Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

3.3.3.7. Периферический рак и острая пневмония

При острой пневмонии тень на рентгенограмме иногда имеет округлую форму. Если при этом наблюдается стертая клиническая картина и процесс выявляется при профилактическом осмотре, то в некоторых случаях, учитывая не совсем четкие, бугристые контуры затемнения, ставят диагноз периферического рака легкого. Чаще речь идет об эозинофильных летучих инфильтратах аллергической природы. При морфологическом исследовании находят очаги бронхопневмонии неправильной формы. В альвеолярном экссудате обнаруживают большое количество эозинофилов.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и процесс выявляется при флюорографии. Из клинических симптомов наиболее часто наблюдается кашель, обычно без мокроты. В тех случаях когда она выделяется, она может быть окрашена кровью и содержать эозинофилы.

Рентгенологическая картина разнообразна. Затемнение может занимать все легкое. Чаще в одном или обоих легких на-

В редких случаях обнаруживается шаровидное образование, скиалогически не отличимое от периферического рака (рис. 3.38). В большинстве случаев они исчезают в течение 1—2 нед, в крайнем случае через 1 мес, что позволяет решить диагностическую проблему. Для исключения периферического рака нет необходимости дожидаться полного исчезновения тени. Достаточно доказать уменьшение ее размеров на рентгенограммах, сделанных с недельным промежутком. Диагностике способствует наличие эозинофилии, хотя в части случаев выявить ее не удается. В пользу острой пневмонии (зозинофильной или обычной) свидетельствует и положительный симптом Флейшнера: на фоне затемнения хорошо видны мелкие бронхи (рис. 3.39). Быстрой динамикой острые пневмонии, а тем более эозинофильные инфильтраты отличаются от туберкулезных очагов и туберкулезных инфильтратов, которые за короткое время не исчезают даже при интенсивном лечении.

3.3.3.8. Периферический рак и гематома легкого

М.К- Щербатенко (1983) указывает, что длительно существующая внутрилегочная гематома, окруженная грануляцион-

ной капсулой, может иметь более или менее округлую форму и относительно четкие контуры. В этих случаях возникает необходимость дифференцировать ее от злокачественных и доброкачественных опухолей легких. Указание на тупую травму грудной клетки в анамнезе должно навести на мысль о воз-

Рис. 3.39. Томограмма в боковой проекции. Нижнедолевая пневмония, дающая тень округлой формы. На фоне затемнения отчетливо видны мелкие бронхи. Выздоровление.

можности осумкованной гематомы, связанной с разрывом сосудов. Вопрос решается при помощи трансторакальной пункции (рис. 3.40).

3.4. ТУБЕРКУЛОМЛ ЛЕГКОГО

Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изолированное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериальному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в большинстве случаев представляющее собой осум ков энный участок казеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и множественными.

М. М. Авербах (1969) различает инфильтративно-пневмо- нические туберкуломы, казеомы и заполненные каверны.

Нам представляется целесообразным различать: туберкуломы в стационарном состоянии, туберкуломы в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), туберкуломы в фазе обратного развития (уменьшение, уплотнение, обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и рубцевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемые рентгенологически (слоистые, конгломеративные, туберкуломы типа заполненных каверн).

213

Рис. 3.40. Томограмма в прямой проекции. Осумкованная гематома через 2 мес после тупой травмы. Диагноз подтвержден с помощью трансторакальной пункции.

3.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В СТАЦИОНАРНОМ СОСТОЯНИИ (В ФАЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ)

В этой стадии процесса структура туберкуломы может быть однородной или неоднородной. Неоднородность структуры в большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже—• неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах. Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешан-

Туберкуломы этой группы имеют относительно четкие контуры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена пери-

214

Рис. 3.41. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома с неровными, не совсем четкими контурами без полости распада. Очаговое обсеменение вокруг. Операция.

ных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Что касается формы контуров, то у 2/.ч больных этой группы контуры туберкулом были гладкие, у */з—мелкобугристые и лишь у 2 % —• крупнобугристые. Последние отмечались у конгломеративных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов (см. рис. 3.14).

