Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 3.28. Томограмма в прямой проекции. Шаровидное хорошо очерченное образование в нижней доле слева. Эхинококковая киста. Операция.

ской пневмонии или вначале острого, а затем хронического абсцесса легкого. При центральном раке это происходит в основном из-за выраженной клинической картины абсцедирования, а при периферическом — из-за сходной, на первый взгляд, скиалогической картины. В то же время следует признать, что в большинстве случаев трудности преодолимы при целенаправленном использовании томографии и предпочтительно направленной бронхографии. У больного среднего и пожилого возраста с абсцессом даже при характерной клинической картине и выраженных рентгенологических симптомах следует убедиться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретростенотический. Это касается абсцессов, расположенных не только в центральных, но и в кортикальных отделах легких (рис. 3.29). Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммы не позволяют провести дифференциальную диагностику, так как часто наблюдается относительно небольшой узел эндобронхиального рака легкого, осложненного ретростенотическим абсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Бронхотомография позволяет поставить правильный диагноз центрального рака, осложненного абсцессом. Этому же способствует бронхография.

201

процесс в паренхиме легкого вторичный. Диагноз подтвержден при бронхоскопии и биопсии.

Второй этап исследования, после исключения ретростенотического характера абсцесса, состоит в производстве прямых и боковых томограмм самого патологического фокуса затемнения для отличия его от периферического рака. В большинстве случаев разграничению подлежат абсцессы и фокусы хронической неспецифической пневмонии, с одной стороны, и периферический рак с распадом·—с другой.

Для абсцесса характерны острое начало и выраженные клинические признаки нагноения. При периферическом раке с распадом они встречаются редко, как и торпидное течение абсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хронической нсспецифической пневмонии, представляющей подчас большие трудности для дифференциальной диагностики.

Таким образом, яркие клинические проявления нагноения при проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении ретростенотического характера нагноения, дают основание заподозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположение нуждается в доказательстве, так как можно наблюдать признаки нагноения и при периферическом раке с распадом, особенно при больших размерах узла.

203

Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря уже о терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в легком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чаще всего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учитываются мало выраженная клиническая картина нагноения или отсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой возраст больных и мало измененный легочный фон. Речь может идти как об образованиях средних размеров (рис. 3.30), так и гигантских (рис. 3.31). Следует помнить, что наличие горизонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличия периферического рака с центральной полостью распада, а лишь свидетельствует о плохом дренировании. Необходимо тщательное изучение характера внутренних и наружных контуров округлой тени и окружающей легочной ткани.

Анализ этих критериев дает возможность в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику. Для периферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны размытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентгенограммы создается впечатление о размытых наружных контурах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическая тень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяемые очертания (см. рис. 3.6). В то же время при абсцессе очень часто контуры размытые, окружающая легочная ткань резко изменена (см. рис. 3.35). Правда, в части случаев происходит отграничение от окружающей ткани даже при так называемых гангренозных абсцессах легкого (рис. 3.32). Однако при них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсем четкие. Выражены клинические проявления нагноения.

Что касается анализа внутренних контуров полости, то следует сказать, что хотя для абсцесса более характерны относительно четкие, а для периферического рака менее четкие внутренние контуры образования, данный признак самостоятельного значения не имеет и должен быть коррелирован с характером наружных контуров (бугристость, лучистость) и окружающим легочным фоном (рис. 3.33). Это касается и секвестров, конечно, более характерных для абсцессов (рис. 3.34). Именно абсцессам свойственна довольно выраженная изменчивость как самих секвестров, так и всего образования. При адекватном лечении абсцессы довольно быстро уменьшаются, стенки их истончаются, перифокальное воспаление стихает, что способствует дифференциальной диагностике в трудных случаях.

Несложно разграничить гигантский рак с распадом и гигантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров характерны кровохарканье, относительно четкие контуры образования, одна или несколько плохо очерченных полостей распада, мало измененный легочный фон (см. рис. 3.72).

