Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

логические данные могут отсутствовать. В конце болезни, при нормализации клинической картины и лабораторных данных, некоторое время еще определяются инфильтрация легочной ткани и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение которых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рентгенологическом исследовании установил отсутствие в легких инфильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когда адекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмония протекает без выраженных анатомических изменений (без гепатизации). Косвенными симптомами воспаления являются расширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются однородные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше они описывались под названием плоских ателектазов при острых процессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблюдать у людей с нормальным состоянием органов брюшной полости при клинической картине пневмонии. Часто имеет место пневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Никакого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, что доказывается их полным рассасыванием через 1 —1,5 мес.

1.4.1.РАЗНОВИДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

1.4.1.1.Осложнения острой пневмонии

Наиболее серьезным осложнением острой пневмонии долевой и сегментарной протяженности является абсцедирование. Клинически оно проявляется высокой температурой тела, кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, общим тяжелым состоянием.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. В самом начале абсцедирования, несмотря на тяжелое состояние больного, высокую температуру тела и другие признаки, рентгенологических специфических черт нагноения определить не удается. Лишь после прорыва гнойников и отхождения их содержимого, картина приобретает характерные черты. Вначале на фоне пневмонического затемнения начинают определяться нечетко контурированные полости распада. Затем внутренние стенки полостей становятся более четкими. В части случаев полости содержат секвестры и жидкость, что лучше видно на серии томограмм, особенно произведенных в ортопозиции, что дает возможность отчетливо определить горизонтальный уровень жидкости. В некоторых случаях еще до отхождения обильного количества мокроты на серии томограмм, особенно в боковой проекции, удается выявить н о з д р е в а т о с т ь тени, что служит признаком начинающегося абсцедирования.

В некоторых случаях приходится решать вопрос, имеет ли ме-

61

сто острая пневмония в стадии абсцедирования или острый абсцесс легкого. При абсцедирующей пневмонии в отличие от острого абсцесса, как правило, обнаруживаются не одна, а несколько полостей распада и большая пневмоническая тень, т. е. пневмонические изменения преобладают над полостными.

Довольно часто сегментарная или долевая пневмония осложняется экссудативным плевритом. При исследовании на латероскопе у большинства больных с плевропневмонией можно увидеть небольшое количество свободной жидкости, что является закономерным, в процесс вовлекается плевра. У некоторых больных эта реакция плевры переходит в выраженный экссудативный плеврит с характерным затемнением нижнего легочного поля, границей в виде линии Дамуазо, смещением сердца в противоположную сторону и другими признаками.

Что касается затянувшейся пневмонии, то это чисто клиническое понятие, не имеющее, как правило, специфического рентгенологического эквивалента. Как мы уже говорили, если острая пневмония не рассасывается в течение до 3 мес и не имеет тенденции к абсцедированию, то ее расценивают как затянувшуюся. Рентгенологически трудно отличить острую пневмонию от затянувшейся. Только зная историю болезни и имея серию рентгенограмм в динамике, можно прийти к правильному заключению. Нередко через 2—3 мес после начала заболевания на месте бывшего однородного пневмонического затемнения выявляется деформированный легочный рисунок. При стойко нормальной температуре тела и в отсутствие изменений в крови эти изменения трактуют как склеротические. Однако через некоторое время они исчезают, что свидетельствует в пользу вяло протекавшего воспаления, а не склероза, который по своей природе необратим.

1.4.1.2. Инфаркт легкого

Инфаркт, являющийся следствием тромбоэмболии легочной артерии и осложняющийся как пневмонией (инфарктные пневмонии), так и абсцедированием и плевритом, в основном бывает кардиогенного происхождения. В части случаев он возникает у больных периферическим тромбофлебитом. Инфаркт по форме может повторять форму сегментов и субсегментов. Диагноз инфарктной пневмонии удается поставить лишь при учете клинических данных (одышка, тахикардия, боли в груди, кровохарканье). В пользу данного процесса свидетельствуют застой в малом круге кровообращения и увеличение камер сердца. Часто инфаркты являются множественными и в одной из проекций могут иметь вид круглых теней. Полное рассасывание их происходит редко. Как правило, если они не осложняются нагноением, то организуются, т. е. происходит разрастание рубцовой соединительной ткани.

Известно несколько относительно редких форм пневмоний, проявляющихся долевым или сегментарным (полисегментарным) затемнением.

62

1.4.1.3. Болезнь легионеров

Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Legionella pneumophila. Болезнь протекает тяжело и долго (до 50—80 дней), нередко осложняется нагноением и распадом легочной ткани, плевритом. Рентгенологические проявления легионеллеза многообразны и могут напоминать картину ка>к односторонней, так и двусторонней долевой и очаговой пневмонии. О ней следует думать в тяжелых случаях пневмонии, не поддающейся интенсивному противовоспалительному лечению. Диагноз подтверждается с ломощью реакции непрямой «ммунофлюореаценции, специальной окраской мокроты и пунктата плевры. Более подробно болезнь легионеров описана в разделе 2.