Важным в дифференциально-диагностическом плане представляется также вопрос о наличии других туберкулезных из-

другие туберкулезные изменения.

У части больных туберкулома в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха (рис. 3.42). В абсолютном большинстве случаев туберкуломы

наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.

При расположении туберкулом у наружных отделов трудной клетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограм-

215

Рис. 3.42. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома без распада с хорошо видимой парной полоской бронха. Операция.

мах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизи задней либо передней поверхности грудной клетки плевральная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохо различима на боковых томограммах.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки (четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествления, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя и дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не исключают элементов активности, так как в толще туберкуломы процесс может прогрессировать, что не улавливается рентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы «спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной; следует учитывать клинические и лабораторные данные.

3.4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ)

На основе патологоанатомичеоких исследований и рентгеноморфологических сопоставлений можно сделать вывод, что для прогрессирования туберкулом характерны распад (кавернизация), увеличение размеров и распространение воспалительных изменений за капсулу, а также появление или усиление очагового обсеменения.

216

3.4.2.1.Рентгенологическая семиотика туберкулом

сраспадом

Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада туберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцентрическим распадом, с центральным распадом, с множественным распадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.

Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство их достигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет форму круга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она располагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ устья дренирующего бронха (см. рис. 3.10).

Стенки полости распада, как правило, гладкие, значительно более четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидких

в виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная полоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронх облитсрирован, он имеет вид шнура.

Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные и многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде

удаленного препарата. Установить эти изменения рентгеноло-

сравнению с туберкуломами предыдущей группы значительно

беркуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытыми стенками. Величина распада бывает значительной; нередко он занимает большую часть туберкуломы. Располагается распад обычно несколько эксцентрично — ближе к передней или задней стенке туберкуломы.

Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерченные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встречаются полости распада с неровными, фестончатыми, подрытыми контурами. В таких случаях необходимо дифференцировать их от распавшегося периферического рака (см. рис. 3.15). Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даже нечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всем своем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенке туберкуломы имеются известковые включения.

Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дренирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя

217

Рис. 3.43. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома в фазе прогрессирования с множественными полостями распада. Операция.

на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски прослеживаются только у половины больных. В 95 % случаев в легких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы. Плевральная реакция такая же, как и IΒ предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются значительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве случаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны таковым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множественных полостях распада их расположение может быть как центральным, так и эксцентрическим. При небольших размерах распада внутренние контуры щелевидной, серповидной или неправильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие, гладкие (рис. 3.43).

Известковые включения в стенке туберкулом в этой группе наблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден на томограммах в половине случаев, однако это не означает его проходимости для контрастной массы при бронхографии. У большинства больных наблюдаются специфические изменения в легких и в той или иной степени выраженная плевральная реакция. Характерной особенностью туберкулом с множественным распадом является отсутствие стабильности.

Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд ли можно рассматривать как самостоятельные формы. Как показали многочисленные динамические наблюдения и анализ рентгеноморфологических данных, обычно они являются фазами

218

Рис. 3.44. Томограмма в прямой проекции. Туберкулома с секвестром на тяжах. Операция.

дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко ( 5 % случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотя секвестрация может образоваться при любом виде распада, однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцентрическим распадом.

По степени связи со стенкой туберкуломы различают свободно лежащие секвестры, секвестры на широком основании, с узкой ножкой и на тяжах (рис. 3.44). Предлагая такую группировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражает представление о секвестре как об участке казеоза, свободно лежащем в полости распада туберкуломы (казеомы). Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам прогрессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике. Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что участок плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплавлению, вначале соединен со стенкой широким основанием, затем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий секвестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая туберкулома превращается в кавернизировавшуюся.

219

Рис. 3.45. Серия томограмм в прямой проекции. Динамика распада, кавернизации и заполнения туберкуломы. Вновь заполненная туберкулома имеет гладкие резко очерченные контуры и не отличима от доброкачественной опухоли. Операция.

Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная. Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная. Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими.

Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется четким, а наружный—значительно чаще и раньше становится нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию.

Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или

кие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгеноморфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.

220