Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ И ОБРАЗОВАНИЯ, ИМИТИРУЮЩИЕ ИХ

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

Опухоли и опухолевидные образования кожи составляют 15,5 %. Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема — телеангиэктатическая, доброкачественная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфицированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 68). Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна; ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни- будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы и эпидермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный, грануляционные разрастания с некротическими пятнами, а в центре постепенно образуется кратерообразное углубление, не свойственное пиогенной гранулеме. В сомнительных случаях необходима консультация онколога.

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термокаутером или жидким азотом или же удаление хирургическим путем. Последнее, как показывает опыт, более целесообразно, так как почти половина пациентов до операции подвергались безуспешным прижиганиям. Иссечение гранулемы производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5—

ческая картина напоминала сначала костный панариций. Один больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ампутация пальца. Мы произвели ему экскохле-

ацию кисты и частичную резекцию дистальной фаланги с хорошим исходом.

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгенологом на основании продолжительности заболевания, периодических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации

фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выделений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.

Кожный рог — разновидность бородавки с непропорционально

большим кератозным компонентом — чаще наблюдается в старческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображиваю-

щей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти (рис. 71). На боковой поверхности от основания ногтя в сторону III пальца

торчит рог длиной 13 мм. На кончике его слегка кровоточащее поверхностное изъязвление. Основание рога широкое, упругой консистенции, малоподвиж-

ное, безболезненное. Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «выстригал» это образование, но рог снова вырастал; ему предлагали ампутировать палец.

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной патологии не обнаружено; опухолевидное образование состоит из мягких

тканей. С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в онкологическом диспансере. Специалисты высказались за доброкачественный

характер образования.

Больного оперировали под проводниковой анестезией с обескровлива-

нием у основания пальца. При иссечении обнаружилось, что в центре разрастания имеется тяж плотной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа.

Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, сосуды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом. Давящая асептическая повязка. Лоскут прижил. Выздоровление. Заключение патогисто-

лога: гкожнобородавчатый рог. Через два года пациент здоров, рецидива опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме.

Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле пальцев, так как в коже ладонной поверхности сальных желез нет, и атером здесь не бывает. Это ретенционная киста сальной железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы обычно имеют округлую форму, упруго-плотную консистенцию. Они малосмещаемы, безболезненны, спаяны с кожей. Дифференцировать их приходится с липомой, фибромой, ганглием, но все указанные опухоли располагаются не в коже, а в глубжележащих тканях и не склонны к воспалению и рецидиву. Лечение атером заключается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной инфильтрационной анестезией (до обезболивания синькой намечается разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует оперировать атерому; необходимо выждать 2—3 нед, проводя в это время подготовку кожи кисти.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Опухоли жировой ткани составляют 7,8 %. Липома состоит из жировых клеток, отличающихся от клеток нормальной жировой ткани увеличенными размерами, неравномерной величиной долек и наличием тонкой капсулы. Это — доброкачественная опухоль, несклонная к злокачественному перерождению, протекающая бессимптомно, безболезненно, если ею не сдавливаются нервы. Липомы на кисти наблюдаются нечасто, располагаются обычно на ладонной поверхности, надили подфасциально и принимают форму пространства, в котором располагаются. Они часто бывают интимно спаяны с нервами и сухожилиями, что затрудняет их удаление. Правильный диагноз до операции ставится не всегда, так как липомы, расположенные над фасциями, дают ложное ощущение зыбления и принимаются за кисты, а липомы, находящиеся подфасциально, туго заполняют глубокие щелевидные пространства и диагностируются как новообразования.

Специальное рентгенологическое исследование способствует установлению диагноза.