1.4.1.4. Травматические пневмонии

Эти пневмонии возникают при закрытых травмах грудной клетки [Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971]. В своем развитии они проходят две фазы. В первые 3—4 дня после травмы изменения в легких у большинства больных следует расценивать как контузионные. Рентгенологически они имеют вид инфильтративных, тяжистых и очаговых затемнений. Клинически отмечается непостоянное повышение температуры тела до 37—38°С. Воспалительные изменения наступают в большинстве случаев на 5— 6-е сутки и проявляются рентгенологической и клинической картиной, типичной для острых пневмоний. При этом инфильтративное пневмоническое затемнение отличается значительно большей плотностью по сравнению с контузионным. Отмечается большая частота кровохарканья.

В отличие от ателектаза и кровоизлияния для травматических пневмоний характерна устойчивость инфильтрации. Иногда изменения наблюдаются и в противоположном легком.

1.4.1.5. Пневмонии при ожогах

При ожогах, как показал В. П. Паламарчук (1971), преобладают мелкие очаговые формы; реже наблюдаются сливные пневмонии и совсем редко долевые. В поздние сроки ожоговой болезни часто возникают обтурационные и рефлекторные ателектазы.

1.4.1.6. Летучие инфильтраты

Инфильтраты могут быть долевыми, сегментарными, очаговыми. Для них характерна быстрая (в течение нескольких дней) изменчивость рентгенологической картины. Лишь у '/4 больных в крови наблюдается нормальное число эозинофилов.

63

1.4.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

Отличительные признаки острой пневмонии и центрального рака легких приведены на с. 32.

1.4.2.1. Острая и хроническая пневмонии

При обычном течении острую пневмонию не приходится дифференцировать от хронической. В трудных случаях можно основываться на трех факторах: времени, динамике процесса и рентгенологической картине. Острая пневмония, как правило, длится 4—5 нед, затянувшаяся 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в большинстве случаев они могут быть отправными пунктами при дифференциальной диагностике. Если у больного долевое или сегментарное затемнение без видимых полостей распада появилось 7—14 дней назад, то вряд ли следует думать о хронической неспецифической пневмонии.

Особое значение имеет динамика процесса. При острой и затянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение процесса, приводящее к рассасыванию, а при хронической пневмонии под влиянием лечения в лучшем случае наступают стабилизация и лишь небольшое рассасывание воспалительных изменений. Правда, эти факторы имеют лишь относительное значение. Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в клинику с диагнозом хронической пневмонии после лечения в стационаре, проводившегося 4 мес и более. В течение нескольких недель у некоторых из них под влиянием больших доз антибио' тиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг поражения, рационального применения физических методов лечения удавалось добиться полного или почти полного рассасывания процесса. Динамика свидетельствовала о том, что на самом деле имела место не хроническая, а затянувшаяся пневмония (рис. 1.29).

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическая картина? Как известно, хроническая пневмония бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная (ее клиническая картина мало отличается от проявлений обычной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная (сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Мало способствует дифференциальной диагностике и бронхологическое исследование. Распознавание должно базироваться на совокупности симптомов.

Острой пневмонии свойственны отсутствие рецидивов, небольшая длительность заболевания, благоприятное течение под влиянием лечения, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в зоне затемнения. Для хронической пневмонии характерен длительный анамнез, рецидивирующий характер, малая эффективность лечения, наличие в зоне затемнения небольших полостей,

64

иногда сообщающихся между собой, хронического бронхита, бронхоэктазов. В большинстве случаев при острой пневмонии мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная.

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, которое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприятное течение. Чаще всего этому способствует кратковременное беспорядочное лечение. Возникают абсцедирование, рецидивы воспаления; заболевание постепенно приобретает хроническое течение. Однако даже в таких случаях, когда рецидивирующий характер воспаления и рентгенологическая картина, казалось бы, не оставляют сомнений в наличии хронической пневмонии, следует провести курс интенсивного лечения, который иногда дает разительные результаты, заставляя в корне пересмотреть диагноз. При благоприятной динамике процесса важно добиться полного рассасывания либо ограниченного пневмосклероза. Если же выписать больного с неразразившимся воспалением, то, как показывает опыт, вскоре он возвращается с новой вспышкой процесса, которую не всегда удается ликвидировать.

