Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Ввиду того что процесс начинается в мелких бронхах и бронхиолах и переходит на альвеолы, рентгенологически выявляется пневмониеподобное затемнение при неизмененных просветах крупных бронхов (рис. 1.56).

1.13.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ЛЕГКИХ

Поражение легочной ткани при этом заболевании, как правило, вторичное. Процесс переходит на легочную ткань либо из лимфатических узлов средостения, либо вследствие лимфоили гематогенной диссеминации. Изолированное поражение лимфогранулематозом легочной ткани встречается чрезвычайно редко.

В то же время при медиастинальной форме лимфогранулематоза, хотя и редко, но приходится наблюдать переход процесса на легочную ткань в виде односторонней или двусторонней инфильтрации, напоминающей долевое или сегментарное затемнение. Более часто при этом наблюдаются интерстициальные изменения, особенно в начале прорастания в легкие.

При генерализации лимфогранулематоза в легких могут возникнуть вторичные инфильтраты, имеющие, как правило, округлую форму. В терминальном периоде болезни эти инфильтраты могут распадаться, образуя «лимфогранулематозные каверны», стенки которых образованы специфической тканью.

Иногда наблюдаются ателектазы долей или сегментов легких из-за врастания лимфогранулематозной ткани в бронхи (см. рис. 1.57).

При наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, которые можно взять на гистологическое исследование, диагностика не представляет трудностей. Даже в отсутствие пальпируемых узлов, при поражении лимфатических узлов средостения, особенно переднего, рентгенолог имеет все основания связать обнаруженное в легком затемнение с поражением лимфатических узлов и поставить диагноз системного злокачественного изменения лимфатических узлов средостения с распростра· нением на легочную ткань.

Необходимую верификацию можно осуществить путем биопсии. Если в анамнезе имеется указание на лучевое лечение по поводу верифицированного ранее лимфогранулематоза, то появление стойко держащегося в легком затемнения также требует тщательного изучения.

В заключение приводим наиболее часто встречающиеся рентгенологические проявления медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза (рис. 1.57).

1.13.3. ЭОЗИНОФИЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ

Под эозинофильным легким (эозинофильный легочный инфильтрат) понимают инфильтрацию легочной ткани с преобладанием в инфильтрате эозинофилов. В периферической крови количество

111

Рис. 1.57. Рентгенологические проявления медиастинально-легочного лимфогранулематоза (схема).

1 — тяжистые интерстициальные изменения: 1 — прямое врастание из средостения, 2— прямое врастание из корня; II — крупноочаговые (узловатые) изменения: 1 — диссеминированные, 2 — ограниченные или одиночные; III — мелкоочаговые (узелковые) изменения; IV — инфильтративные изменения: 1 — фокусы инфильтративного уплотнения; 2 — поражение сегмента, доли.

эозинофилов может быть повышенным или оставаться нормальным [Dorieux р_; Solal-Celigny P., 1981]. Первопричинами эозинофильных инфильтратов могут быть аллергические реакции на паразитарные, грибковые заболевания, медикаменты и др. Клинические проявления могут отсутствовать или быть нерезко выраженными; в более тяжелых случаях наблюдаются приступы одышки, напоминающие бронхиальную астму, повышение температуры тела, нарушение общего состояния и др. Из паразитарных заболеваний чаще встречаются шистосоматоз, аскаридоз, из грибковых — бронхопульмональные аспергиллезы. Из медикаментов аллергию чаще всего вызывают антибиотики, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и др. Рентгенологически чаще всего определяются псевдотуберкулезный инфильтрат, очаговоподобные тени; редко затемнение может напоминать сегментарную или долевую пневмонию. D. Morrison и A. Goldman (1979) рентгенологические картины при лекарственном поражении легких делят на пять групп: 1) диффузные интерстициальные (ретикулонодулярные); 2) диффузные уплотнения воздухоносного пространства; 3) плевральный выпот; 4) расширение

113

Рис. 1.58. Обзорные рентгенограммы (а, б), выполненные с интервалом в один день у больного с эозинофильной пневмонией.

корней легких или средостения; 5) локализованные уплотнения легких. Лекарственное поражение легких характеризуется быстрым (в течение нескольких дней) исчезновением изменений (рис. 1.58).

Данные, приведенные в табл. 1.1 и 1.2, облегчают дифференциальную диагностику заболеваний этой группы.

114

2.ЗАТЕМНЕНИЯ БЕЗ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

2.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят заболевания, рентгенологически проявляющиеся затемнениями, протяженность которых не соответствует сегментам или долям легких, будь то воспалительные, опухолевые, грибковые и другие процессы.

2.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения анатомического субстрата анализируемых в данном разделе затемнений без анатомических границ и установления нозологического диагноза применяются не только стандартные рентгенологические методики, используемые во всех случаях, но и дополнительные, показания к которым устанавливаются индивидуально. К этим методикам относятся:

1. Многопроекционная и многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, электрорентгенография.

2.Многопроекционная томография, включая поперечную компьютерную.

3.Бронхография.

4.Ангиопульмонография.

5.Зондирование бронхов под местной анестезией.

6.Пункционная биопсия под контролем экрана (транстрахеальная, трансбронхиальная, транспариетальная пункция).

