Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Панариций следует дифференцировать с эризипелоидом, рожистым воспалением, опухолевидными образованиями, воспалением сухожильных влагалищ — со специфическими поражениями сумок при туберкулезе, бруцеллезе, доброкачественными опухолями, хроническим тендовагинитом и микротравматической болезнью. Артриты и остеомиелиты дифференцируются с подагрическим, ревматоидным, гонорейным и другими общими острыми и хроническими процессами в суставах.

По этиопатогенезу, клинике и исходам принято условное деление панарициев на неосложненные (кожный, паронихия, подногтевой, подкожный) и осложненные формы (костный, суставной, сухожильный и пандактилит).

Сопоставляя сведения табл. 2 и 3, отмечаем, что осложненные формы панариция составляют 26,35% у пациентов центра хирургии кисти, в сборном материале статистики — 11,65%, а в данных М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) — 9,5%. Следовательно, в числе наших наблюдений имеют место более тяжелые формы панариция, что отразилось на сведениях о продолжительности лечения больных и исходах (см. табл. 2).

Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний кисти прин-

ципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалительный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщательную обработку кожи всей кисти и повторно осмотреть палец. Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из крана или прерывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощущением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи. С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком и накладывается асептическая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышенное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы.

Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической картины можно применять антибиотики, энзимы (подкожно и методом электрофореза) или новокаиновые блокады, рентгенотерапию и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с иммобилизацией.

В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безупречную очистку кожи от начала лечения до выздоровления;

2)точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную

иатравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза

собеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, унновской или клеевой необременительной повязкой; 5) комплексное лечение и своевременную реабилитацию больного.

Абсолютные показания к антибиотикотерапии возникают при прогрессирующей гнойной инфекции и сепсисе. Антибиотики применяются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительной абортивной терапии и при первичной операции осложненных панарициев и флегмон в сочетании с обезболиванием.

Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы.

Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти определяет характер панариция. Например, подкожному панарицию часто предшествуют колотая ранка, ожог; подногтевому — заноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или маникюр.

Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в современных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в в 1970 году в 92,3%, а в 1973 году - в 93%.

При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только выявить вид возбудителя, но и определить чувствительность микробов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафилококка к антибиотикам с каждым годом снижается. Основные принципы рационального применения ^антибиотиков изложены на стр. 23.

В последние годы при лечении гнойных заболеваний кисти успешно применяют и ферментативные препараты как самостоятельный метод и в сочетании с антибиотиками (В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976, и др.).

Опыт показывает, что практически бактериологическое исследование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Кроме того, однократного исследования чувствительности недостаточно, так как нередко вторичное микробное загрязнение раны и появление новых ассоциаций.

Существенное значение для возникновения и течения панариция имеют возраст и общее состояние здоровья пациентов. Общеизвестно тяжелое течение гнойной инфекции кисти у старых

людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псориазом.

Для повседневной практики наиболее удобна (ею пользуется большинство современных хирургов) следующая классификация нагноителышх заболеваний пальцев и кисти (Л. Г. Фишман, 1963):

Ко с т ь . Костный панариций.

Су с т а в . Суставной панариций.

П о р а ж е н и е в с е х т к а н е й п а л ь ц а . Пандактилит

Подапоневротическая флегмона ладони. Флегмона срединного ладонного пространства.

Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

Ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а т ы л а к и с т и .

Подкожная флегмона. Подапоневротическая флегмона.

Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке тер21ид^<мнадищй>>, определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий формы гнойного воспаления кисти, термин «острая гнойная инфекция кисти».

Мы не выделяли специальной формы «лимфатический панариций», так как обычно выясняется непосредственный очаг инфекции.

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Кожный панариций — наиболее легкий вид гнойной инфекции кисти; это — подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при котором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом от мальпигиева слоя кожи (рис. 13).

Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти значительно толще и прочнее, чем на тыле, так как здесь эпидермис сильно развит за счет рогового слоя. При осмотре на

Рис. 13. Виды панариция (схема).

пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояском гиперемии. Под приподнятым эпидермисом просвечивает прозрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический экссудат. Клинически по мере развития воспалительного процесса нарастает боль в пальце. Процесс как бы «ползет» под кожей, захватывая иногда всю фалангу. На тыле кисти, предплечья появляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела.

Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкожного панариция в форме «песочных часов», о нем необходимо помнить (см. рис. 13). Различить их можно по следующим признакам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро — иногда за несколько часов; при подкожном — медленнее, с периодом «неудобства», боли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.