1.4.2.2. Острая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности

Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от ин- фильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающегося долевым и сегментарным затемнением. Заподозрить инфиль- тративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, можно в следующих ситуациях: 1) при констатации на обзорных рентгенограммах выраженного очаговоподобного характера затемнения и наличии рядом расположенных туберкулезных очагов (рис. 1.30); 2) при наличии в анамнезе туберкулезного процесса; 3) в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсивное лечение. В последнем случае при появлении гнойной мокроты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в отсутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые 7—14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмонии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии туберкулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствия значительного прогресса производят томографию и бронхологическое исследование с целью исключить специфический характер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный туберкулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примыкающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмония особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногда и невозможно. Это объясняется как изменением характера пневмоний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. И при острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе преобладает экссудация, что и обусловливает клиническую картину болезни. При казеификации процесса и появлении полостей рас-

66

Рис. 1.30. Томограмма в боковой проекции. Средняя доля однородно затемнена, однако видимость очагов в нижней доле позволила установить диагноз инфильтра- тивно-пневмонического туберкулеза средней доли. Выздоровление после специфического лечения.

пада решение задачи облегчается, так как могут появиться отсевы в гомо- и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хоменко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружить микобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии микобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхогенные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах. Диагностика часто основывается на результатах лечения, которое обычно комплексное. Бронхологическое исследование способствует установлению диагноза в тех относительно редких случаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы после перенесенных перфораций.

Таким образом в начале болезни рентгенолог ставит диагноз пневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в небольшом проценте случаев под маской пневмонии может протекать инфильтративный туберкулез. Специфическими для туберкулеза следует признать два фактора — наличие свежих очагов отсева (см. рис. 1.30) и наличие микобактерии туберкулеза в мокроте или в промывных водах. Быстрая положительная динамика, полное рассасывание в течение 2—5 нед, как правило, свидетельствуют о пневмонии.

67

1.4.2.3. Острая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Необходимость в таком отличительном распознавании может возникнуть в случаях, когда доброкачественные опухоли проявляются внезапным подъемом температуры тела, ознобом, кашлем, т. е. клиникой острой пневмонии, а на рентгенограммах определяется долевое или сегментарное затемнение. Нередко у таких больных подозревают крупозную пневмонию и лишь в случае безрезультатности терапии в течение 1—2 нед производят томографию, при которой и находят признаки внутрибронхиальной опухоли (см. рис. 1.37). Завершают исследование бронхоскопией с биопсией, а также бронхографией для выяснения изменений в бронхах, расположенных дистальнее опухоли.

1.4.2.4. Острая пневмония и инородные тела бронхов

Клинически эта ситуация напоминает внутрибронхиальные доброкачественные опухоли. Тактика рентгенологического исследования и лечения та же. После 10—14-дневного безрезультатного лечения показаны томография и бронхоскопия, которые и позволяют решить вопрос о наличии инородных тел (см. рис. 1.43).

1.4.2.5. Острая пневмония и экссудативный плеврит

Если при разграничении этих двух заболеваний возникают затруднения, то они легко разрешаются с помощью латероскопии. При осум'кованном плеврите распознаванию 'помогают полипозиционное исследование и бронхография. Бронхи при плеврите не входят в патологическое образование и оттеснены в сторону.

1.4.2.6. Острая пневмония и ателектатические бронхоэктазы

Длительный анамнез и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отвергнуть острую пневмонию. Лишь в случае, когда маленькие дети, поступают в стационар впервые, сначала может возникнуть мысль об острой пневмонии. Однако резкое уменьшение пораженной нижней доли в объеме, смещение сердца в сторону поражения, неоднородность тени позволяют исключить острую пневмонию. Томография и особенно бронхография дают возможность определить ателектатические бронхоэктазы (см. рис. 1.39). Бронхографию рекомендуется производить после нормализации температуры тела.

1.5. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс легких, характеризующийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием

68

соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Термином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначают хроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разрастание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатическую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты, хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пневмонии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэктазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и разрастание соединительной ткани, она является самостоятельным заболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов. Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхоэктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим соответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное определение понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому, что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователи трактуют излишне широко и нет единого мнения не только у разных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует очень много факторов, среди которых первое место занимают неадекватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитализация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструктивных изменений, целесообразно различать преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную формы хронической неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет место при обеих формах, но оно намного более выражено при преимущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от стадии, формы и распространенности процесса. Довольно редко больные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание и субфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболевание может выявиться при профилактическом осмотре, из-за чего в США оно получило название рентгенологической пневмонии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хронической пневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимптомное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобных случаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам представляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется рецидивирующим течением, при котором периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптомами являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию. Заболевают чаще мужчины старше 20 лет; женщины болеют значительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмония может занимать долю или сегмент, повторяя их форму, или иметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

69