Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 80. Ангиолейомиома правой кисти. а — вид с ладони; б — вид сбоку.

ся преимущественно на дистальных фалангах пальцев, в области ногтевого ложа; иногда они обусловливают вдавление на поверхности фаланги; они располагаются на кисти и в других частях тела.Наблюдаютсяпреимущественноуженщин.Помнениюмногих авторов, эти опухоли встречаются чаще, чем распознаются.

И. Д. Косачев и Р. И. Житнюк (1975) обобщают 267 наблюдений болезни Барре—Массойа по материалам 74 отечественных авторов.

Из 12 удаленных нами гломангиом 10 были расположены под ногтем и две — в коже возвышения мизинца. Опухоли почти всегда единичны, редко множественны. Для гломангиомы характерна острая (наподобие зубной), жгучая боль, возникающая приступами. Приступы боли начинаются иногда за много лет до появления более или менее заметного, мягкого, округлой формы бордовосинюшного узелка. Больные не скоро обращаются к врачу, считая острые боли в пальце случайными и беспричинными, и, когда они уже мешают в работе и в повседневной жизни, ищут помощи. Это происходит тогда, когда гломангиома соприкасается с внешней средой или с афферентными нервными окончаниями, или сдавливает чувствительные ткани, например надкостницу.

Швея Ю., 38 лет, тринадцать лет назад впервые испытала острую боль в дистальной фаланге указательного пальца правой кисти. Прошло несколько лет, и боль стала повторяться, а последний год болезненные ощущения в кончике пальца стали постоянными. Вынуждена оберегать этот палец при работе. При консультации диагноз гломусной опухоли был ясен на основании продолжительности заболевания, начала с редкими приступами острой боли в кончике пальца, наличия синюшно-бордового пятна под ногтем (рис. 81), и чуть заметной, по сравнению с пальцем левой кисти, атрофией дистальной фаланги. Рентгенография уточнила локализацию и глубину

Рис. 81. Гломангиома дистальной фаланги.

о — схема строения гломуса (стрелки показывают направление тока крови); б — синюшное пятно под ногтем; в — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток).

расположения опухоли (рис. 81, в); обнаружено сдавление диафиза дистальной фаланги без нарушения целости кортикального слоя.

сдвигая ногтевой валик, обнаружили и захватили зажимом Холстета корень ногтя и вывихнули его без расщепления. В данном случае гломангиома имела размер 0,5 X 0,3 мм, была окружена паутинной капсулой, располагалась у края лунки и легко вылущена. Соответственно ее расположению на поверхности дистальной фаланги заметно вдавление. Прижатием гемостатической губки остановлено капиллярное кровотечение, рана припудрена фибриногеном, вывихнутый ноготь уложен на место и фиксирован. Асептическая повязка; через неделю наложен гипсовый наперсток, сохраняемый до отрастания ногтя.

Труднее удалять маленькие гломангиомы. Тогда, после удаления ногтя нужно внимательно осмотреть рану и точно над опухолью надсечь ногтевое ложе или матрицу ногтя, не травмируя их, во избежание последующей деформации ногтя. Гломангиомы рекомендуется удалять радикально, так как описаны случаи малигнизации этой опухоли.

Распознавание гломусной опухоли затруднительно, потому что встречается она не часто, объективные симптомы неотчетливы, но хирург, ознакомленныйс клиникой, всегда легко ее диагностирует.

Примикроскопическомисследованииобнаруживаетсяплотная соединительнотканная капсула, окружающая опухоль; от нее к центру отходят тяжи. В опухоли большое количество сосудов: в центральных отделах — артериальные с толстыми стенками, в периферических — преимущественно венозные сосуды. Под тонким слоем эпителия сосудов располагается несколько слоев продолговатой формы клеток, напоминающих эпителиоидные. Это — так называемые гломусные клетки, считающиеся специфическими для данного заболевания (В. А. Павлишин с соавт., 1976, и др.).

Микроскопически различают три варианта строения гломусной опухоли: ангиоматозный, клеточный и смешанный.

Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необходимо во время опе-

рации соблюдать атравматичность, восстанавливать ног-

тевое ложе, накладывая на него иногда тончайший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую

Рис. 82. Артерио-венозная аневризма пластинку и вести рану под

ладони. долгосрочной повязкой.

Травматические аневризмы кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из орга-

низовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, пред-

ставляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности возникают при диагностике травматических аневризм, расположенных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум отсутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и

абсцесса.

Артерио-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеем следующее наблюдение.

Лаборант О. обратилась с просьбой удалить ей «ганглий сухожильного

влагалища левой кисти». Диагноз направления мы отвергли, так как локализация, глубина, размер и неподвижность опухоли не были характерными для ганглия (рис. 82). Оперировали с предположительным диагнозом «ге-

мангиома?» После разреза оказалось, что это — артерио-венозная аневризма поверхностной ладонной артериальной дуги и вены на месте отхождения арте-

рии II пальца. Только после операции О. вспомнила, что шесть лет назад она ранила стеклянной канюлей левую ладонь.

из соединительной ткани нервного ствола — нейрофибромы. Невромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после

ромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезненные уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нервного ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще — при давлении, дотрагивании и охлаждении. Боли бывают стреляющие (как током), тупые и вызывающие онемение.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся гематоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия умеренного тепла, УФО, электрофореза с новокаином, ультразвука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от однодвукратной новокаиновой блокады. Вводится подогретый 1 % рас-

твор в количестве 2—5 мл тончайшей иглой из здоровых тканей в болезненную зону. Если не наступает улучшения, неврома сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая пациенту трудиться, ее следует переместить хирургическим путем. Нейрохирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погружать в кость во избежание рецидива, но большинство считает достаточным атравматичное отсечение нерва проксимальнее невромы.

Нейрофиброма — это опухолевидное образование малых размеров, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лечение — полное иссечение.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЕ КОСТЕЙ

Опухоли костей составляют 12,8%. Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей.

Т. П. Виноградова (1973) дала подробную классификацию костных опухолей с анализом обширного материала. По данным Е. Н. Баулиной (1975), частота доброкачественных опухолей в костях кисти колеблется от 2 до 11,6%.

Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста.

Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 83) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференциро-

вать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, малоболезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома, — необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистевидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

Остеома, костно-хрящевой экзостоз, остеофит — это единичное доброкачественное образование зрелой костной ткани в избыточном количестве, состоящее из губчатой или компактной ткани в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию и нарушение функции.

много лет, стал мешать. Рука быстро устает, кончики пальцев немеют. При осмотре на тыле правой кисти между

II и III пястными костями обнаружи-

вается выступ. II и III пальцы раздвинуты и не сближаются. Ограничены сгибание, разгибание и сближение ука-

зательного пальца со средним. При ощупывании опухоль гладкая, непо-

движная, безболезненная. На рентгенограмме (рис. 84) межкостное простран-

ство между II и III пястными костями выполнено опухолью костной плот-

ности, шарообразной формы с широ-

ким основанием, исходящим из метафиза II пястной кости. Опухоль сдавливает

и смещает III пястную кость к тылу

и проксимально. Она имеет вид губчатой структуры, покрытой слоем ком-

пактного вещества, переходящего в кор-

ковый слой диафиза II пястной кости. Рис. 84. Остеома правой кисти. Остеопороза и деструктивных изменений не определяется. Рентгенологиче-

ский и клинический диагноз — «губчатая остеома II пястной кости правой

кисти» — подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти.

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости — энхондромы, по периферии — экхондромы. Они бывают множественными и единичными, с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 85), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента.

нез и этиология неизвестны, и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль прояв-

истончен, иногда не прослеживается. Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большин-

на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостью приводит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с предили послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов, и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

Отличить доброкачественную остеобластокластому от злокачественной трудно даже при гистологическом исследовании. Только специальные способы рентгенологического исследования и метод инфракрасной спектроскопии позволяют уточнить диагноз.

В настоящее время число наблюдений опухолей кисти возросло у нас в три раза, одновременно увеличилось и число пациентов, обращающихся по поводу осложнений и последствий оперативно-

специального навыка, инструментария, поэтому целесообразно направлять больных в специальные отделения.