Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Рис. 3.2. Томограмма. Периферический рак

(опухолевый узел диаметром 2,2 см). Контуры шаровидной тени бугристые и лучистые. Вырезки Риглера у наружного края. Операция.

В практической работе мы судим о контурах патологической тени на основании анализа снимков в прямой и боковой проекциях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах. Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при которых не удается провести границу между патологической тенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудь участке контур патологической тени все же можно отличить от окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий. Резкими мы называем контуры в том случае, если они как бы обведены острием карандаша, а сама округлая тень расположена на неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21). Наконец, если от патологического фокуса с резкими контурами к окружающей легочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени в виде тяжей и если такая тень локализуется на несколько измененном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие (рис. 3.2; см. рис. 3.8, 3.11).

При периферическом раке контуры опухоли могут быть нечеткими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ее развития. Ценным дифференциально-диагностическим признаком является наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера), свидетельствующий о ее неравномерном росте.

Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем

171

Рис. 3.3. Томограммы. Периферический рак легких (опухолевые узлы диаметром 3 см), а — контуры тени бугристые и лучистые; б — контуры бугристые, но более четкие.

четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена в

рокачественных опухолей периферически локализующийся раковый узел довольно редко располагается на фоне совершенно неизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружающей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли виден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.

С в я з ь с к о р н е м л е г к о г о . При периферическом раке рентгенологически довольно часто видна дорожка к корню легкого. Е. Л. Кевеш (1956) считает, что она обусловлена лимфангитом, а по мнению С. Я· Марморштейна (1956) и Г. Л. Феофилова (1958)—перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов. Диагностическая ценность этого признака невелика.

Д и н а м и к а р а з в и т и я р а к о в о г о у з л а . Как уже указывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно полигональную, овальную или неправильно шаровидную форму. Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контуры их на прицельных снимках можно характеризовать как не совсем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя. На структурных томограммах видны многоузловатость, бугристость и лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5—

172

3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму, более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучистость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см в диаметре, приближается к округлой, а контуры становятся еще

ракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появляются бугристость (если она на определенном этапе не прослеживалась), лучистость, а затем полости распада.

Такая последовательность изменений формы и контуров в зависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболее часто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходится наблюдать периферически расположенный раковый узел, диаметром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами, что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаев раковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10— 16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превращаясь в центральный рак и не распадаясь (см. рис. 3.23). С другой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в раковых узлах диаметром до 2 см (см. рис. 3.12).

Описанные варианты развития периферического рака необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими шаровидными образованиями легких, в первую очередь с

дни отвергнуто мнение о том, что раковый узел всегда растет быстро и непрерывно. Нам, как и другим исследователям, приходилось наблюдать относительно медленный рост ракового узла, длящийся годами. Такие случаи, как, впрочем, и бурный рост опухоли, относительно редки. Намного чаще время удвое-

ходит неравномерно: если с момента возникновения до достижения опухолью диаметра 2 см он растет годами, то для последующего значительного увеличения требуются уже не годы, а месяцы.

С. Я. Марморштейн и соавт. (1969), произведя математические расчеты с использованием ЭВМ, пришли к выводу, что от момента возникновения раковой опухоли (условно комплекса клеток, соответствующего размеру 100X100 мкм) до достижения ею площади 1 см2 проходит в среднем 5—6 лет, что соответствует примерно 13 ВУО. Авторы также показали, что проходит в среднем 2 года со времени, когда опухоль, достигнув

173

фическом исследовании, после чего 4—б мес проводятся различные исследования и консультации, то становятся понятны весьма низкий процент резектабельности и малоутешительные отдаленные результаты хирургического лечения.

Еще в 1958 г. А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева вслед за L. Rigler (1955) показали, что периферический рак часто развивается в течение 3—5 лет, причем в начальной фазе протекает скрыто либо со слабо выраженным симптомокомплексом общих функциональных расстройств и болевых ощущений. Это подтверждает необходимость ранней диагностики рака легких с систематическим применением для этой цели крупнокадровой флюорографии (интервал в 0,5 года) при обследовании лиц старше 40 лет, а лиц, входящих в группу повышенного риска (мужчины старше 40 лет, курильщики, пациенты с рецидивирующими воспалительными заболеваниями бронхов и легких), с повторным .цитологическим исследованием мокроты {Богдан Т. Т., 1970].