Материалы, полученные при помощи указанных методик, сопоставляют с клиническими и лабораторными данными и результатами других дополнительных исследований, чтобы сформулированный диагноз отражал все проявления и особенности каждого изучаемого заболевания.

Среди затемнений без анатомических границ, наблюдающихся в норме, следует упомянуть тени молочных желез у женщин (и у мужчин при гинекомастии), а также тени больших грудных мышц, особенно оправа, более заметные у мужчин, занимающихся физическим трудом.

2.3. ПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ИНФИЛЬТРАТЫ

При воспалительном поражении легких в процесс может вовлекаться межуточная ткань, или паренхима легкого; в ряде случаев пневмонический процесс захватывает интерстиций и альвеолярный аппарат. Рентгенологическая картина при этих состояниях различна.

116

Так, при интерстициальной пневмонии в основном обнаруживаются множественные тяжистые тени, располагающиеся как раднально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих дольки и ацинусы. В случае преимущественного поражения альвеолярного аппарата, что отмечается при ряде бактериальных пневмоний, выявляются пятнистые затемнения с размытыми границами (если воспалительная инфильтрация не ограничена междолевой плеврой). Наконец, для вирусных пневмоний характерно сочетание интерстициальных изменений с паренхиматозными, что рентгенологически выражается в наличии усиленного и деформированного легочного рисунка, на фоне которого видны обширные малоинтенсивные и нечетко очерченные затемнения.

Среди бактериальных пневмоний, проявляющихся затемнениями без анатомических границ, следует упомянуть некоторые разновидности крупозной пневмонии, сливную бронхопневмонию, стафилококковую, фриндлендеровскую пневмонии, пневмонии при инфекционных заболеваниях (тифы, паратифы, скарлатина, туляремия) и др.

2.3.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Как указано в разделе 1, крупозная пневмония часто протекает атипично. В связи с ранним применением таких эффективных средств, как антибиотики и сульфаниламиды, во многих случаях не наблюдается последовательной смены патологоанатомических стадий (прилив, красное и серое опеченение, разрешение), считавшихся характерными для этой пневмонии. По той же причине болезнь лишь в части наблюдений захватывает целые доли, ограничиваясь в большинстве случаев меньшим объемом поражения. В связи с этим в настоящее время термин «долевая пневмония», длительное время применявшийся как синоним термина «крупозная пневмония», не может считаться таковым.

Рентгенологическая картина сегментарной крупозной пневмонии рассмотрена в разделе 1. Здесь мы остановимся на тех случаях, когда проявлением этого заболевания служат затемнения без анатомических границ. Речь идет, в частности, о так называемых п е р и с ц и с с у р и т а х , т. е. воспалительных процессах, локализующихся по периферии долей и примыкающих к междолевым щелям. Для перисциссурита характерны следующие рентгенологические признаки: 1) наличие четкого контура по ходу междолевой плевры и нечеткость очертаний на границе со здоровой легочной тканью; 2) выявляемость просветов сегментарных, а иногда и субсегментарных бронхов на фоне затемнения; 3) отсутствие объемного уменьшения пораженного отдела легкого и как следствие этого обычное расположение и нормальная конфигурация междолевой щели; 4) умеренная реакция корня в виде его расширения и некоторой гомогенизации на уровне расположения перисциссурита. Все эти признаки позволяют отличить перисциссурит от сегментарного ателектаза и цирроза, а

117

также от междолевого выпота. Распознавание облегчают рентгенограммы и томограммы в боковой проекции, и в необходимых случаях бронхограммы (рис. 2.1).

2.3.2. СЛИВНАЯ БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность бактериальной пневмонии в большинстве случаев проявляется очаговыми изменениями, анализу которых посвящен раздел 4. В определенной части наблюдении имеет место слияние группы очагов в обширные затемнения без четких анатомических границ, нередко вызывающие необходимость в дифференциации от других заболеваний. Подобные обширные затемнения возникают обычно у нелеченых или ослабленных больных. Они чаще располагаются в нижних или средних поясах, иногда занимая всю ширину легочного поля. Интенсивность этих затемнений выше в центральных отделах; очертания их нечеткие, размытые. Переход в здоровую легочную ткань постепенный, без четких границ. Иногда в том же или контралатеральном легком наряду со сливным затемнением могут обнаруживаться малоинтенсивные дольковые или ацинозные очаги. Корни легких при сливных пневмониях обычно расширены, структура их более од-

их отличает не совсем однородная структура, так как часто на жестких снимках и особенно на томограммах можно определить, что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихся между собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям доли можно обнаружить более или менее прозрачные участки. Наличие воспалительных очагов за пределами основного инфильтрата также является доводом в пользу того, что речь идет о бронхопневмонии, а не об истинной крупозной пневмонии.

Относительно быстрое рассасывание выявленного инфильтрата позволяет исключить специфический туберкулезный характер его. В некоторых случаях приходится производить анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, а также туберкулиновые пробы.

При так называемых ц е н т р а л ь н ы х п н е в м о н и я х затемнение располагается в медиальном отделе легкого, в то время как наружный отдел остается свободным. В большинстве случаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картина является результатом проекционного наложения инфильтрата на корень и прикорневую область. При повороте больного в боковое положение выясняется, что в действительности инфильтрат располагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV или VI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливо это видно на компьютерных томограммах (рис. 2.2).

118