Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

цией, рожистым воспалением и сепсисом. Посев крови роста микрофлоры не дал. Микрофлора раны состояла из гемолитического стрептококка, золо-

тистого стафилококка, кишечной палочки, протея, гнилостных микробов.

Течение раны осложнилось вяло протекающим гнойным артритом сочленений запястья. Проводилась продолжительная антибиотике-, иммуно- и вита-

минотерапия, лечение очага инфекции, использовались десенсибилизирующие

средства. Стойкое заживление наступило только через 5мес. Пациент осмотрен через год. Анкилоз запястья с удовлетворительной подвижностью пальцев, обеспечивающей простейшие виды захвата. Работает подсобником.

Иногда и в настоящее время наблюдается тяжелейшее течение флегмон кисти. Несмотря на квалифицированную помощь, осложнения следуют одно за другим (гнойное воспаление сухожилий, сухожильных влагалищ, сумок, суставов, остеомиелит, вторичные профузные кровотечения, даже после перевязки одной из магистральных артерий).

Подобный казуистический случай наблюдался в 1975 году в одной из ведущих клиник Ленинграда. Более месяца казалась сомнительной возможность сохранения руки у больной. Лечение

еепродолжалось более полугода.

Внашей стране есть все возможности для решения организационных вопросов, подготовки кадров, анализа и совершенствования

методов профилактики и лечения гнойной инфекции пальцев и кисти на всех этапах медицинской службы.

На состоявшемся в 1973 году в Калининграде XIV Пленуме правления Всесоюзного научного медицинского общества хирургов была всесторонне обсуждена проблема гнойных заболеваний кисти. Отмечено снижение числа заболеваний, уменьшение числа тяжелых форм, продолжительности лечения и улучшение исходов.

Однако большинство хирургов признали, что еще высок процент

. осложнений, повторных операций, ампутаций пальцев. Оперативные вмешательства при гнойной инфекции часто еще производятся без должной подготовки врача, при недостаточном обезболивании, обескровливании, без ассистента, без соблюдения асептики и атравматичности.

Хирурги пришли к единому мнению, что при наличии гнойного очага в области пальцев и кисти ведущим методом остается оперативное вмешательство.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Острые негнойные заболевания пальцев и кисти в практике хирургов встречаются не так часто. В данной группе объединены следующие заболевания: эризипелоид, рожистое воспаление, сибирская язва.

Эризипелоид — острое, специфическое заболевание, вызываемое грамположительной палочкой рожи свиней (Егуз1ре1о1пх гЬиЗюраШае). Возбудитель эризипелоида может долго сохраняться в почве, в продуктах гниения и в воде. Заболевание эризипелоидом чаще наблюдается на пальцах и кисти у лиц, работающих с животными, с мясом, рыбопродуктами, в весенние и осенние месяцы.

Заболеваемости рабочих, домохозяек и работников общественного питания способствуют микротравмы и сенсибилизация кожи рук белковыми веществами, а также условия холодной и влажной среды. Инкубационный период длится 2—3 дня. Очаг заражения в 97,3% располагается на кисти. Гистологические изменения при эризипелоиде проявляются серозно-инфильтративным воспалением, отеком и набуханием всех слоев кожи и круглоклеточной периваскулярной инфильтрацией, переходящей иногда на подкожную клетчатку. Г. Д. Вилявин (1955) различает четыре формы заболевания эризипелоидом: кожный эризипелоид —- наиболее частый (58%), кожно-суставная форма — острый эризипелоидный артрит (17%), суставная форма — хронический рецидивирующий эризипелоидный артрит (25%) и редкая генерализованная форма септического эризипелоида; различные формы эризипелоида могут переходить одна в другую.

Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограниченного участка инфильтрации кожи, краснотой с синюшным оттенком, распространяющейся по периферии, с неровными, фестончатыми краями и с западением отека в центре. Заболевание протекает 10—20 дней.

Острые эризипелоидные артриты протекают как инфекционные с выпотом, веретенообразным утолщением сустава, болями и контрактурами. Длительность заболевания — 3—6 нед.

