Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

хоскопии, и локализации обызвествленных лимфатических узлов, видимых на томограммах. Нужно взять достаточное количество материала для гистологического и цитологического исследований, что позволит исключить возможность стеноза на почве центрального рака легкого. В отличие от бронхолитиаза, когда томографический диагноз достоверен, при предперфоративном состоянии необходимо гистологическое подтверждение отсутствия элементов рака. Лишь после этого следует ставить диагноз.

1.3.4.5. Рак легкого и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Внутрибронхиальную доброкачественную опухоль (как правило, аденому) можно заподозрить у длительно болеющих с периодически возобновляющимся на одном и том же месте воспалением лиц молодого возраста. О доброкачественной опухоли свидетельствуют наличие на томограммах в просвете крупного бронха тени самой опухоли с гладкими контурами, получение на бронхограмме характерных дефектов наполнения, симптом контрастной каймы. Если на томограммах и бронхограммах выявлена четырехугольная культя бронха, а анамнез заболевания непродолжителен либо опухоль обнаружена случайно при профилактическом осмотре, то имеются почти одинаковые основания диагностировать эндобронхиальный полиповидный (относительно медленно растущий) центральный рак легкого и внутрибронхиальную доброкачественную опухоль (рис. 1.22, 1.23). Применение томографии увеличивает возможность рентгенологического выявления не только культи бронха, но и самой опухоли.

1.3.4.6. Рак легкого и ателектатические бронхоэктазы

Ателектатические бронхоэктазы могут обусловить картину до< левого или сегментарного затемнения. Чаще всего они встречаются у детей и подростков. Дифференциация от центрального рака не представляет больших трудностей. На томограммах видны расширенные просветы бронхов в зоне затемнения. Бронхография позволяет не только подтвердить диагноз, но и судить о протяженности процесса, изменениях в соседних бронхах, форме и характере бронхоэктазов (см. рис. 1.39, 1.40).

1-3.4.7. Рак легкого и экссудативный плеврит

Выпот в плевре редко приходится дифференцировать от центрального рака. Чаще возникает вопрос: нет ли при наличии плеврита еще и рака легкого. Ответить на него обычно удается при обследовании больного сразу же после максимального откачивания жидкости из плевральной полости. При небольшом ко-

Рис. 1.22. Томограмма в прямой прогкции. Определяется четырехугольная культя промежуточного бронха справа. Виден выпуклый четко очерченный проксимальный край опухоли. При бронхологическом исследовании и биопсии установлена аденома.

Рис. 1.23. Томограмма прямой проекции больного с преимущественно эндобронхиальным (полиповидным) раком верхнедолевого бронха слева. Видна четырехугольная культя верхнецолевого бронха, в просвет бронха вдается выпуклый край опухоли. Проксимальнее в ткани легкого — нагноение. Операция, Гистологически установлен плоскоклеточный рак.

личестве жидкости удовлетворительные результаты дает исследование на латероскопе (на больном и здоровом боку).

Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, а вернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в тех случаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо, поскольку ателектаз способствует перераспределению жидкости в плевральной полости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смещения органов средостения в здоровую сторону.

Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулирует периферический рак. Полипозиционное исследование, выведение тени в краеобразующее положение, прослеживание ее движения с грудной стенкой дают возможность поставить правильный диагноз, который легко подтвердить пункцией.

Особого внимания заслуживают распространенный осумкованный плеврит, который в прямой проекции обусловливает затемнение почти всего легочного поля; у таких больных приходится исключать центральный рак легкого. Главным дифферен- циально-диагностическим признаком является получаемая на рентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковых томограммах картина: к задней поверхности грудной стенки примыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостью кпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плевры (рис. 1.24). Пункция подтверждает наличие осумкованного плеврита.

В части случаев встречается рак средней доли, принимаемый за междолевой плеврит. Однако выявление на томограммах в боковой и косой проекции и особенно при направленной бронхографии культи среднедолевого бронха служит достаточным основанием для установления диагноза рака (или внутрибронхиальной опухоли) среднедолевого бронха и углубленного бронхологического исследования (рис. 1.25).

