Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В
..pdfИз таблицы следует, что значительно возрастает число больных с заболеваниями дегенеративно-дистрофического характера, возникающими часто на фоне общих недугов, возрастных отклонений и перенапряжения кисти. Увеличилось и число больных со склеропатическими процессами в соединительнотканных вспомогательных приборах сухожилий кисти. Неизбежные при этих заболеваниях расстройства функции кисти, мешающие при работе и самообслуживании, побуждают больных обращаться к врачам за советом и помощью. Между тем этиопатогенез и методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний до настоящего времени недостаточно изучены, действие применяемых средств и препаратов не уточнено, и результаты разноречивы. Поэтому хирурги часто пользуются консультацией центра хирургии кисти.
Возросло также число больных с опухолевидными образованиями пальцев и кисти. У хирургов в поликлиниках нет достаточного опыта в распознавании и лечении опухолевидных образований кисти, так как они сравнительно редки и недостаточно уточнены в практических руководствах. Многие пациенты этой группы сейчас обращаются к хирургам, боясь злокачественного перерождения ничтожных образований, или стремятся удалить их по косметическим соображениям.
Часто затрудняют хирургов распознавание и лечение сочетанных заболеваний, возникших осложнений и прогноз трудоспособности. В числе больных, направляемых на консультацию в центр хирургии кисти, они составляют сейчас 11,3% (см. табл. 1). У больного и хирурга всегда вызывает тревогу замедленное заживление раны, перелома, длительный воспалительный процесс на фоне распространенных в наш век сердечно-сосудистых, же- лудочно-кишечных, аллергических заболеваний. Многие пациенты направляются на консультацию для уточнения функционального прогноза. Иногда врачи и больные неясно представляют, какой из трех вариантов функционального исхода достижим в конкретном случае: 1) функциональное восстановление, 2) функциональное приспособление или 3) функциональное переобучение больного.
Пример первого варианта: у тростильщицы С. после подкожного пана-
риция имеется расщепленный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти; она профессионально нетрудоспособна. Но после операции
иссечения рубца и шва раны наступило гладкое заживление, давшее полное функциональноевосстановление.
Пример второго варианта: у механика-наладчика Ф. после сухожильного панариция и лучевого тенобурсита правой кисти возникла сложная контрак-
тура кисти. С помощью операции полного восстановления функции кисти
достичь не удалось, больной стал профессионально нетрудоспособным. Однако, усовершенствовав рабочий инструмент и изменив рабочую позу, он функционально приспособился и сохранил специальность.
Пример третьего варианта: машинистка-стенографистка Е. вследствие
вычленения указательного пальца и контрактуры правой кисти после костного панариция стала нетрудоспособной — возникла необходимость пере-
обучения больной для работы по другой специальное™.
Правильной ориентации хирурга в лечении и прогнозе способствует четкая классификация патологических процессов кисти.
Классификация и номенклатура патологических процессов кисти и пальцев. До настоящего времени нет единого принципа учета и разделения травм и болезней кисти по тяжести первичного поражения тканей и нарушению функции кисти как органа. В 1942 году Е. В. Усольцевой предложена классификация, получившая широкое распространение и выдержавшая испытание временем. В основу классификации положены тяжесть и обширность поражения анатомических структур и степень вызванных ими функциональных расстройств без учета возможных в дальнейшем осложнений. Главный хирург Ленинградского фронта П. А. Куприянов (1942) писал, что «последнее важно потому, что в некоторых случаях осложнения, приводящие к функциональной негодности, проистекают не из сущности и характера ранения, а являются следствием неполноценной или несвоевременно оказанной хирургической помощи или последующего лечения» *.
Для уточнения диагностики, анализа и изучения патологических процессов кисти и пальцев мы пользуемся приводимой ниже классификацией и номенклатурой заболеваний, выработанной нами в процессе многолетней практики и изучения литературы.
А. По этиопатогенезу и характеру течения патологические процессы кисти и пальцев делятся на:
I.Воспалительные заболевания, их осложнения и последствия. II. Дегенеративно-дистрофические заболевания, их осложне-
ния и последствия.
III. Опухоли и опухолевидные образования, их осложнения
ипоследствия.
IV. Врожденные деформации, их осложнения и последствия. V. Сочетанного характера заболевания, их осложнения и
последствия.
VI. Повреждения, их осложнения и последствия.
VII. |
Патологические |
процессы неустановленного |
характера. |
Б. В |
каждой группе |
по тяжести анатомических |
нарушений, |
степени функциональных расстройств кисти и пальцев различаются: ограниченные, обширные и разрушающие кисть заболевания и повреждения:
1. В группе ограниченных (составляющих 65—70%) объединяются патологические изменения, затрагивающие часть одного из отделов кисти с ограничением функции в зоне болезненного очага. Кисть как орган сохраняется (рис. 10, см. вклейку).
2. В группе обширных (25—30%) объединяются патологические изменения, затрагивающие целые отделы — пальцы, пясть, запястье и сочетания их, с повреждением функционально необ-
1 Предисловие к брошюре Е. В. Усольцевой «Лечение огнестрельных ранений кисти». Л.,1943, с. 5.
ходимых структур. Кисть как орган становится неполноценной (рис. И, см. вклейку).
3. В группе разрушений (2—5%) объединяются патологические изменения с утратой части и целых отделов кисти и функционально необходимых структур. Кисть как орган утрачена (рис. 12, см. вклейку).
В. По локализации процесса различается: правая, левая и одновременное поражение обеих рук. Поверхность — тыльная, ладонная и одновременно та и другая. Область кисти — запястье (а), пясть (б), пальцы (в), вся кисть (г); фаланги — дистальная, средняя, проксимальная; сочленения межфаланговые, пястнофаланговые, запястно-пястные, межзапястные,, луче-запястный и дистальные луче-локтевые и поражение кисти в целом.
Классификация ориентирует врача в диагностике, назначении места и принципов этапного лечения, позволяет правильно оценить прогноз и служит основой для изучения патологических процессов кисти и пальцев 1.
Ориентировочная номенклатура заболеваний
иповреждений кисти
I.Воспалительные заболевания кисти и пальцев, их осложнения и последствия.
А.Острые гнойные заболевания пальцев и кисти.
Панариции: кожный, паронихия, подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный, пандактилит.
Гнойные процессы кисти: мозольный абсцесс, фурункул, карбункул, тенобурсит I и V пальцев. Флегмоны — межпальцевая, среднеладонного пространства, пространства Йшпаг и
ЬуроШепаг, пространства предплечья, пространств тыла кисти. Лимфатическая инфекция.
Б.Острые негнойные процессы пальцев и кисти: эризипелоид, чинга, рожистое воспаление, сибирская язва и др.
В.Болезненные процессы пальцев и кисти при специфических инфекциях: туберкулезного, сифилитического, гонорейного,
бруцеллезного, актиномикозного характера.
Осложнения: местная и общая прогрессирующая инфекция, остеомиелит, вторичное кровотечение, тугоподвижностъ сочле-
нений, отек, авитаминоз и др.
Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, ан-
килозы, |
псевдоартроз, хронический остеомиелит, оцепенение |
кисти и |
др. |
II. Дегенеративно-дистрофические заболевания кисти и пальцев, их осложнения и последствия.
Болезненные процессы кисти и пальцев при общих и профессиональных заболеваниях: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, нарушениях обмена веществ, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, артрозы, асептические некрозы, болезнь Дюпюитрена, стенозирующие лигаментиты, полифиброзиты) и сочетанных патологических процессах.
Осложнения: стойкий болевой синдром, плексит, атрофия Зудека, трофоневротический отек, тугоподвижность сочленений и др.
Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры и др.
1 Мы рекомендуем классификацию и номенклатуру в порядке обсуждения для дальнейшего совершенствования.
III. Опухоли и опухолевидные образования кисти и пальцев, их ослож-
нения и последствия.
Опухоли и опухолевидные образования кожи, соединительной ткани, жировой и костной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, перифе-
рической нервной системы, недифференцированные опухоли.
Осложнения: вторичная инфекция, сдавление нервов, тугоподвижность
сочленений, патологический перелом и др.
Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, малигниза-
ция и др.
IV. Врожденные деформации кисти и пальцев, их осложнения и последствия.
Врожденные деформации: синдактилия, олигодактилия, полидактилия, микродактилия, косорукость, камптодактилия и др.
Осложнения, вторичные деформации, контрактуры и др. Последствия: функциональная неполноценность кисти.
V.Сочетанные и комбинированные заболевания кисти, их осложнения
ипоследствия *.
VI. Повреждения кисти и пальцев, их осложнения и последствия. Закрытые повреждения кисти и пальцев без нарушения целости кожного
покрова:
ушибы кисти и пальцев;
растяжения сумочно-связочного аппарата; подкожные повреждения сухожилий;
вывихи в сочленениях кисти и пальцев; переломы фаланг, пястных костей и костей запястья;
сочетанные и комбинированные закрытые повреждения.
Осложнения: гематомы, гемартрозы, отслойка и некроз кожи, травматический отек, тугоподвижность сочленений, остеОпороз, замедленная
консолидация, вторичная инфекция и др.
Последствия: контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, неврит, неврома, оцепенение кисти и др.
Открытые повреждения кисти и пальцев:
неосложненные раны пальцев и кисти: экскориации, ссадины,
раны (резаные, рубленые, ушибленные, рваные, колотые); осложненные раны: с дефектом кожи, повреждением сухожилий,
с повреждением нервов; огнестрельные раны;
открытые вывихи, открытые переломы, отрывы (фаланг, пальцев,
кисти); инородные тела пальцев и кисти;
ожоги (термические, химические, лучевые); отморожения
пальцев и кисти; сочетанные и комбинированные открытые повреждения пальцев
и кисти.
Осложнения открытых повреждений пальцев и кисти: раневая инфекция, гнойная инфекция пальцев и кисти, сепсис, трофические язвы, замед-
ленная консолидация перелома и др.
Последствия: болезненные рубцы, контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, оцепенение кисти и др.
Придерживаясь указанной классификации и номенклатуры патологических процессов в области кисти и пальцев, мы составили шифр, позволяющий ежедневно учитывать состав больных по характеру, тяжести и локализации заболевания, легко состав-
1 Сочетанные и комбинированные повреждения объединяются, так как на кисти они часто встречаются одновременно.
лять отчетность и группировать материал для анализа результатов лечения в соответствии с диагнозом.
В шифре римская цифра показывает характер поражения, числитель (арабские цифры) — тяжесть поражения, знаменатель (буквы алфавита) — локализацию поражения.
Примеры:
I. —: ограниченное воспаление пальца (см. рис. 18).
В
III.—: ограниченная опухоль запястья (см. рис. 74).
а
2
VI. —: обширное повреждение кисти (см. рис. 119).
|
|
* * |
|
|
* |
В заключение общей части, |
чтобы подчеркнуть значение изло- |
|
женных |
установок, принципов |
и методов, мы напомним истоки |
и роль |
их в «становлении» хирургии кисти. |
|
В Ленинграде центр хирургии кисти возник в силу необходимости после организации в районах травматологических пунктов (1932—1933 гг.), где сосредоточились многочисленные контингента пострадавших. Из них треть составляли больные с травмами кисти и 55% — нуждавшиеся в обработке ран (Е. В. Усоль-
цева, 1940).
При весьма скромном оснащении, малочисленном штате, ограниченном в те годы арсенале лечебных факторов и медикаментозных средств мы за пять лет произвели 9 270 операций первичной обработки ран кисти и пальцев. Мы уже понимали первичную обработку как восстановительную операцию, включающую в себя (по показаниям) сопоставление и фиксацию при переломах и вывихах, шов сухожилия и нерва, пересадку кожи, закрытие раны. Осложнения после операций наблюдались у 9,8% больных, выздоровление с возвращением к прежней профессии —
у78,4%.
Вработе травматологического пункта считались однозначными организационно-методические, лечебные и научные вопросы, сформулированные при организации пункта: 1) единый учет травматизма; 2) тесная связь пункта со стационаром, здравпунк-
тами, амбулаториями; 3) единая методика первой помощи и лечения на всех этапах; 4) лечение и патронаж больного врачом, оказавшим первую помощь; 5) изучение врачами травматологического пункта всех видов производств района; 6) ежедневная отчетность и научная обработка документации лечившихся больных.
В основе лечения патологических процессов кисти лежали принципы: сберегательное отношение к тканям, безболезненность вмешательств и всех манипуляций, чистота и покой раны. Решающее значение при выборе операции имел прогноз функции органа.
45
Обязательное ведение больного до выздоровления оперировавшим хирургом было незыблемым правилом.
Мы полагаем, что успех хирургии кисти в период «становления» обеспечили указанные установки и принципы, выдержавшие в нашей практике уже 40-летнее испытание.
Раздел хирургии кисти несомненно будет развиваться и совершенствоваться.
Для апробации непрерывно предлагаемых новых методов и средств лечения заболеваний и повреждений кисти, для внед-
рения их в практику, для обучения и специализации кадров необходимо создание центров хирургии кисти при республиканских и областных больницах. Они должны иметь при едином руководстве специалиста: 1) стационар с травматологическим и гнойным отделением; 2) поликлиническое консультативно-лечеб- ное отделение; 3) методический кабинет.
СПЕЦИАЛЬНАЯ
ЧАСТЬ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Глава 6 Острые гнойные и негнойные воспалительные заболевания кисти
Глава 7 Заболевания кисти
при специфических хирургических инфекциях
Глава 8 Заболевания кисти дегенеративно-дистрофического характера
Глава 9 Злокачественные
идоброкачественные опухоли кисти
иобразования, имитирующие их
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Глава 10 Закрытые повреждения кисти
Глава 11 Открытые повреждения кисти
Глава 12 Ожоги и отморожения кисти
Глава 13 Сочетанные и комбинированные открытые повреждения кисти
Глава 14 Осложнения, последствия и исходы заболеваний и повреждений кисти
Глава 15 Вопросы реабилитации
после заболеваний и повреждений кисти
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Заболевания кисти разнообразны, они возникают от эндогенных и экзогенных факторов. Обобщающих статистических работ о частоте заболеваний кисти нам найти не удалось; в большинстве трудов освещаются отдельные виды патологических процессов, сходных по этиопатогенезу или клинике. Кроме того, частота заболеваний изменчива в зависимости от социальных условий, доступности медицинской помощи, характера лечебного учреждения и других обстоятельств.
Сказанное подтверждается сведениями табл. 1, из которой следует, что в 1946—1948 годах с заболеваниями кисти обратились к хирургу 50,2%, в 1966—1972 годах — 79,5%, а в 1973—1976 годах — 75%. Эти соотношения зависят не только от профиля учреждений. Они говорят и о том, что о заболеваниях кисти хи-
рурги менее |
осведомлены, чем о травматических повреждениях. |
В заболеваниях кисти различаются две группы патологических |
|
процессов: |
1) возникающие и развивающиеся непосредственно |
в тканях кисти; 2) являющиеся следствием какого-либо общего недуга.
К первым чаще относятся острые воспалительные заболевания, опухолевидные образования, во вторую группу условно объединяются дегенеративно-дистрофические заболевания.
Острые гнойные заболевания и опухоли находятся в поле зрения хирургов. Иначе обстоит дело со второй группой заболеваний кисти. Часто этиопатогенез их изложен в смежных, пограничных с хирургией дисциплинах. Они еще недостаточно изучены.
Анализируя в 1971 году 700 историй болезни пациентов с деге- неративно-дистрофическим характером заболеваний, направленных на консультацию для уточнения диагноза и лечения, мы отметили, что в 13% этиопатогенез заболевания остался не распознанным и после обследования больных.
Разработать громадный накопленный материал в целом не было возможности, и цифровые данные в некоторых разделах приводятся с анализом ограниченного числа наблюдений с извест-
ными нам исходами. |
|
|
|
|
К. И. Шапиро (1976), исследуя частоту заболеваний кисти |
||||
у взрослого населения |
(76 412 человек), установил, |
что |
болезни |
|
кисти наблюдаются у |
женщин — в 701,4 |
случаях, |
у мужчин — |
|
в 421,6 случаях на каждые 100000 человек. |
|
|
||
Из общего числа |
зарегистрированных |
заболеваний |
(97,8%) |
|
стенозирующие лигаментиты составляют 63,6%; сухожильный
ганглий — 14,8%; |
контрактура Дюпюитрена — 11,8%; артри- |
ты межфаланговых |
суставов — 5,0%; гигромы кисти — 2,6%. |
Г л а в а 6 |
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ |
И НЕГНОЙНЫЕ |
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ |
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти.
По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966— 1972 годах. За 1973—1976 годы число наблюдений возросло на 1228 больных. Подавляющее большинство больных гнойной инфекцией кисти, представлявшей для хирургов трудности распознавания, лечения или давшей осложнения, направлены в центр поздно: например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день. Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%),
задерживающее |
выздоровление. До направления в центр 78% боль- |
|||||||
ных лечились |
|
антибиотиками, |
61% —оперирован (из |
них |
по- |
|||
ловина — неоднократно). |
|
|
|
|
|
|||
На нашем |
|
опыте |
выявились упущения |
и |
ошибки |
про- |
||
филактики и |
лечения |
гнойных |
заболеваний в |
поликлиниках |
||||
и больницах |
и |
подтвердились |
незыблемые |
условия, |
обеспечи- |
|||
вающие успех лечения при осложненном, затянувшемся процессе.
Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на пальцах, в 28,76% — в других отделах кисти. Частота отдельных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения представлены в табл. 2, эти же данные по М. И. Лыткину и И. Д. Косачеву (1975) — в табл. 3.
Дифференциальная диагностика острой гнойной инфекции кисти, в частности панарициев, обычно не представляет затруднений и опускается даже в специальных руководствах, но в практике наблюдаются ошибки.