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике недренированных (или плохо дренированных) абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии. При

204

Рис. 3.33. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением размазывания. В нижней доле — периферический рак с центральной полостью распада. Наружные контуры бугристые. Операция.

Рис. 3.34. Томограмма в боковой проекции. Гигантский гангренозный абсцесс верхней доли. В полости абсцесса многочисленные секвестры больших размеров.

Рис. 3.35. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Шаровидный фокус затемнения в нижней доле слева. При направленной бронхографии доказан нагноительный процесс. Операция.

обоих процессах клинические проявления мало выражены, течение торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронхов не подтверждает наличия рака производят направленную бронхографию, с помощью которой в части случаев удается уверенно поставить диагноз. На бронхограммах определяются полости распада, даже не видимые или плохо видимые на томограммах; в части случаев они дренируются несколькими бронхами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелких бронхов в окружности (рис. 3.35). При раке, как правило, не удается контрастировать полости распада; бронхи входят в узел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуют деформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании клинической картины и томограмм складывается впечатление об округлом фокусе хронической пневмонии, то после томографии приступают к бронхографии, так как при этих процессах она более информативна, чем катетеризационная и трансторакальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается «разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаменты и добиться положительной динамики, что позволяет снять вопрос о периферическом раке легкого. Если это не удается, а неоднократные катетеризации и направленная бронхография не вносят необходимой ясности, то показана операция.

208

3.3.3.6. Периферический рак и саркома легкого

Саркома легкого — редко встречающаяся злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани легких и бронхов. Ввиду того что саркомы легких различаются по гистологическому строению, темпы их роста, степень отграничения от окружающей легочной ткани и прогноз после операции различны.

По данным Б. С. Бабашева (1971), фибросаркома, нейрогенная саркома, хондросаркома и лейомиосаркома растут медленно, преимущественно экспансивно и длительное время не метастазируют, а миксосаркома, ретикулосаркома, ангиосаркома и лимфосаркома отличаются быстрым ростом и метастазированием. Среди недифференцированных сарком легких крупноклеточная и полиморфно-клеточная отличаются быстрым инфильтративным ростом и быстро метастазируют, а веретенообразноклеточная растет медленно и может длительное время не :метастаз'ировать.

Смешанные саркомы типа карциноеаркомы характеризуются выраженным злокачественным течением.

В связи с этим одни типы сарком приходится дифференцировать от периферического рака, реже от центрального, а дру- гие—от доброкачественных опухолей и туберкулом (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Томограмма в боковой проекции. Шаровидное образование с четкими бугристыми контурами. На операции обнаружена саркома.

Рис. 3.37. Томограмма в прямой проекции. До операции установлен диагноз периферического рака легкого с центральной полостью распада. При гистологическом исследовании препарата обнаружена лимфосаркома.

Часть сарком развивается с распадом, и тогда по скиалогическим признакам они практически не отличимы от периферического рака с распадом (рис. 3.37). В преимущественно экспансивной фазе роста следует различать два варианта. Распознавание одного из них не представляет трудностей, так как, несмотря на довольно длительно сохраняющуюся четкость контуров, патологическое образование очень быстро увеличивается, удваивая свой объем в течение месяца.

Наконец, существует немногочисленная группа больных с периферически расположенными саркомами, имеющими на рентгенограммах округлую или овоидную форму, с четкими гладкими или волнистыми контурами, которые годами не увеличиваются в объеме или растут чрезвычайно медленно. Если эти образования развиваются на фоне туберкулеза, то их обычно трактуют как туберкуломы, если же фон интактен, то принимают за доброкачественные опухоли. Поскольку они в начальной стадии развития протекают бессимптомно и выявляются при профилактическом осмотре, единственный путь для установления диагноза — трансторакальная пункция или чрезбронхиальная катетеризация. Однако такие наблюдения чрезвычайно редки.

210