Лечение кожного панариция не представляет трудности. Нужно произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать спиртом кожу над гнойником и острыми куперовскими или маникюрными ножницами вскрыть гнойник. Затем, осторожно приподнимая пинцетом края разреза, тщательно иссечь отслоенный по краям эпидермис, нигде не оставляя карманов, из которых возможно распространение инфекции. Обнаженная поверхность кожи высушивается, осматривается, чтобы не проглядеть свищевой ход вглубь, припудривается антисептическим порошком и закрывается асептической повязкой. При лимфангите назначается УФО, иммобилизация и дальнейшее лечение в зависимости от течения процесса. Почти треть больных с кожным панарицием продолжает работать, но к решению этого вопроса нужно подходить дифференцированно.

Перевязка после операции, если нет боли, производится на 3—5-й день. При этом не следует отрывать приклеившийся к ра-

к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция полностью эпителизируется, но остается повышенная чувствительность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение нескольких дней защищать палец повязкой или чистым напальчником.

На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается реже и локализуется обычно на средней фаланге. На тыле слой эпидермиса значительно тоньше, и гнойники часто самопроизвольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной, и больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного панариция тыла такое же, как и при локализации его с ладонной стороны. Средняя продолжительность лечения больных кожным панарицием — 3—5 дней. Осложнения при кожном панариции наблюдались у 2,5% больных в виде лимфангитов, реже кожный панариций осложняется глубокими видами гнойной инфекции пальцев. Больные с кожным панарицием выздоровели в 97,9%,

ПАРОНИХИЯ

Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По локализации гноя различаются две формы паронихии: поверхностная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается в толще ногтевого валика (рис. 13, г). Основной причиной паронихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, укол, царапина.

Наблюдаются паронихии, связанные с профессиональными

исифилис у медицинских и ветеринарных работников, аллергия

ихронические поражения кожи (экзема, псориаз и др.). Паронихия у женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у

мужчин.

Вполиклиники ежедневно обращаются за помощью больные

спаронихией, у хирургов быстро появляются навыки их лечения:

больному назначаются горячие ванны, водочные компрессы, иногда рекомендуется мазь Вишневского. Больные охотно выполняют эти назначения, но они почти никогда не способствуют затиханию воспалительного процесса. Под влиянием тепловых процедур фаза серозной экссудации переходит в фазу гнойного расплавления. Эпидермис ногтевого валика в том или ином месте приподнимается, отслаивается и под ним просвечивает гной. Тогда больные повторно обращаются к хирургу и, как правило, соглашаются на «маленькую», бескровную операцию.

Хирург (без обезболивания) кончиком скальпеля надсекает отслоенный эпидермис, после чего выделяется несколько капель гноя. Ранка орошается раствором антибиотиков или антисептиков, под эпонихию подводится тонкая турунда и накладывается отсасывающая повязка. Затем назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и др. Тысячи больных паронихией выздоравливают после этой операции.

Однако есть сотни пациентов, у которых благоприятного разрешения паронихии после такой операции не наступает. В таком случае говорят о хроническом течении паронихии.

Не анализируя причины возникшего осложнения, продолжают ванны, перевязки с частой сменой медикаментов. Возлагаются особые надежды на физиотерапевтические методы, рентгенотерапию, антибиотики и другие средства. Повторяются бескровные операции. Так, с переменным успехом лечение надолго затягивается.

Парикмахер Р., 47 лет, заболел через неделю после маникюра. На

тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти, около ногтя появились краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, вынудившие обратиться в поликлинику. Хирург ввел раствор пенициллина у ос-

нования пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента

от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванночки и накладывать повязки с мазью Вишневского. При повторном посещении в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол,

но гноя не оказалось; отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду, смоченную раствором пенициллина. Лечение ваннами, перевязками с пени-

циллином и УВЧ продолжалось десять дней. Острая боль и краснота прошли; осталась болезненная припухлость ногтевого валика; больной приступил

кработе.

Спрекращением ежедневного лечения воспалительные явления обостри-

лись. Пациент стал самостоятельно делать горячие ванны, класть повязки с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился

к хирургу. Снова освобожден от работы. Назначена рентгенотерапия — процесс затих. Через пять дней наступило третье обострение; сбоку, у основания

ногтя обозначился гнойник. Хирург опять бескровно вскрыл его — выделилось 2—3 капли гноя; пенициллин, сеансы УВЧ. Острые воспалительные

явления то стихали, то обострялись, и ранка не заживала, болезненная припухлость держалась. Больной был обследован в диспансере: грибкового

поражения ногтя, при котором операция противопоказана, не обнаружено. На консультации в центре хирургии кисти через 65 дней

от начала заболевания отмечено: ногтевой валик III пальца припухший, болезненный; из колотой операционной ранки при надавливании выделяется

серозно-гнойная капля; функция пальца сохранена. Болезненны подкрыльцовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее. Под ноготь воспали-

тельный процесс не распространился. Трудно было доказать пациенту необ-

ходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предшествовавшие две операции результата не дали.