Хронические формы артритов характеризуются болями, отеком, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной оболочке капсулы и связочном аппарате межфаланговых сочленений, и частыми рецидивами, изредка — вторичными изменениями костей. Заболевание продолжается от 1 до 4 мес.

Генерализованная форма эризипелоида по тяжести течения бывает трех видов: 1) средней тяжести с температурой 38—39°,

сголовной болью, недомоганием, бессонницей; 2) острая септицемия с поражением суставов, с явлениями эндокардита, с температурой 40° и выше; 3) хроническая, перемежающаяся септицемия

ссиновитами и эндокардитом. При всех видах септического эри-

зипелоида наблюдается высыпание темно-красных, инфильтративных бляшек различной формы и размеров.

При распознавании необходимо дифференцировать эризипелоид с кожным, подкожным, суставным панарицием, рожистым воспалением, экссудативной эритемой, трофоневротическими артритами и ревматоидной инфекцией.

В. Т. Чайковский (1971), излагая опыт организации борьбы с эризипелоидом на мясокомбинате, где это заболевание стоит на втором месте в числе профдерматозов, указывает, что предупреждение эризипелоида — это прежде всего правильная обработка микротравмы.

Разработанный им метод профилактики, проведенный у 2153 рабочих, позволил снизить число заболеваний эризипелоидом в 1967 году в 42 раза по сравнению с 1961 годом.

Патогенетического лечения эризипелоида до настоящего времени не предложено; антибиотики, сульфаниламидные препараты и противосвинорожистая сыворотка специфического влияния не оказывают. Но все же в настоящее время все авторы при лечении кожного эризипелоида пользуются антибиотиками, вводя их инфильтративно в очаг воспаления и регионарно (М. И. Лыткин, И. Д. Косачев, 1975). При этом более благоприятно течение эризипелоида, когда пораженный участок остается без повязки, лишь протирается спиртом. При эризипелоидном артрите иммобилизация пальца гипсовой повязкой обязательна.

Кроме антибиотикотерапии, применяются физиотерапевтические методы: УФО, ультразвук, ионофорез, рентгенотерапия и др.

Распознавание и лечение эризипелоидных артритов представляет иногда серьезные затруднения, особенно у лиц, страдающих хроническими воспалительными или дегенеративно-дистрофиче- скими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожа — инфекционное, эндогенное заболевание спорадического характера. Проблема предупреждения и лечения рожи до сих пор не разрешена. Возбудитель заболевания — гемолитический стрептококк, реже — стафилококк. Этиопатогенез и клиника заболевания достаточно изучены и общеизвестны, и все же процент ошибочных диагнозов еще высок.

Лечение рожи антибиотиками и сульфаниламидными препаратами принесло значительное снижение смертности и уменьшение процента тяжелых осложнений, но до сих пор еще значительно число рецидивов заболевания и стойких лимфостазов. Для правильного распознавания и лечения необходимо придерживаться общепринятой классификации: по тяжести заболевания (легкая форма, средней тяжести и тяжелая), по кратности болезни (первичная, рецидивирующая и повторная), но характеру анатомических изменений (эритемо-буллезнея, флегмонозно-некротическая).

Рожа представляет собой острую инфекционную болезнь, проявляющуюся очагами специфического поражения кожи и слизистых оболочек и токсикозом. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—6 и более дней.

Первичное заболевание при типичном течении начинается общими симптомами инфекционного токсикоза:'ознобом, быстрым повышением температуры до высоких цифр, общей разбитостью, мышечными болями, тошнотой, рвотой, бредом, судорогами, иногда менингеальными симптомами, учащением пульса, дыхания. Местные симптомы в очаге рожистого воспаления улавливаются через несколько часов в зависимости от тяжести токсикоза. В пораженном участке появляется первое пятно эритемы: оно сливается с другими, и весь участок становится интенсивно красным, глян-

Рис. 40. Буллеано-флегмонозное рожистое воспаление левой кисти.

