Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А
..pdf
525. Реконструктивная |
гастроеюнопластика. |
Выделение |
желудка |
из |
окна |
в брыжейке поперечной ободочной кишки. |
|
|
|
|
|
желудка, |
можно |
подразделить |
на |
следующие |
ном |
участке |
тощей |
кишки |
(Stemmer, |
1968); |
||||||
группы. |
|
|
|
|
|
в) в дистальном участке тощей кишки (Mad |
||||||||||
I. Уменьшение |
размеров |
желудочно-кишеч |
ding, 1965). |
|
|
|
|
|
|
|||||||
ного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd- |
4. С анастомозированием приводящей и от |
|||||||||||||||
rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969). |
|
водящей |
|
петель: |
а) |
изоперистальтическое |
||||||||||
II. Реконструкция с тонкокишечной встав |
включение |
(Barnett, |
|
1963; |
Steinberg, |
1963); |
||||||||||
кой: |
|
|
|
|
|
|
б) |
антиперистальтическое |
(Poth, |
1959). |
||||||
1. Изоперистальтическая: |
а) |
одиночная |
5. С |
сохранением |
брауновского |
соустья; |
||||||||||
(Henley, |
1952; |
Clemens, |
1959; |
Hedenstedt, |
а) |
изоперистальтическое включение |
(Jezioro |
|||||||||
1959); б) |
множественная (Hasting, |
1960). |
е. а., 1958); б) антиперистальтическое включе |
|||||||||||||
2. Антиперистальтическая: а) |
между желуд |
ние (Walters, Nixon, 1959). |
|
|
|
|||||||||||
ком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano- |
6. С частичной резекцией брауновского со |
|||||||||||||||
witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio- |
устья (Walters, Nixon, 1959). |
|
|
|||||||||||||
ni, |
1959; |
Schlicke, 1963; |
Rutledge, Sanders, |
III. Реконструкция с толстокишечной встав |
||||||||||||
1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана- |
кой |
(Могепеу, |
1951). |
|
|
|
|
|
||||||||
стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963). |
|
IV. Реконструкция |
|
анастомоза |
по |
Биль |
||||||||||
3. |
Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в от |
рот |
II в |
гастродуоденоанастомоз |
по Бильрот |
|||||||||||
водящей петле (Christeas, 1960); б) в началь |
I (Perman, |
1929; Hinshaw e. a., 1957). |
|
|||||||||||||
19* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
291 |
528.Реконструктивная гастроеюнопластика. Пересечение отводящей петли.
529.Реконструктивная гастроеюнопластика. Энтероанастомоз.
530.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд швов задней стенки.
531.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов задней стенки.
532.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней стенки анастомоза.
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Проко фьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других па тологических синдромов после резекции же лудка получили различные варианты вторич ной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Ме тодика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.
Изоперистальтическая пластика заключает ся во включении в пищеварение двенадцати перстной кишки и замедлении опорожняемости культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадца типерстную кишку в пищеварение, не резеци руя желудочно-кишечного анастомоза, форми рование тонкокишечного трансплантата долж но соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастроэнтероанастомоза пересекают приводящую петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглу хо, не суживая просвета анастомоза. Отводя щую петлю пересекают на нужном расстоянии (рис. 528). Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 529—533). Проходимость кишечника вос станавливается анастомозом конец в конец по ложением трансплантата по Benedini — Hen ley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводя щую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. При водящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастроэнтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с гастроэнтероанастомозом, вшивают в двенадца типерстную кишку, а оральный конец приводя щей кишки сшивают с отводящим концом то щей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника (рис.534).
294
533.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов.
534.Антиперистальтическая гастроеюнопла стика.