Операция: после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги

поперечным разрезом рассечен ногтевой валик. Выделилось небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Удалены свободно лежащие белесова-

тые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис. Рана

промыта перекисью водорода, осушена; гемостаз, асептическая повязка. Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена,

и наложена иммобилизующая повязка — «наперсток» с пастой Унна. Через

Рис. 14. Схема операции паронихии.

а — в толще ногтевого валика; 6 — операция Кеяевела,

семь дней повязка свалилась — рана зажила. Учитывая профессию больного, еще три дня производилось УФО для формирования рубца. Выздоровление через 11 дней. В дальнейшем рецидива паронихии не было и ноготь не деформировался.

Причиной затянувшегося лечения как у данного, так и у других больных являются недостаточное раскрытие гнойного очага, наличие в нем неиссеченных иекротизирующихся тканей. В основе этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении ногтя.

Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает вглубь, в толщу валика. В первом случае для лечения оказывается достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпонихии, во втором — необходимо рассечение ногтевого валика, иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вмешательство с соблюдением всех правил.

Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и служит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформации ногтя.

Испробовав различные виды повязок и медикаментов на раневую поверхность после операции, мы получили лучшие результаты от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется 5—6 голосок стерильной марли размером 4 x 2 см. ОЕИ кладутся в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты Увна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При наложении повязки дистальному межфаланговому суставу придается полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее от загрязнения. Через 6—8 дней рана ногтевого валика эпителизируется, и повязкачшаперсток» сваливается с пальца. Такое заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник испытать ее в своей практике (Е. В. Усольцева, 1973). Напоминаем состав пасты Унна:

Окись цинка Желатина по 25,0 Глицерин 150,0

Дистиллированная вода 50,0

Рис. 15. Деформация ногтя после операции паронихии.

Таким же методом накладываются гипсовая, клеоловая затвердевающие повязки на палец.

Ошибки в послеоперационном периоде однообразны — недостаточная забота о чистоте кожи и окружности раны, частые перевязки, смена применяемых медикаментов, способов лечения и пренебрежение иммобилизацией пальца.

Пр_и_дохааьл,ом пощт^^^^^ао^&1^^^в^1шк^^^^^о]щеакаще•й

клетчатки необходима операция Кеневела. После очистки кожи, обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль

как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа (рис. 14), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпонихия отодвигается и отворачивается, бр^анша ножниц вводитса.прд отслоенный край ногтя, который д иссекаетсяГПри тотальной паронихии производятся два разреза — по обеим сторонам ногтя.

Очкжь важно обеспечить обнажение угла ногтевой пластинки, тщательно удалить гной и

некротические ткани, не повредив ногтевое ложе и ногтевой валик — иначе вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным, повседневно мешающим и неприятным (рис. 15). Сдвинутый лоскут укладывается на место. Повязка на пальце не должна быть громоздкой; важно своевременно подсушивать рану и не делать лишних перевязок.

Ошибки при выполнении операции Кеневела наблюдаются часто, так как многие авторы не акцентируют внимания на сути и деталях ее выполнения.

Продавщица Д., 40 лет, сорвала заусеницу на IV пальце праРис. 16. Осложненное течение паронивой руки, вскоре развилась па-

хии: костно-суставной панариций и ронихия. Хирург при операции межпальцевая флегмона правой кисти. ограничился боковым разрезом,

не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток. После операции продолжалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъек-

циями пенициллина. Процесс осложнился костно-суставным панарицием и межпальцевой флегмоной (рис. 16). Больная госпитализирована. Лечение

продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции кисти.

Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение

наблюдается часто. Весьма образно выразилась по поводу своего состояния после паронихии стоматолог Р.: «Уже три месяца я во власти своего пальца».

При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных внутривенных пролонгированных инфузий олеморфоциклина. Развились

явления флебита, трофоневротические расстройства, трудно поддававшиеся лечению.

Средняя продолжительность лечения больных паронихией — 8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались у 4% пациентов. Все больные выздоровели; 95,7% из них — сохранили профессию, 3,8% — сохранили трудоспособность, осталось ограничение функции у 0,5%.

ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Причиной подногтевого панариция в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом случае инфекция попадает непосредственно, во втором она распространяется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь, удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмотреть очаг и обеспечить отток. Операция резекции ногтя проста, но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабливать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Неправильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно — полгода и более — не заживает (рис. 17).

Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется резекция ногтя или удаление его.

Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии. Тогда операция Кеневела позволяет ликвидировать воспалительный процесс.

До настоящего времени каждый хирург по-своему решает вопрос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомендуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную часть ногтя. Мы придерживаемся следующей тактики: 1) при подногтевом панариции у свободного края ногтя и в его дисталь-