цевитым, лоснящимся, отечным и болезненным. Рожистая эритема отличается равномерностью, реже она пятниста, края фестончаты; местные проявления имеют много вариантов в зависимости от локализации очага и характера патологического процесса.

Дифференцировать рожу необходимо от эризипелоида, острой гнойной инфекции кисти и пальцев и от общих инфекционных заболеваний.

Отличить от эризипелоида можно по характерному анамнезу, клинической картине и различным кожным проявлениям. От острой гнойной инфекции рожистое воспаление иногда бывает трудно отличить, так как рожей могут осложняться гнойные заболевания или, наоборот, иногда они осложняют течение рожи.

Пенсионерка Е., 78 лет, почувствовала недомогание, вечером появилась

боль в I пальце левой кисти, озноб; температура повысилась до 39,5°, палец покраснел, распух, обозначился восходящий лимфангит. Боль в пальце стала нестерпимой, временами наступало помрачение сознания. Интенсивная

пенициллинотерапия и сердечно-сосудистые средства не внесли существенных изменений; краснота и отек кисти нарастали, общее состояние оставалось

тяжелым. На четвертый день больная госпитализирована с диагнозом: флег-

мона левой кисти. Больную оперировали трижды: вскрывали сустав, межфасциальные пространства на ладони и тыле кисти, но гноя не обнаружили

(рис. 40). Рожистое воспаление кисти не было обнаружено.

Встал вопрос об ампутации руки. Консультируя больную, находящуюся

в крайне тяжелом септическом состоянии с множественными эритемно-бул- лезными рожистыми пятнами на ногах и туловище (появившимся в послед-

ние сутки), мы полагали, что ампутация руки не уменьшит токсикоза, не предотвратит исхода и сама по себе опасна для жизни. Больная скончалась

на 14-й день от начала заболевания. Патологоанатомический диагноз — флег-

монозвая рожа кисти и предплечья левой верхней конечности. Сепсис, мелко-

очаговая бронхопневмония, аорто-кардиосклероз. Из крови и гноя высеян гемолитический стрептококк.

Лечение рожи непрерывно совершенствуется и носит сейчас комплексный характер, основными звеньями которого являются: антибиотикотерапия, химиотерапия, кортикостероиды, энзимотерапия, средства, стимулирующие защитные силы организма, физиотерапия (эритемная доза УФО). При выборе метода лечения учитываются форма, кратность и характер местных проявлений, степень интоксикации, сопутствующие заболевания. Полноценное комплексное лечение возможно только в стационаре, что не всегда учитывается врачами внебольничной помощи.

Осложнения — рецидивирующее рожистое воспаление, стойкие лимфостазы — наблюдаются часто.

Местное лечение рожи имеет вспомогательное значение. При эритематозной форме предпочтительно не накладывать повязки. При буллезно-флегмонозной форме рожи пузыри подрезаются при соблюдении асептики, если под эпидермисом скапливается гной. Раневая поверхность припудривается антисептиками, подсушивается феном или ультрафиолетовым облучением. Не рекомендуется применять ихтиол и мазь Вишневского, так как они вызывают усиление экссудации на участках эритемы и затемняют клиническую картину.

Рожистое воспаление кисти не имеет первостепенного значения, так как на верхние конечности падает наименьший процент заболеваний. Осложнения и последствия болезни при этой локализации наблюдаются реже, чем на других частях тела. Как осложнение рожистого воспаления кисти встречаются артриты, синовиты сочленений пальцев и кисти, лимфостаз.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

В нашей практике сохранилась документация двух случаев сибирской язвы кисти; мы приводим краткие истории болезни.

Дежурный хирург попросил проконсультировать в приемном покое

больного, доставленного в тяжелом состоянии с диагнозом: флегмона левой руки. Перед нами был могучего сложения мужчина, 51 года, вальцовщик С.

