Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

С х е м а 1.1

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОЛЕВЫМИ И СЕГМЕНТАРНЫМИ ЗАТЕМНЕНИЯМИ

Больной с долевым и сегментарным затемнением

ничная биопсия), что имеет большое значение при выборе тактики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средостения производят медиастиноскопию [Пирогов А. И., 1970; Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Альтман Э. И., Мотус И. Я., 1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно если они выявляются вместе (тень самого узла и культя бронха), как правило, достаточно для постановки диагноза центрального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в редких случаях может иметь место не центральный рак, а поствоспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачественная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхологическое исследование при помощи бронхофиброскопов с волоконной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под местной анестезией и, следовательно, может с успехом применяться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то имеется возможность повысить его эффективность путем широкого применения зонографии. Она требует меньшей строгости при выборе среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Королюк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение

31

на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимального слоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенно не отражается на получаемых данных (см. рис. 1.10).

1.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

1.3.4.1. Рак легкого и острые пневмонии

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться затемнением, занимающим один или несколько сегментов, одну — две доли или все легкое. Клинические проявления этих процессов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают день и час, когда у них значительно повысилась температура тела, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались незамеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена нарушением бронхиальной проходимости и воспалением в легочной паренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При первичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, а при центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рентгенологических проявлений этих процессов существуют признаки, которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть однородными и неоднородными, на их фоне видны свободные просветы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:

1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого (рис. 1.11);

2)полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке легкого;

3)определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этого бронха при центральном раке легкого;

4)отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или цитологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.

32

Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмонии необходимо производить томографию, бронхографию и бронхологическое исследование? Ведь это не только не безразлично (мы имеем в виду бронхографию и бронхологическое исследование) для больного острой пневмонией, но и вообще невыполнимо из-за огромного числа таких больных. В то же время следует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирургическую клинику для операции по поводу центрального рака легкого (если только он не был обнаружен при профилактическом осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония. Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую настороженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразной тактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и которая оправдала себя на практике. Всех больных с клиническим диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях (в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгеноскопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое исследование. Если к этому времени тень в легком полностью рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализации клинической картины больных выписывают. Если затемнение резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно продлить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у больных старше 40 лет не рассасывается или медленно уменьшается или заметно уменьшается объем затемненной доли, производят томографическое исследование с целью определения состояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продолжают, если в бронхах же видны изменения, то производят бронхоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать многочисленную группу больных, у которых поставлен диагноз острой пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомнительным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше 40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообразно проводить лечение (явной или предполагающейся) в стационаре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую пробу» [Гликин М. И., 1961]. При амбулаторном лечении важно не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное противопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Есть ли исключения из этой тактики? Конечно, есть. Мы, например, сразу же осуществляли томографию в случае уменьшения в объеме долей легкого. Безусловно, и пневмония может развиться в уже склерозированной доле, но намного чаще уменьшение объема наблюдается при центральном раке легкого. Также сразу проводим томографию больным, у которых на фоне затемнения доли или сегмента в прикорневой области видна бо-

34

лее интенсивная так называемая ядерная тень, которая является отображением узла опухоли при центральном узловатом раке легкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечения даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого человека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось нагноение, что проявляется на снимках наличием полостей распада. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить со специальным исследованием, сосредоточив внимание на квалифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии, с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутствие у них центрального рака бронха. Если через несколько месяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях находят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный (часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль. Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инородное тело. Такая настороженность и активная тактика по отношению к больным с повторными пневмониями, развившимися в одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблюдаются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика редко встречающихся форм рака — п е р и б р о н х и а л ь н о г о р а з -

долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати, именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании следующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на интенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фоне лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов необходимо бронхологическое исследование с забором материала для гистологического и цитологического исследования. Исследуют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетеризации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевральном расположении изменений целесообразно осуществить транс-

1 торакальную пункцию.

1-3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

; •

затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать центральный рак легкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической

35

в

Рис. 1.13, в. П р о д о л ж е н и е . Затемнение имеет «пневмонический» характер. Варианты томографической картины разветвленного рака крупных бронхов: штриховкой отмечена распространенность опухолевого роста [Коробов В. И., Куприянова Н. В., 1979].

пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо с подозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихся нами больных с центральным раком легкого ставился диагноз хронической пневмонии; 25,2% больных поступили в клинику с этим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет место пневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сходную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однако в клинической картине этих заболеваний есть различия, которые хотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако помогают выбрать наиболее правильную тактику исследования.

Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и кашель с гнойной, особенно зловонной мокротой, выраженный лейкоцитоз, хотя и наблюдаются при центральном раке легкого и хронической неспецифической пневмонии, все же чаще свидетельствуют в пользу последней. В связи с этим больным подобными клиническими проявлениями целесообразно вслед за томогра-

39