Различные |
методики |
оперативных |
вмеша |
ностика забрюшинных разрывов основывается |
||||||||||||||||
тельств приведены в схемах при демпинг-син |
на так называемой триаде Laffite (1934): за |
|||||||||||||||||||
дроме на рис. 535, синдроме приводящей киш |
брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеле |
|||||||||||||||||||
ки (рис. 536) при пептических язвах после ре |
ной окраске заднего листка брюшины. Иногда |
|||||||||||||||||||
зекции желудка и рецидивах после ваготомий |
имеется налицо лишь обширная забрюшинная |
|||||||||||||||||||
(рис. 537), |
|
|
|
|
|
|
|
|
гематома, |
распространяющаяся |
на |
корень |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брыжейки поперечной ободочной кишки, впра |
||||||||||
Операции |
при |
разрывах |
во и вниз по забрюшинному пространству, пра |
|||||||||||||||||
вому боковому каналу до малого таза. В та |
||||||||||||||||||||
двенадцатиперстной |
кишки |
ких случаях для исключения разрыва кишки |
||||||||||||||||||
необходимо |
произвести ревизию |
двенадцати |
||||||||||||||||||
Закрытые |
|
повреждения двенадцатиперстной |
перстной кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Для доступа к двенадцатиперстной кишке |
|||||||||||||||||||
кишки, особенно внебрюшинные, относятся к |
производят |
мобилизацию |
ее |
по |
Кохеру — |
|||||||||||||||
редким, но очень тяжелым повреждениям. |
Клермону. Края разрыва кишки иссекают |
|||||||||||||||||||
Обычно |
повреждения |
двенадцатиперстной |
(рис. 538) и рану ушивают двухили трех |
|||||||||||||||||
кишки возникают в результате ушиба брюш |
рядным швом |
(рис. 539). При полном разрыве |
||||||||||||||||||
ной стенки в месте расположения кишки. Час |
накладывают анастомоз конец в конец. При |
|||||||||||||||||||
тота повреждений различных участков кишки |
обширных травмах, сомнениях в надежности |
|||||||||||||||||||
неодинакова: верхняя горизонтальная часть — |
швов накладывают гастроэнтероанастомоз, ко |
|||||||||||||||||||
14,8%, |
верхний изгиб — 5,9%, |
нисходящая |
торый особенно показан из-за опасности воз |
|||||||||||||||||
27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя гори |
никновения |
последующих |
стенозов двенадца |
|||||||||||||||||
зонтальная |
часть — 35,3% |
(А. В. Ефремов и |
типерстной кишки. При обширных размозже- |
|||||||||||||||||
К. Д. Эристави, 1969). Большая частота по |
ниях выполняют резекцию участка кишки с |
|||||||||||||||||||
вреждений нижней горизонтальной части объ |
последующим |
дуоденодуоденоанастомозом |
и |
|||||||||||||||||
ясняется ее расположением на позвоночнике. |
гастроэнтероанастомозом. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Основным методом лечения является хирур |
Donovan и Hagen (1966) делят всех больных |
|||||||||||||||||||
гическое |
вмешательство. Операционная диаг- |
с разрывом двенадцатиперстной кишки на две |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группы: 1) без сопутствующей травмы подже |
||||||||||
< |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лудочной железы и 2) с травмой поджелудоч |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной железы или очень тяжелой травмой две |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
надцатиперстной кишки. У больных первой |
||||||||||
537. Операции при пептических язвах соустья. |
группы применяли ушивание места поврежде |
|||||||||||||||||||
I — пептическая |
язва |
после |
гастроэнтеростомии: |
ния, гастростомию с проведением трубки в |
||||||||||||||||
1—резекция с ваготомией по Бильрот I; 2— ре |
двенадцатиперстную |
кишку, |
дренирование |
|||||||||||||||||
зекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением |
брюшной полости. Во второй группе авторы |
|||||||||||||||||||
соустья; 3— резекция |
желудка по Бильрот II. |
выполняли целый комплекс вмешательств, на |
||||||||||||||||||
II — пептическая |
язва |
после резекции по |
Бильрот |
правленных на снижение функции поджелу |
||||||||||||||||
II: 1 —резекция желудка с |
ваготомией |
по Биль |
||||||||||||||||||
рот 1; 2— резекция с ваготомией по Бильрот II; |
дочной железы и предоставление покоя две |
|||||||||||||||||||
3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией; |
надцатиперстной |
кишке — defunctionalisation |
||||||||||||||||||
4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот |
duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан- |
|||||||||||||||||||
II; 5, 6 — операция Нисена. |
свищ; |
1 — тройная |
трумэктомию |
с |
гастроэнтероанастомозом |
по |
||||||||||||||
III — желудочно-ободочный |
Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование |
|||||||||||||||||||
резекция; |
2 — тройная |
резекция с |
гемиколэкто- |
|||||||||||||||||
брюшной полости. Эта операция получила в |
||||||||||||||||||||
мией |
(операция |
Поше); |
3 — двойная резекция с |
|||||||||||||||||
сохранением анастомоза. |
|
|
|
|
литературе |
название |
«дивертикулизация две |
|||||||||||||
IV — пептическая язва после ваготомий |
с дрени |
надцатиперстной |
кишки |
по |
Donovan — Ha |
|||||||||||||||
рующей |
операцией; резекция, желудка. |
Бильрот |
gen». Стволовая |
ваготомия |
применяется |
не |
||||||||||||||
V — пептическая язва после резекции по |
столько для |
профилактики пептической |
язвы, |
|||||||||||||||||
1:1 — резекция желудка по Бильрот 11; 2 — резек- |
||||||||||||||||||||
сколько для подавления функции поджелудоч- |
||||||||||||||||||||
иия желудка на выключение. |
|
|
||||||||||||||||||
299
538. Разрыв двенадцатиперстной кишки. |
539. Ушивание разрыва двенадцатиперстной |
|
кишки. |
540. Операция Донована — Хагена при тяжелых разрывах двенадцати перстной кишки.