Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

деформированы, иногда кистовидно расширены и слепо обрываются.

Респираторная ткань, сохраняющаяся лишь по периферии, представлена участками ателектаза и эмфиземы с мелкими буллами. В зоне поражения, как правило, определяются очаги активного или неактивного туберкулеза: немногочисленные инкапсулированные очаги сухого казеоза или очаги различных размеров типа конгломератов, или же туберкулезные каверны (очищенные или активные).

Сопоставление результатов рентгенологического исследования с патоморфологическими данными резецированных легких дает основание различать три формы долевых и сегментарных циррозов туберкулезного генеза: 1) туберкулезные циррозы; 2) метатуберкулезные циррозы; 3) кавернозно-цирротический туберкулез. По зависимости от характера изменений бронхиального дерева в каждую группу входят два варианта цирроза — с деформацией бронхов и бронхоэктазами.

'.Туберкулезным циррозам свойственно наличие активных очагов по ходу деформированных бронхов и в паренхиме легких.

Метатуберкулезные циррозы отличаются от предыдущей формы отсутствием активных туберкулезных изменений в респираторной ткани. В толще фиброзных прослоек и субплеврально определяются мелкие петрификаты или фиброзно-казеозные очаги диаметром 1—2 мм.

Кавернозно-цирротический туберкулез характеризуется признаками, которые присущи перечисленным выше видам цирроза и, кроме того, наличием в зоне поражения туберкулезных каверн.

При правильном применении томо- и бронхографии в большинстве случаев можно диагностировать цирроз. Однако, как показали рентгеноморфологические сопоставления, возможности рентгенологического метода при определении этиологии цирроза и активности туберкулезных изменений при нем неодинаковы. В связи с этим целесообразно рассмотреть вопрос об использовании рентгенологического метода при каждой из форм цирроза.

Кавернозно-цирротический туберкулез. Диагностика этой формы проста и основывается на данных томографического исследования. На фоне неравномерно воздушного и уменьшенного § объеме легкого или доли его видны изображения просветов долевых, сегментарных бронхов и дистальных ветвей, которые, нередко расширены. На фоне затемнения выявляются кальцинированные очаги и каверны, имеющие округлую, овальную или неправильную форму. Сравнительно редко наряду со специфическими полостями подплеврально обнаруживаются буллы. Следует отметить, что на обзорных снимках каверны не ссегда определяются на фоне цирроза, поэтому для их выявления приходится использовать серию томографических срезов в боковой или прямой проекциях (рис. 1.45). Бронхографическое исследование не имеет диагностического значения при определении этиологии

91

Рис. 1.45. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекции больного кавернозно-цир- ротическим туберкулезом легких. На фоне затемнения видны проходимые сближенные бронхи и полости распада — каверны.

цирроза и выявлении каверны, но позволяет сулить о распространенности метатуберкулезных изменений в других отделах. При контрастном исследовании бронхов, кроме изменений, выявленных в зоне поражения и проявляющихся деформацией, расширением, смещением, сближением бронхов, неровностью контуров, в других отделах обнаруживаются разнообразные изменения— от явлений деформирующего бронхита до выраженных цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов.

Туберкулезный цирроз.

С точки зрения возможностей рентгенодиагностики больных с этой формой цирроза целесообразно разделить на две подгруппы.

В первой подгруппе в большинстве случаев точный диагноз можно поставить с помощью томографического и бронхографического исследования. На томограммах определяется затемнение умеренно или резко уменьшенной

доли (сегмента), неоднородность структуры которого обусловливается просветами бронхов и сохранившимися участками респираторной ткани по периферии. Специфические изменения в зоне шоражения выражаются в наличии единичных или мно-

92

жественных кальцинированных очагов. Реже выявляются интенсивные очаги без достаточно четких контуров. У половины больных обнаруживаются очаги бронхогенных отсевов различной степени активности как на стороне поражения (см. рис. 1.19), так и на противоположиой.

Изменения в лимфатических узлах выражаются в наличии обызвествлений.

Бронхографическая картина подтверждает данные томографии о проходимости бронхов. При контрастном исследовании бронхов наряду с признаками, отмеченными при кавернозно-цир- ротическом процессе (смещение, деформация, сближение бронхов) , определяется, что просветы бронхов 4—6-го порядка не изменены или (значительно чаще) умеренно расширены. Бронхи, расположенные более дистально,не контрастируются.в том числе при направленной бронхографии. Эти изменения находят подтверждение тари гистологическом исследовании, которое свидетельствует о резком сужении и облитерации мелких бронхов.

Подобные изменения нельзя считать патогномоничными только для этой формы цирроза. Они, хотя очень редко, наблюдаются и при метатуберкулезных циррозах. Расширение бронхов определяется редко.

