Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

3. ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, легких относятся заболевания, протекающие с определенной клинической картиной или бессимптомно и рентгенологически выражающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму. Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 см и более). Они могут быть однородными и неоднородными. При этом их неоднородность может быть обусловлена как просветлениями, так и еще более интенсивными затемнениями, например и з в ее τ ков ым и ΰ к л ю ч еии я м и.

Долгое время считалось, что дифференциальная диагностика так называемых шаровидных образований легких — очень трудная и часто неразрешимая задача. С годами менялось лишь количество заболеваний, входящих в этот ряд. Одни авторы вначале указывали, что их количество составляет 45 нозологических единиц, затем оно увеличилось до 72, а впоследствии возросло до 100 и более. Разумеется, дифференцировать такое количество нозологических форм в повседневной практической работе невозможно.

Личный и коллективный опыт и более детальное изучение проблемы показали, что большинство заболеваний, входящих в этот перечень, либо очень редко встречается, либо без достаточных оснований отнесено к внутрилегочным шаровидным образованиям, например сосок молочной железы, пигментное образование на коже, подкожные опухоли и др. С практической целью мы различаем четыре группы часто встречающихся заболеваний, которые следует дифференцировать друг от друга и от более редких образований: периферический рак легкого; туберкуломы; периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты; абсцесс легкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеют место более чем у 95—96% больных, у которых заболевания проявляются округлыми затемнениями легких. Подобная тактика оказалась плодотворной.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых затемнений легких применяются следующие методики:

1.Рентгеноскопия и рентгенография.

2.Многопроекционная томография. Особенно важны томо-

168

граммы, сделанные специально для изучения паренхимы легкого

иструктуры самого затемнения.

3.Бронхография, в том числе направленная.

4.Аорто- и ангиопульмонография.

5.Бронхофиброскопия с забором материала (из мелких ветвей для цитогистологического исследования.

6.Трансторакальная пункция иод рентгенотелевизионным контролем.

3.3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО

Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имеющая более или менее округлую форму.

Л о к а л и з а ц и я . Периферический раковый узел может располагаться в любом из сегментов правого и левого легкого.

характерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлой тени в передних сегментах верхних долей легких на определенном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередь о раке.

Ф о р м а образования — важный диагностический признак. Маленький периферически расположенный раковый узел (диаметром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму (рис. 3.1, а), узлы средних и больших размеров — более правильную шаровидную форму (рис. 3.1, б). Однако это подразделение весьма условно. Форма патологической тени на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значение только в сочетании с другими скиалогическими признаками.

формации. Однако, коррелируя этот признак с формой и контурами, можно получить данные, важные для постановки диагноза.

К о л и ч е с т в о . Периферический рак легкого, как правило, проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдали два рядом расположенных узла, имевших различное гистологическое строение. Редки такие сообщения и в литературе.

Однако наличие одиночного узла как отличительный признак периферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности, должна быть учтена, правда редкая, возможность ретроградных метастазов рака.

И н т е н с и в н о с т ь тени ракового узла находится в прямой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 см она, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемнения интенсивность его нарастает, но только при опухолях больших размеров интенсивность тени бывает высокой.

169

Рис. 3.1. Томограммы больных с доказанным на операции периферическим раком: опухолевые узлы диаметром 1 см (а) и 2,1 см (б). Узел размером около 2 см приобретает более округлую форму, а его контуры становятся более четкими, бугристыми.

С т р у к т у р а . Неоднородность тени патологического фокуса — довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравномерным ростом опухоли или наличием двух—трех узелков, еще не слившихся между собой. Обызвествление в толще опухоли или по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано с тем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествленного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерный рост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени [Шаров Б. К-, 1974] создают в одной из проекций картину неоднородности.

Н а р у ж н ы е к о н т у р ы — важный диагностический критерий периферического рака. Характеристика контуров затемнения включает два признака — их форму (гладкие, полициклические, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, не совсем четкие, резкие). Характеристика контуров, размеров и формы патологического образования дает наиболее полную и важную информацию для установления диагноза периферического рака и его дифференциации от других шаровидных образований легких. При наличии распада патологического фокуса появляется возможность анализа и внутренних контуров, который проводится по тем же принципам. Однако следует указать на отсутствие объективных критериев оценки четкости контуров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той же тени трактуются по-разному.

170