Светотехник Д., 38 лет, направлен для операции по поводу «кисты левой ладони». Опухоль затрудняет и ограничивает сгибание II пальца, вызывает

парестезии во II—III пальцах. Наш диагноз — липома межпальцевого пространства. Под проводниковой анестезией на уровне запястья косо-овальным

разрезом от лучевого края опухоли к основанию III пальца послойно обнажена и постепенно выделена жировая опухоль размером 5 x 3 x 2 см, с мас-

сой 7 г, занимавшая все межпальцевое пространство. Отдельные дольки уходили вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под кольцевидную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис. 72).

Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемычками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки. Скрупулезное

выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и сухожильных приборов пальцев. Выздоровление с полным восстановлением

функции пальцев и кисти.

Пенсионер, 3., 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти. Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной

синовиомой. Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода уже не

прекращается тупая боль в руке; ограничение сгибания и парестезии смежных пальцев. При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвиж-

ная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространстве ЬуроЪЬепаг,

с достаточно отчетливыми границами. Мы склонялись к диагнозу «подфасциальной липомы», но предупредили больного о возможности повторной

операции после исследования. Наркоз закисью азота, эластичный кровоостанавливающий бинт на предплечье. Косо-поперечным разрезом послойно рассечены ткани до апоневроза, и сразу же стали видны выпирающие жиро-

вые дольки. Произведено почти полное удаление склерозированного ладонного апоневроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось.

Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее шли многочисленные пальцевидные отростки в межсухожильные пространства к тылу, к основаниям пальцев (рис. 73), спаянные с сосудисто-нервными

и сухожильными приборами кисти. Выделена липома размером 6 x 4 x 4 см,

смассой 11,4 г с одиннадцатью отростками округлой формы. Выздоровление

свосстановлением функции кисти и пальцев. Патогистологический диагноз опухоли — фибролипома.

Ксантомы — образования, имеющие внешнее сходство с опухолью, возникающие на почве нарушения местного или общего липоидного обмена, преимущественно у пожилых людей.

Локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тканях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению. Удаление их показано по косметическим соображениям и трудностей не представляет.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Опухоли соединительной ткани составляют 45,2%. Фибромы — доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокнистой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различаются по консистенции мягкие и твердые фибромы; первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье. Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани; их приходится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиальной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобладанием волокнистой субстанции с грубыми гиалинизированными пучками; она располагается чаще подфасциально и тогда малосмещаема, может сдавливать сосуды и нервы. Твердые фибромы нужно дифференцировать (в зависимости от расположения) с липомой, с синовиомой, хондромой, миксомой, и нередко приходится оперировать с предположительным диагнозом.

Ганглии в числе наших наблюдений — самая частая разновидность опухолевидных образований: локализуются преимущественно в области запястья. Это кистовидное, опухолевидное образование, возникающее вследствие дегенеративно-дистрофического процесса в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухожильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соединительной ткани, а содержимое — студенистое вещество. Чаще всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 74), реже на ладонной (рис. 75) поверхности запястья. Они округлой формы, эластичной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в большинстве случаев безболезненны. Ганглии чаще наблюдаются у девушек и молодых женщин. Причина их возникновения не ясна;

личных склерозирующих веществ, энзимов, электро- и грязелечение. Однако ни один из способов не гарантирует излечения. Рецидивы га'нглия после консервативных мероприятий наблюдаются в 80—90%, а после удаления хирургическим путем — в 8—20%. Рецидиву ганглия способствуют прогрессирующий соединительнотканный диатез и ошибки при операции. Наиболее частые погрешности при операции: недостаточное обезболивание и обескровливание, малый разрез, не обеспечивающий осмотр и ушивание исходных позиций ганглия, не позволяющий удалить мелкие кистевидные ответвления. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть, иногда над-

сечь ге1шаси1ит ех1епзогит, чтобы осмотреть щели между сухожильными влагалищами. Сначала вылущивается основной

по линии кожных бороздок обеспечивает достаточный обзор запястья и дает лучший косметический рубец. Поперечный разрез по ходу операции всегда легко расширить с лучевой или локтевой стороны, в диетальном и проксимальном направлении, в зависимости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и фиксацией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные синовиомы вспомогательных приборов сухожилий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти сделаны СЬавзахдпас в 1852 году (цит. по Л. Г. Фишману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно возросло, и отдельные авторы и клиники располагают уже почти сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифференциальной диагностики, в отношении сберегательных и радикальных операций, а также сведений о лучевой и химиотерапии. Более четко

эти вопросы разработаны в отношении гигантоклеточных опухолей костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов пальцев у кисти встречаются преимущественно у женщин, распознаются по следующим признакам: наличие единичного, округлого, плотного, подвижного, безболезненного узла, чаще расположенного в области межфаланговых суставов и сбоку от сухожилий сгибателей пальца, покрытого неизмененной кожей. Опухоль растет

Ряс. 77. Гигантоклеточная синовиома III пальца (а), фою-

рентгеноотпечаток (б).

медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгенологическом обследовании патологических изменений в скелете и сочленениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответственно опухоли определяется затемнение. При более позднем обращении пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое образование, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий (рис. 77). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла отмечается иногда вдавление с утолщением кортикального слоя без деструкции кости.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бушара, от подагрических образований. Очень трудно до операции и гистологического исследования различить гигантоклеточную синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих новообразований вначале весьма сходна, и только постепенное уплотнение, прорастание вглубь, неотчетливая отграниченность, функциональные ограничения и болезненные ощущения говорят

озлокачественном характере опухоли.

В1971 году анализированы результаты лечения 20 больных гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов сухожилий кисти (Е. В. Усольцева). В настоящее время число их

возросло до 47. 27 оперированных прослежены более пяти лет; из них 16 пациентов полностью излечены, а 11 — имеют рецидив опухоли.

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опухоли, уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы, интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой сустава. Вследствие этого полная экстирпация опухоли на пальце

неосуществима, и дальнейшее образование узлов по существу является не рецидивом, а продолжением роста опухоли. Поэтому, если нет уверенности в возможности радикального удаления новообразования, то с повторной операцией не следует спешить. Опыт показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем медленнее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гигантоклеточной синовиомы требует чрезвычайной тщательности, безукоризненного обезболивания, ло- скутно-клиновидных разрезов, иногда захватывающих палец от ногтя до основания. После удаления опухоли необходим детальный осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных влагалищ, заворотов суставной капсулы для удаления мелких буроватопигментированных зерен и отпрысков в окружающие ткани. Капсула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылущивании повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие годы и знаем, что злокачественного перерождения у них не произошло и сбереженные пальцы функционально пригодны.

В литературе известны случаи малигнизации гигантоклеточных синовиом в первично злокачественные синовиальные саркомы. Последние наблюдаются преимущественно у мужчин на нижних конечностях. Рост опухоли медленный (несколько лет), как и при доброкачественной синовиоме, происходит главным образом не в полость сустава, а в периартикулярные ткани. Клинические проявления злокачественной синовиомы малохарактерны — боли, припухлость,тромбофлебиты,увеличениерегионарныхлимфоузлов

ит. п. (А. И. Раков и Е. А. Чехарина, 1968; С. Ф. Винтергальтер

иА. Г. Веснин, 1975; Т. П. Виноградова, 1976).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов составляют 7,7%. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярные гемангиомы — это в большинстве случаев врожденные образования, редко встречающиеся на кисти. Мы наблюдали на кисти разновидность — склерозированную гемангиому (рис. 78) — одиночное, плотное, красновато-бурое, гладкое, малосмещаемое образование, покрытое истонченным эпидермисом. При осмотре она напоминает пиогенную гранулему, но плотнее ее и не кровоточит. При удалении опухоли необходим более широкий разрез, так как основание ее уходит в глубину, к сосудам. Патогистологический диагноз удаленного нами образования: «сосудистое образование в дерме, состоящее из веретенообразных клеток, окруженных широкими просветами капилляров, — склерозированная гемангиома».