Ко второй подгруппе относятся такие наблюдения, когда отсутствуют признаки, указанные выше. Вопрос об активности процесса у этих больных решают на основании клинических данных (бронхологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза, симптомы интоксикации), а также динамического наблюдения.

Метатуберкулезный цирроз. Диагностика этого вида цирроза представляет наибольшие трудности. В большинстве случаев для метатуберкулезных циррозов характерны как общие признаки (уменьшение объема доли или сегмента, неоднородность затемнения за счет видимого изображения бронхов и сохранившихся участков легочной ткани, расширение бронхов вплоть до выраженных бронхоэктазов), так и специфические признаки цирроза. Последние находят выражение в виде единичных кальцинированных очагов в зоне поражения или обызвествления лимфатических узлов.

Туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани являются редкостью; при этом, 'как правило, определяются фиброзные и кальцинированные очаги. •

Правильная диагностика возможна с учетом данных анамнеза; особенно важен фактор времени. Длительный анамнез и рентгенологическая картина, описанная выше, позволяют распознать эту форму цирроза.

В отсутствие признаков, указывающих на перенесенный туберкулез, следует диагностировать цирроз без указания его этиологии (рис. 1.46), ибо, хотя и реже, цирроз доли или сегмента может быть метапневмоническим.

93

Рис. 1.46. Томограмма в боковой проекции больного с циррозом VIII сегмента слева. Видна неоднородная тень, обусловленная множественными просветлениями.

1.10.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ДОЛЕВОЙ И СЕГМЕНТАРНОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

Распознавание туберкулеза, центрального рака легкого, острых, затянувшихся и хронических пневмоний описано выше (см.

с.9, 57, 68).

1.10.1.1.Туберкулез и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Иногда цирроз и инфильтративно-пневмонический туберкулез необходимо дифференцировать от последствий внутрибронхиальных опухолей. При помощи томографии в большинстве случаев этот вопрос может быть решен. Если бронх проходим, то предположение о внутрибронхиальной опухоли отпадает. Следует помнить, что и обструктивный пневмонит может закончиться циррозом, поэтому необходимо уточнить данные о состоянии соответствующего бронха.

1.10.1.2. Туберкулез и инородные тела бронхов

Туберкулез долевой и сегментарной протяженности приходится дифференцировать от бронхолитиаза и реже от экзогенных инородных тел. Тактика та же, что и при внутрибронхиальных доб-

94

рокачественных опухолях. Основные методы диагностики — томография и бронхоскопия. Следует подчеркнуть, что бронхолитиаз, хотя и редко, может осложниться инфильтративно-пневмо- ническим туберкулезом. Тогда дистальнее места закупорки бронха на томограммах видна инфильтрация легочной ткани и сливные туберкулезные очаги. Что касается цирроза дистальнее места ретенции, то это довольно обычная картина при внутрибронхиальных камнях.

1.10.1.3. Туберкулез и бронхоэктазы

Уменьшение в объеме нижней доли или нижней и средней долей справа (нижней доли и язычкового сегмента слева) следует отличать от так называемых ателектатнческих бронхоэктазов. Необходимо проводить бронхографию. При циррозе выявляется картина резко сближенных, деформированных, но лишь в малой степени расширенных бронхов, при ателектатических бронхоэктазах — выраженное расширение бронхов (см. рис. 1.39, 1.40). В редких случаях следует установить имеется ли выраженный цирроз или нерезко выраженные бронхоэктазы. Диагноз ставят на основании клинической картины: при характерных проявлениях процесс расценивают как бронхоэктатическую болезнь, в отсутствие их — как цирроз.

Резко выраженный цирроз верхней доли иногда приходится отличать от верхушечного осумкованного плеврита. При этом на томограммах в зоне цирроза видны бронхи. Такая же картина, но более выраженная наблюдается при бронхографии. При осумкованном плеврите на томограмме тень однородна, на бронхограммах отмечается оттеснение бронхов.

1.10.1.4. Туберкулез и междолевой плеврит

Все три формы туберкулеза сегментарной и долевой протяженности при поражении средней доли приходится дифференцировать с междолевым плевритом, располагающимся в нижнем отделе главной междолевой щели. Как показывает практика, от междолевого плеврита приходится дифференцировать не только туберкулезные поражения средней доли, но и поражения другой природы, вызывающие затемнение этого отдела легкого: рак среднедолевого бронха, острую и хроническую пневмонию средней доли, бронхоэктазы, в том числе и ателектатические IV—V сегментов, пневмонию средней доли на почве закупорки бронха инородным телом или доброкачественной опухолью.

Основной метод исследования при этом — боковая томография, В отличие от междолевого выпота, локализующегося в нижнем отделе главной междолевой щели и на томограммах дающего однородную тень, при поражении средней доли тень ее, как правило, неоднородная (см. рис. 1.50) за счет бронхоэктазов, полостей распада, просветов бронхов. Кроме того, в части случа-

95

Рис. 1.47. Томограмма в боковой проекции (а): лентовидная тень в проекции средней доли. На боковой бронхограмме (в) видно, что контрастированные бронхи средней доли не имеют отношения к патологической тени.

