональной неполноценностью кисти.

Лечение больных дегенеративно-дистрофическим поражением суставов с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей весьма трудно; излечения в нашей практике не наблюдалось. Успокоения боли и стабилизации процесса удалось достичь у половины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пораженного сочленения, оперативные вмешательства по поводу осложнений и трудоустройство. Иммобилизация снимает боль, способствует стабилизации процесса.

Рис. 57. Дегенеративно-дистрофическое поражение луче-запястного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей.

Рис. 58. Асептический некроз полулунной кости и деформирующий артроз сочленений запястья.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КИСТИ — ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

ПЕРЕСТРОЙКА КОСТЕЙ

Среди пациентов, направленных в центр хирургии кисти, деформирующий артроз в фазе асептического некроза наблюдался в фалангах у 17 больных, в костях запястья — у 22 (из них с поражением ладьевидной — 2, полулунной — 20).

Оба больных с асептическим некрозом ладьевидной кости (болезнь Прейзера) — рабочие физического труда — указывали, что заболеванию предшествовала травма. У одного больного от начала заболевания до установления диагноза при рентгенологическом обследовании прошло почти три года, а у второго — менее года.

Больные обращаются к врачу, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.

Как но литературным данным, так и по нашему материалу, чаще наблюдается асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). У большинства (16 больных) заболевание началось исподволь, без связи с каким-либо явным этиологическим моментом, протекало медленно, с постепенным нарастанием боли, припухлости, деформации и ограничением функции кисти. У четырех пациентов процесс развился и протекал значительно быстрее, как бы остро, с теми же симптомами. Все больные до обращения к спе-

циалистам продолжительно лечились с диагнозом: «растяжение», «тендовагинит», «артрит», «стенозирующий лигаментит», «туберкулезный артрит» и др. Шесть человек оперировано. От начала заболевания до установления диагноза в среднем проходит более

полугода.

При асептическом некрозе полулунной кости в начале заболевания рентгенологически обнаруживается усиление интенсивности изображения этой кости, затем появляются ее компрессия, сопровождающаяся дальнейшим усилением интенсивности изображения, а потом и фрагментация. Реже некротизированная кость распадается на отдельные фрагменты до появления компрессии (рис. 58).

Лечение асептического некроза полулунной и ладьевидной костей. В основе консервативного и оперативного метода лечения асептического некроза полулунной и ладьевидной костей запястья лежит необходимость разгрузки руки от напряжения и травм.

Консервативная терапия асептического некроза полулунной кости начинается с временного освобождения от работы, иммобилизации кисти от головок пястных костей до верхней трети предплечья тыльной гипсовой лонгетой, закрепляемой гипсовым бинтом. В зависимости от интенсивности боли, клинической и рентгенологической картины стадии заболевания иммобилизация продолжается от трех недель до полугода. Иммобилизация сочетается с занятиями лечебной гимнастикой, массажем шеи, надплечья, руки, а также физиотерапевтическими и медикаментозными методами лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. После снятия гипсовой повязки необходимо продолжать иммобилизацию запястья, переходя на облегченные бандажные повязки. Даже после стабилизации процесса в кости рекомен-

дуется бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет, чтобы иметь возможность своевременно рекомендовать им отдых, а при развитии деформирующего артроза — смену профессии, операцию. Соблюдение указанных мероприятий способствует стабилизации процесса с минимальным ограничением функции кисти и позволяет больным сохранять трудоспособность на многие годы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этого заболевания оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии надежных методов. Они варьируют от простого удаления пораженной кости до сложных остеонластических операций — замещения дефекта аутотрансплантатом или путем аллопластики. Однако наибольшее число хирургов рекомендуют артродез луче-запястного сустава, дающий больший процент хороших исходов. При наличии деформирующего артроза с постоянными болями в руке операция артродеза луче-запястного сустава является методом выбора.

А. И. Ашкенази (1975), имеющий наибольший и разносторонний опыт лечения болезни Кинбека, считает, что оперативное вмешательство показано каждому второму больному трудоспособного

возраста йа всех стадиях асептического некроза. Выбор способа операции всегда индивидуален.

Дегенеративно-дистрофические поражения фаланг с асептическим некрозом наблюдались у 17 больных пожилого возраста как осложнение деформирующего артроза дистальных межфаланговых сочленений.

Результаты лечения дистрофических артрозо-артритов анализированы у 528 больных, лечившихся в центре хирургии кисти (Е. В. Усольцева, 1965, 1973). По возрасту и профессии преобладали рабочие и пенсионеры от 40 до 70 лет. Половина больных обратились по поводу старческого деформирующего остеоартроза (49,4%), а вторую половину составили пациенты с хроническим деформирующимостеоартрозом (первая фаза заболевания—11,5%); дегенеративно-дистрофические поражения с кистевидной перестройкой — 16,7%; дегенеративно-дистрофические поражения с

асептическим некрозом — 7,6%; сочетанные поражения — 14,8%. Раньше других ищут врачебной помощи пациенты при болезненных процессах, локализующихся в сочленениях запястья и в запястно-пястном сочленении I пальца. Позднее обращаются больные с поражением дистальных межфаланговых суставов, составив-

шие более половины наших наблюдений.

Патогенетических средств, излечивающих деформирующие артрозы, нет, поэтому лечебные мероприятия направлены на: 1) снятие и успокоение боли; 2) стабилизацию болезни; 3) сохранение функции кисти. Эти задачи решаются комплексными мероприятиями.

Мы использовали все доступные средства и методы, отдавая предпочтение различного вида новокаиповой блокаде, иммобилизации конечности и медикаментозной терапии (табл. 8).

Ведущим методом мы обозначили применявшийся более продолжительное время или оказавший существенное влияние на течение и исход заболевания.

Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект наблюдался при параартикулярных и паравертебральных, иногда и шейно-грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5— —1,0%) или тримекаина. Иногда добавляли анальгин, лидазу, производные пиразолона, сочетали с временной мягкой иммобилизацией сустава бандажпой повязкой.

Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только в периартикулярные ткани. Если после 2—3 инъекций результата не отмечается, то введение прекращается. Нага опыт показывает, что больные после лечения блокадами с кортизоном (до 20 и более раз внутрь сустава и в различных вариантах в больницах и поликлиниках города) в дальнейшем также страдают обострениями процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств, но достичь улучшения у них уже значительно труднее. Тепловые процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не только не эффективны, но и нередко усиливают боль.

Т А Б Л И Ц А 8

Методы лечения больных при дистрофических (неинфекционных)

Хирургические вмешательства состояли из удаления болезненных разрастаний периартикулярных тканей у 20 больных и удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных операции имели сочетанный характер. После операций всегда наблюдалось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устранение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов. За последние годы число операций утроилось.

У 335 больных (из 528), т. е. в 63,5%, после лечения получен положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление.

Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по мере удлинения жизни людей наблюдаются все чаще. Лечение их трудно и недостаточно эффективно. Необходимо дальнейшее углубленное изучение мер профилактики и методов лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ

Значительное число пациентов обращаются к хирургам поликлиник по поводу заболеваний соединительнотканных образований кисти. Характер их представлен в табл. 9

Перечисленные нозологические формы но гистологической картине объединяются в группу фибробластических заболеваний сухожилий, фасций, апоневрозов (Т. П. Виноградова, 1976).

Известно, что целостность организма, кроме нейро-гумораль- ных связей, обеспечивается и соединительной тканью, которая