1.3.4.8. Рак легкого и тромбоэмболия легочных артерий

Следует рассмотреть две ситуации — тромбоэмболию легочных артерий, протекающую в виде расширения тени корня, без инфаркта, и тромбоэмболию легочных артерий, сопровождающуюся инфарктом сегмента или доли. Оба варианта имеют скиалогическую картину, сходную с картиной центрального рака легкого. Однако дифференциально-диагностические трудности при них различны.

При первом варианте вопрос, как правило, решается более просто, так как на томограммах четко определяются свободные

53

просветы крупных бронхов, периферический рисунок легких обеднен или совсем не прослеживается, в то время как при раке, имеющем сходную скиалогическую и клиническую картину, на томограммах видна культя и истончение бронхов (рис. 1.26). Диагностике способствует рентгенокимография, при которой отмечается отсутствие пульсации легочной артерии. Решающее значение имеет ангиопульмонография, с помощью которой устанавливают уровень непроходимости легочной артерии.

При втором варианте, когда наблюдается инфаркт доли или сегмента с расширением и деформацией корня легкого на стороне поражения, информативны данные томографии: обнаруживаются неизмененные просветы бронхов в зоне затемнения при тромбоэмболии легочных артерий и признаки увеличения полостей правого сердца, верхней полой вены. Хорошие результаты даст также радионуклидное сканирование.

1.4. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Еше 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим долю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобарные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмококками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентгенологическом аспектах выраженной стадийностью. С широким применением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась не только клиническая и рентгенологическая картина, но также в значительной степени патологоанатомическая сущность заболевания.

Основные изменения сводятся к следующему: 1) картиной сегментарного или долевого затемнения в настоящее время характеризуются не только крупозные или другие бактериальные пневмонии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами; 2) крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, а другими микроорганизмами, в частности стрептококками, стафилококками, палочкой Фридлендера; 3) не наблюдается описываемой ранее строгой последовательности стадий прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно и то же время в разных участках пораженного легкого можно наблюдать различные процессы, а не их чередование; 4) изменились клинические проявления и течение острых пневмоний, поражающих долю или сегмент легкого. Наблюдаются некоторая общность клинической картины крупозной и бронхопневмонии, невыраженность, смазанность основных клинических симптомов. Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало, высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на 5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриваться скорее как исключение из правил; 5) относительно редко приходится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, пора-

57

жается один или два—три сегмента одной и той же или разных долей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологического метода исследования в диагностике и дифференциальной диагностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которые проводится исследование. В начале заболевания при рентгеноскопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение, чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится более интенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной ткани, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междолевой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях тотального или почти тотального поражения доли можно отметцть увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответствующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбухает, а бывает втянута (рис. 1.27). Последнее может быть обусловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневМония развивается в ранее склерозированном участке легкого; вовторых, в процессе развития пневмонии происходит закупорка сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилируемого бронхом участка. В первом случае и после рассасывания воспалительных изменений междолевая плевра остается вогнутой, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральных синусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопе

вряде случаев удается увидеть небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии в базальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются, наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении. Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болями

вживоте, что иногда ошибочно расценивается как острый живот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В таких случаях вовремя проведенное рентгенологическое исследование позволяет отказаться от операции.

Убольных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сегментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляется расширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступают с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения, рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возможность локализовать поражение в легком и исключить заинтересованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонние поражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов, соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения, как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные и более мелкие бронхи [Fleischner F., 1936], что является важным

58

Рис. 1.28. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением размазывания. На фоне затемнения видны мелкие и осе крупные бронхи. Они проходимы и соединяются между собой. Диагноз —«пневмония». Полное рассасывание.

критерием, в частности при дифференциации от центрального рака легкого (рис. 1.28).

При рассасывании пневмонии затемнение становится неоднородным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некоторое время сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнение междолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической инфильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—• 25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у молодых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослабленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся и хронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, если она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания [Сельвестров В. П., 1968].

В настоящее время одной из особенностей пневмонии является уменьшение процента смертельных исходов при долевых и сегментарных поражениях, уменьшение количества серьезных осложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических данных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от начала заболевания при наличии клинических проявлений рентгено-

60