ев при этом видны культя среднедолевого бронха (см. рис. 1.25) либо конкремент в его просвете (см. рис. 1.36), либо неизмененный просвет среднедолевого бронха на фоне затемнения доли. Если же на боковых томограммах затемнение представляется однородным, то следует осуществить бронхографию, чтобы убедиться в том, что бронхи средней доли не имеют отношения к затемнению (рис. 1.47).

Необходимо помнить, что в отличие от нередко возникающих разнообразных поражений средней доли осумкованный в нижнем отделе междолевой плеврит встречается редко. Намного чаще плеврит осумковывается в других отделах общей плевральной полости и в нескольких отделах междолевых щелей, что облегчает его диагностику (рис. 1.48). Очень редко затемнение в этой области обусловлено доброкачественной опухолью, исходящей из средостения (рис. 1.49), намного чаще — циррозом средней доли (рис. 1.50).

1.11. ВНУТРИ БРОНХИАЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с доброкачественными опухолями легких, в том числе внутрибронхиальными.

Не менее 95—97% внутрибронхиальных опухолей составляют

96

Рис. 1.48. Варианты междолевых плевритов (схема).

новообразования эпителиальной ткани — а д е н о м ы , которые в свою очередь по гистологическому строению делятся на карциноиды, цилиндромы и опухоли смешанного характера. Несмотря на медленный рост, часть этих опухолей, инфильтрируя окружающие ткани, рецидивирует после удаления и метастазирует, что и породило мнение о высоком индексе малигнизации аденом. Детальные гистологическое и ультраструктурное исследования по-

97

Рис. 1.50. Томографическая

(а)и бронхографическая

(б) картины цирроза средней доли. Средняя доля резко уменьшена в размерах, неоднородно затемнена, бронхи входят в долю, резко деформируются и, не доходя до периферии, обрываются. Они лишены мелких ветвей и сближены.

казали, что речь идет не о малигнизации, а о первичной неоднородности всей группы опухолей, объединенных термином «аденома».

99

Если аденому цилиндроматозного типа давно предложено обозначать как аденоматозно-кистозную карциному, то карциновды (наиболее часто встречающийся тип аденомы) тоже делят на доброкачественные и злокачественные. Именно при злокачественных карциноидах и наблюдается метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения, что и позволяет дифференцировать их от доброкачественных [Рыбакова Н. И. и др., 1987]. Они могут быть как внутрибронхиальными (центральными), так и периферическими, проявляющимися в виде округлых образований. Отличить же аденому от других доброкачественных опухолей (гамартома, фиброма, невринома и т. п.), не содержащих известковых включений, можно лишь с помощью цитоили гистологического исследования биоптата.

Доброкачественные опухоли бронхов чаще всего обнаруживаются у лиц моложе 40 лет, нередко они встречаются у девушек и юношей до 20 лет.

При достижении соответствующих размеров опухоль вызывает непроходимость бронха. Развивающийся при этом обструктивный пневмонит обусловливает клиническую картину заболевания, ибо симптомы внутрибронхиальной опухоли — это клинические проявления ее осложнений. Часто правильный диагноз устанавливается не сразу. Вначале больных лечат от острой пневмонии, затем от затянувшейся и, наконец, от хронической пневмонии. Часть больных лечат и по поводу несуществующего туберкулеза. Нередко ставят диагноз рака легкого. После интенсивного противовоспалительного лечения острые явления стихают, тень в легком уменьшается, а иногда даже исчезает и больных выписывают. Через несколько недель или месяцев все повторяется сначала, и такое положение нередко наблюдается длительное время.

Периоды ремиссии укорачиваются, а периоды обострения удлиняются, изменения в легких, определяемые рентгенологически, прогрессируют. Правда, прогрессирование подчас выглядит столь своеобразно, что позволяет говорить об улучшении и даже об излечении. Речь идет о развитии ателектаза и, следовательно, о постепенном уменьшении объема доли или даже двух долей легкого (при локализации опухоли в промежуточном бронхе справа). В конце концов, ателектазированный участок настолько уменьшается, что перестает быть видимым в прямой проекции, перекрываясь тенью сердца. Это создает иллюзию излечения.

Главная жалоба больных — на кашель с мокротой. Постепенно мокрота из слизистой становится гнойной и количество ее нарастает. Примерно у 7з больных наблюдается кровохарканье, которое может быть первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Со временем появляются жалобы на нарастающую одышку. Молодой возраст больных, периодически возникающее воспаление в одном и том же месте и, что особенно важно, длительность болезни, заставляют думать в первую очередь о внутрибронхиальной доброкачествеиной опухоли.

100