Он жаловался на «общую ломоту и жар во всем теле», заболел вчера в поезде,

возвращаясь из отпуска. Опухоль левой руки он считает случайной, не имеющей отношения к болезни. Левая кисть отечна от кончиков пальцев и до се-

редины предплечья с перетяжкой припухлости на запястье. На тыле кисти отек более интенсивен, прощупывались мягкие, безболезненные лимфатиче-

ские узлы в подкрыльцовой области. На тыле между основаниями III и

IV пальцев была замечена пустула, наполненная мутным серозным содержимым с незначительным венчиком гиперемии. На вопрос: что случилось с рукой,

больной ответил, что в деревне дней пять назад его клюнул петух. Помня о различных вариантах заражения сибирской язвой и ее клинических проявлениях, наблюдавшихся в 20—30-е годы, мы предположили это заболевание

в данном случае. Диагноз был подтвержден бактериологическим исследова-

нием.

Второе наблюдение сибиреязвенного заражения — у домохозяйки С., 55 Лет, — протекало иначе. Она обратилась по поводу незаживающей язвы

Рис. 41. Сибиреязвенная пустула на тыле правой кисти.

на правой кисти. Из расспросов выяснилось, что между пальцами у нее часто бывает потертость, так как она прядет и вяжет шерсть и нитку при этом про-

пускает между III и IV пальцами. На коже между III и IV пальцами обна-

ружена вскрывшаяся пустула, окруженная венчиком из пузырьков с прозрачным отделяемым (рис. 41). Общее состояние больной хорошее. Воспалительных явлений на пальцах и кисти не обнаруживается. Определяется уве-

личение подкрыльцовых лимфатических узлов. Заподозрив сибиреязвенную

инфекцию, больную направили в институт Пастера. Бактериологическим исследованием диагноз подтвержден; больной произведена специфическая

серотерапия. Местно применялся короткий повокаин-пенициллиновый блок, и язва зарубцевалась.

Таким образом, распознавание кожиой формы сибирской язвы, наблюдающейся иногда на кисти, нетрудно для врача, хотя бы раз ее видевшего или помнящего о ней. Дифференцировать приходится с острыми гнойными процессами, рожей и с опухолевидными образованиями кисти и пальцев, а также специфическими хирургическими инфекциями и туляремией.

В настоящее время диагностика сибирской язвы человека облегчается использованием антраксина. С помощью кожной

В системе здравоохранения Советского Союза широко развита сеть диспансеров специального назначения: противотуберкулезных, кожно-венерологических, психоневрологических, а также противоэпидемическая служба. Поэтому весьма незначительно число пациентов, обращающихся со специфическими заболева-

няями в лечебные учреждения общего профиля. В этой главе рассматриваются заболевания кисти туберкулезного, гонорейного, сифилитического, бруцеллезного и актиномикозного характера (число консультативных наблюдений в настоящее время — более 200). В этой главе анализируются заболевания: туберкулезного

У больных с туберкулезным поражением кисти наблюдался туберкулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей и смешанной формы.

Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истинному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкулезом людьми и животными, их мокротой, а также при аутоинфекции. Заболевание начинается с появления гладкого, плоского, плотного, сине- вато-красного бугорка, чаще на тыле кисти. Постепенно он разрастается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми пластинками, приобретает вид бородавчатого образования.

Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с формирования туберкулезного бугорка в толще кожи размером в несколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с жел- товато-бурым оттенком. Процесс распространяется по периферии с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких, рубцующихся язв. Волчаночный туберкулез чаще всего наблюдается на лице, но бывает и на кисти.

Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого ре-

цидива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины заболевания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца левой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания

ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная поверхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих

рубцов и грануляций, наплывающих на ноготь, по краям язвы гиперемиро-

ванная кайма (рис. 42). Функция пальца сохранена. Прощупываются увеличенные, слегка болезненные шейные и подкрыльцовые лимфатические узлы.

Паронихию лечили антибиотиками, физическими средствами, три раза оперировали.

Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки, что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная

локализация туберкулезного поражения на пальце мешала правильному распознаванию в течение года. В противотуберкулезном диспансере наш диагноз подтвержден.

Туберкулез кожи нужно дифференцировать с бородавками, воспалительными процессами в коже, с опухолевидными образованиями.

Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и синовиальных сумок кисти считается редким заболеванием; в руководствах

по хирургическому туберкулезу эти заболевания часто не описывают. Туберкулез синовиальных влагалищ кисти может возникнуть как при эндогенном, так и при экзогенном заражении туберкулезными палочками человеческого и бычьего типа. Входными воротами служат мелкие повреждения кожи кисти, трещины, намины; от заражения до появления клинических симптомов проходит 4—6 мес. Поражение синовиальных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно; распознавание специфического тенобурсита затруднительно.

У большинства больных туберкулезом синовиальных влагалищ кисти обнаруживались специфические процессы в легких, мочеполовых органах или в суставах и костях, часто давно излеченные и забытые или же скрыто протекающие (ВгазЬеаг, \Ушйе1(1,1976).

Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая рука страдает чаще левой; синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще локализуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство пациентов не улавливают начала заболевания; иногда связывают его с травмой, неловким движением, перенапряжением и другими случайными моментами. Такая трактовка способствует ошибочному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендовагинит» или «ганглий».

Соответственно распознаванию назначается лечение — тепловые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни с периодическими обострениями, все более частыми и продолжительными, а результаты лечения — все менее эффективными. Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжается месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья, условий труда, быта пациента и лечения.

Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфекционного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и дегенера- тивно-дистрофических поражений вспомогательных приборов. Уточнению диагноза может способствовать пункционная биопсия.

Водитель автобуса С., 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист

с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С. — формовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел

туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад забо-

Рис. 43. Туберкулезный тенобурсит.

а, б — вид руки в различных положениях до операции; в, г —• после снятия гипсовой повязки, частичное восстановление функции.

лела правая рука после перенапряжения. С тех пор продолжаются периодические обострения процесса в области правого запястья. Больной часто

становится нетрудоспособным, лечится с диагнозами «болезнь де Кервена», «артрит», «артроз», «стенозирующий лигаментит», перенес операцию — ли-

гаментотомию.

Объективно: больной худощав, бледен, правую руку щадит (держит приведенной в плече и согнутой в локте). Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты в пястно-фаланговых сочленениях, I палец

приведен, кисть пронирована. Рука деформирована за счет бугристой опухоли, выполняющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впа-

дина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца и мизинца сглажены (рис. 43, в). На ладонной поверхности запястья, под дистальной складкой, имеется свищ размером 0,3 X 2 мм с незначительной

воспалительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым

(рис. 43, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводящая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе. При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена,

бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные; содержимое

их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направлениях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотнен-

ных тел; боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и болезненны, особенно супинация кисти и разведение пальцев. Кожная

складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), гипестезия кончиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов фаланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей

запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и луче-

запястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна. Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чув-

ствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетрациклину.

Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейко-

цитоза, сдвиг формулы влево, увеличенную СОЭ до 52 мм/ч. Анализ мочи — следы белка, в осадке — соли уратов.

Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена применявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидрокортизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного

бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного оперировали в заводской больнице. Был найден фунгозно-казеозный процесс в си-

новиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца. Произведено иссечение сухожильного влагалища и экскохлеация фунгозных масс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммо-

билизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистологически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса.

Продолжительное специфическое лечение привело к заживлению раны. Сохранились недифференцированные виды захвата (рис. 43, в, в).

Своевременное правильное распознавание туберкулеза синовиальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участков и последующее специфическое лечение способствуют восстановлению функции и сохранению трудоспособности пациентов.

Туберкулез сочленений пальцев и кисти. П. Г. Корпев (1971) различает три фазы развития местного воспалительного процесса в кости: первичный эшшетафизарный остит, вторичный специфический артрит и метатуберкулезный артрит или артрозит.

Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирургических учреждениях наблюдается значительно реже, чем туберкулезные теносиновиты и тенобурситы. Туберкулезные артриты кистевого сустава возникают при переходе процесса с сухожильных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде фунгозной или синовиальной формы. Распознавание туберкулеза кистевого сустава затруднительно потому, что в практике хирургов (не специалистов) он встречается редко и начальные проявления болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения