Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 44. Табетическая остеоартропатия с поражением луче-запястного сустава, костей и

суставов запястья, диафиза и эпифиза II и

III пястных костей.

наиболее частых заболеваний, специфических проб и консультации специалистов.

В настоящее время общепризнанной является комплексная терапия в сочетании с хирургическим удалением очага и пораженных тканей. П. Г. Корнев, характеризуя современный этап развития методики лечения костно-суставного туберкулеза, называет его «антибактериальным с расширением объема хирургических вмешательств при всех его локализациях и формах».

Прогноз при хирургическом туберкулезе кисти в отношении жизни и сохранения руки благоприятен, в отношении сохранения функции кисти и пальцев исход зависит от возраста больного, характера процесса и проведенного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ СИФИЛИСЕ

Мы уже отмечали, что хирурги общего профиля теперь редко сталкиваются со специфическими инфекциями, в том числе с сифилитическими. Вследствие этого бдительность их притупляется (П. М. Зорин, 1975).

Т. В. Васильев с соавт. (1975) сообщают, что к числу редких, необычных проявлений первичного сифилиса относится шанкрпанариций, занимающий третье место среди экстрагенитальных шанкров. Клинически процесс начинается с эрозии, безболезненного уплотнения всех тканей дистальной фаланги, чаще I—II пальцев правой кисти, и увеличения лимфатических узлов. Из 49 наблюдений твердого шанкра 30 имели место у врачей.

В нашей практике имеется не распознанная у женщины ладонная сифилодерма с пятнистым шелушением, четко отграниченными краями, ошибочно диагностированная как эризипелоид.

У больного с 1аЬез аогзаНз деформация кисти, зависящая от остеопериостита II—III пястных костей с деструкцией костей запястья (рис. 44), в течение трех лет не была признана специфической.

Хирургам нужно помнить, что во всех периодах сифилиса могут наблюдаться поражения кожи, сухожильных влагалищ, суставов и костей кисти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ГОНОРЕЕ

При гонококковой инфекции заболевания кисти наблюдаются редко и протекают в виде моноартрита, реже — тендовагинита или тенобурсита. Правильный диагноз ставится редко. Иногда хирурги не учитывают и симптомы, характерные для гонорейного артрита: острейшую боль при малейшем дотрагивании, внезапность, быстрое прогрессирование воспалительных симптомов, вынужденное положение руки при отсутствии признаков восходящей инфекции, несоответствие страданий больного объективным симптомам. Патологическим процессом поражается чаще всего синовиальная оболочка луче-запястного сустава, с развитием картины острого серозно-фибринозного синовита, с отеком периартикулярных тканей.

При лечении гонорейных артритов и тенобурситов пальцев и кисти прежде всего предусматривается общее специфическое лечение у венерологов, иммобилизация пораженного участка и, при нарастающей картине воспаления, пункция синовиальной сумки с последующей антибиотикотерапией. В дальнейшем применяются физиотерапия и лечебная гимнастика для предупреждения контрактур и атрофии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ АКТИНОМИКОЗЕ

Актиномикоз — это хроническое инфекционное заболевание, наблюдающееся преимущественно у рогатого скота и вызываемое лучистым грибком — актиномицетом. Заражение актиномицетами происходит в основном эндогенно — через полость рта и желудочнокишечный тракт, реже — экзогенно. Актиномикоз рук редок.

Актиномикоз кисти может быть первичным и вторичным у больных актиномикозом другой локализации. При первичном актиномикозе заражение происходит экзогенно при внедрении актиномицетов через поврежденную кожу кисти. На коже, на месте внедрения лучистого грибка, спустя некоторое время появляются плотные, неподвижные инфильтраты, спаянные с подлежащими тканями. Эти инфильтраты воспаляются, нагнаиваются, самостоятельно вскрываются; образуются свищи с небольшим количеством серозно-кровянистого отделяемого. В выделениях легко заметить крупинки желтовато-серого цвета величиной с просяное зерно. Это и есть так называемые друзы. Иногда инфильтраты становятся плотными, как дерево, болезненными. Кожа над ними багрово-синюшного или темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. При распространении на соседние ткани процесс поражает и кость; возникает актиномикотический остеомиелит. Заболевание развивается медленно, постепенно.

О. Б. Минскер (1971) описал свое наблюдение актиномикоза кисти, развившегося после укуса человеком, с быстрым излече-

нием в результате применения активной поливалентной вакцины, созданной в отделе борьбы с актиномикозом Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского МЗ СССР.

В числе наших больных имеются двое с актиномикозом кисти.

Учащийся П., 16 лет, разряжая найденную гранату, получил ранение

правой кисти осколком с отрывом части V—IV—III пальцев. Раны хирургически обработаны, зажили первичным натяжением. Через месяц стали появ-

ляться припухлость и уплотнение на тыле кисти, которые постепенно увеличивались в размерах. Затем на тыле кисти открылся свищ, который со вре-

менем превратился в язву.

На рентгенограмме деструкции костной ткани не выявлено. Применялась антибиотикотерапия, разностороннее медикаментозное и физиотера-

певтическое лечение без эффекта.

При осмотре руки на тыле культи между V и IV пястно-фаланговыми

суставами имеется язва размером 2 X 0,5 см с некротическими краями; на дне ее масса мелких, зернистых гнойничков со скудным отделяемым. Более

живыми грануляциями выполнена язва на культе III пальца. Окружающая

кожа истончена, цианотична и натянута. При ощупывании определяется плотный, негомогенный инфильтрат, отграниченный от запястья, почти безболезненный. Подвижность I и II пальцев сохранена. Мы не распознали ис-

тинную этиологию заболевания. Отделяемое язвы направили в лабораторию для определения микрофлоры, и в лаборатории были обнаружены множе-

ственные друзы лучистого грибка и мицелий, грамположительные и грамотрицательные кокки.

Специфическое лечение в сочетании с частичным иссечением пораженных тканей дало хороший результат: язвы зажили, инфильтрат рассосался.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ

Бруцеллез — острое, иногда первично хроническое рецидивирующее заболевание людей и животных, вызванное микробом группы «бруцелл». Заражение бруцеллезом происходит от сельскохозяйственных животных алиментарным путем или контактным.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и распознается на фоне признаков этой болезни в других органах и системах. Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации и клинической картине. На кисти наблюдаются фиброзиты, бурситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного аппарата.

Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют характер опухолевидных образований.

Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хронической стадиях заболевания, носят то скоропреходящий, то затяжной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале процесса появляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами влагалища или сумки. Процесс долго не распространяется на окру-

жающие ткани и на кожу. Наиболее часто поражаются сухожильные влагалища разгибателей. Постепенно развивается ограничение подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища.

При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболевания синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и параартикулярных тканей сочленений следует учитывать, что бруцеллезом поражаются преимущественно крупные суставы конечностей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез, провести рентгенологические и лабораторные исследования.

Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами, тендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно с воздействием на возбудителя и местный процесс. Противобруцеллезная терапия предусматривает применение антибиотиков и вакцины по схеме, разработанной инфекционистами.

Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и сочленений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, сравнительно благоприятный.

Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным, хроническим процессом. У всех больных было поражение вспомогательных приборов разгибателей пальцев; у трех человек процесс распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиброзитов, синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати лечились более года; из них шесть были оперированы в стационаре с ошибочным диагнозом.

Для правильной диагностики важны следующие симптомы: припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и суставной капсулой, бугристая (рис. 45), иногда крепитирующая, и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибателей или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более или менее выраженная в зависимости от распространенности процесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положительные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопения и лимфоцитоз.

Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих свищей и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заключалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, пораженного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных слизистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгибателей и удерживающие их связочные приборы, иногда спаянные в один конгломерат.

Операция всегда атипична в зависимости от распространенности и локализации процесса. Во всех случаях требуется полное обезболивание и обескровливание, широкий доступ, обеспечивающий иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматичность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной запястной борозде, который расширяется в дистальном и прокси-

Рис. 45. Бруцеллез сухожильных влагалищ.

а .— вид кисти с тыла; б — сбоку.

мальвой направлениях, по мере надобности. Даже при наличии общего спаянного опухолевидного воспалительного образования его нельзя иссекать еп таззе. Прежде всего выделяется удерживающая разгибатели связка запястья (ге11паси1шп ех1епзогпт), концы ее прошиваются и раздвигаются. Далее постепенно выделяются влагалища разгибателей пальцев; они поочередно рассекаются и удаляются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия разгибателей укладываются на место; нежизнеспособные участки иссекаются. Изъяны их восполняются методом расщепления или душшкатуры рубцовой ткани.

Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. Затем дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избежание

контрактуры и для последующих восстановительных операций) подшиваются к глубокой фасции или связкам. Глухой шов раны, асептическая повязка, иммобилизация.

Операция сочетается с общим специфическим лечением. Исход благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев

в той или иной степени в зависимости от запущенности процесса и от тщательности операции.

Макро- и микроскопическая картина препарата обычно характерна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кистозного характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тягучей, прозрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли

Рис. 47, Варикозное расширение правой верхней конечности.

лечилась в клиниках и на курортах, но заболевание прогрессировало. Рука обезображена варикозным расширением вен. Расширение вен начинается

в подкрыльцовой области и захватывает плечо, локоть, предплечье, кисть

и пальцы с ладонной и тыльной поверхности (рис. 47). Функция руки ограничена; трудовые процессы и самообслуживание больная выполняет левой рукой.

Флеботромбоз с расстройством функции кисти после внутривенных вливаний лекарственных средств наблюдается не так редко. При жалобах пациентов на периодические боли и тугоподвижность пальцев необходимо выяснить, имели ли место внутривенные инъекции и как они протекали.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервно-сосудистый синдром ((плечо—кисть». Этот синдром полиэтиологичен; чаще появляется у женщин в возрасте 30—50 лет после травматических повреждений, артрозов шейной части позвоночника и плечевого пояса, при поражениях центральной нервной системы. Боль локализуется то в плече и отдает по всей руке, то в кисти, распространяясь к шее. Отмечаются парестезии, онемение кисти, мышечная слабость, припухлость и гиперемия кисти, иногда ангиоспастическая гангрена кончиков пальцев. Функция руки ограничена во всех суставах. При напряжении отмечается характерная компенсаторная поза (рис. 48).

Реберно-ключичный синдром обусловлен сужением промежутка между ключицей и I ребром: компрессия возникает при отведении плеча кзади за спину. Для диагноза важно установить появление синдрома в этом положении.

Рис. 48. Ограничение отведения ле-

вого плеча и сгибательная контрактура пальцев у больной с синдромом «плечо-кисть».

Шейно-реберный синдром.

Наличие шейного ребра устанавливается рентгенологически, но оно далеко не всегда вызывает появление нейроваскулярного синдрома.

Синдром чрезмерного отведения. Уже в норме при максимальном отведении руки кзади и вверх часто отмечается ослабле-

ние пульса на артериях плеча и предплечья, а при сцеплении согнутых в локте и поднятых над головой рук, как и при соединении обоих локтей за спиной, пульс прекращается. Для диагноза важно установить, не находился ли пациент длительное время в подобном

положении (например, во время операции).

Синдром передней лестничной мышцы дает два вида симптомов; первый, чаще встречающийся, зависит от раздражения ветвей плечевого сплетения, второй — сосудистый — от сдавления артерии. Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате спазма или гипертрофии передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца оказывается напряженной, резко болезненной при ощупывании и давлении вблизи ее прикрепления, т. е. непосредственно над ключицей, тотчас кнаружи от грудино-ключично- сосковой мышцы. Симптомы: боль, покалывание, онемение пальцев, усиливающиеся при работе, утихающие в покое, слабость разгибателей кисти и предплечья, ограничение функции плеча (Л. Г. Фишман, 1963). Дифференцировать нужно от неврита,

плексита, субдельтовидного бурсита.

Для обследования передней лестничной мышцы голова пациента вначале слегка наклоняется в «больную» сторону. Отодвигая указательным пальцем левой руки задний край грудино-ключично- сосковой мышцы, захватываем этим и средним пальцем переднюю лестничную мышцу. При глубоком вдохе и повороте головы в «здоровую» сторону мышца хорошо пальпируется. Этим приемом пользуются при диагностике заболевания и блокаде (см. рис. 5). При введении 2 мл 1—2% раствора новокаина в напряженную мышцу через 2—5 мин исчезают боли и мучительные парестезии, теплеет рука, изменяется ее окраска, увеличивается высота и наполнение пульса лучевой артерии, а также увеличивается осцил-

ляторный индекс (И. П. Кипервас, 1975).

Лечение: изменение рабочей позы руки, лечебная гимнастика, новокаиновая блокада, иногда — операция рассечения передней лестничной мышцы. Правильный диагноз ставится редко.