Все лица, у которых заподозрено наличие опухоли, должны быть в кратчайшие сроки всесторонне и углубленно обследованы в специализированных пульмонологических отделениях с использованием современных диагностических методов.

Потребность в диагностике и дифференциальной диагностике шаровидных образований легких, в том числе диаметром около 1 см, все время возрастает. Это обстоятельство заставляет пересмотреть и усовершенствовать арсенал как рентгенологических, так и биоптических диагностических методик. Несомненно, возрастает роль бронхоскопии, диагностической катетеризации мелких бронхов и главным образом трансторакальной пункционной биопсии.

3.3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ФАЗ РАСПАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО

Появление распада при периферическом раке в большинстве случаев обусловлено несоответствием роста стромы и паренхимы опухоли, особенно часто выявляемом при плоскоклеточном раке. Имеющиеся и медленно образующиеся сосуды не могут обеспечить питание интенсивно растущей паренхимы опухоли, что и приводит к колликвационному некрозу. Если некротизированный участок сообщается с бронхом, то на рентгенограммах и томограммах выявляются полости распада.

генограмм и рентгеноморфологические сопоставления, проведенные на операционном материале, позволили нам совместно с Г. Я. Гительманом (1965) прийти к выводу, что различные рентгенологические формы распада отражают стадии единого процесса и знание их скиалогической картины во многом способствует дифференциации распадающегося рака от распадающей-

174

ся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусов хронической неспецифической пневмонии.

Фаза множественного мелкофокусного распада. Чаще всего она является начальной стадией распада и соответствует возникновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях мелкие полости распада обычно не видны; лучше всего эти полости, имеющие причудливую форму, выявляются на прямых и боковых томограммах. На фоне интенсивного, не совсем четко очерченного опухолевого узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда видна дорожка к корню легкого, но парной полоски дренирующего бронха обычно нет. При бронхографии не удается выполнить полости распада. Бронхи чаще всего проникают в толщу опухоли, обрываясь в ней; реже наблюдается ампутация сегментарного бронха у края узла. Изменений мелких бронхиальных ветвей не отмечается.

На разрезе опухолей, удаленных у этой группы больных, преобладает размягчение. Полости располагаются как в центре, так и на периферии ракового узла. Дренирующий бронх сужен как за счет разрастания опухолевой ткани, так и вследствие скопления в нем отторгшихся опухолевых масс.

Фаза крупнофокусного распада — результат слияния мелких полостей в более крупные. Внутренние контуры более крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. Опухолевый узел сохраняет шаровидную форму и бугристые контуры (рис. 3.4, а, б).

Вторым подвидом этой фазы распада является образование одной эксцентрично расположенной полости. При прогрессировании краевой распад как бы окаймляет ядро опухолевого узла (рис. 3.5). При бронхографии очень редко удается заполнить полость распада.

При исследовании удаленных препаратов отмечается, что ядро опухоли представляет собой расплавленную некротизированную массу. Дренирующий бронх сужен, но проходимость его сохранена в большей степени, чем у больных предыдущей группы.

Фаза центрального распада — конечная стадия распада периферической опухоли. Последняя имеет вид толстостенной (намного реже тонкостенной), более или менее четко очерченной полости распада с уровнем жидкости (см. рис. 3.30, 3.31) либо без него (рис. 3.6). Внутренние контуры полости подрытые, бухтообразные . В этой фазе, как и в предыдущих, большое влияние на рентгенологическую картину оказывает состояние дренирующего бронха. При периодической его закупорке отторгшейся опухолевой тканью может выявляться лишь .краевой распад. Однако, обследуя таких больных в различных проекциях, можно (убедиться в том, что распад был и остается центральным, но

175

полость его в той или иной степени заполнена полужидкими некротическими массами.

При бронхографии полость распада, как правило, заполнить не удается, так (как дренирующий бронх, по которому свободно

176

Рис. 3.5. Томограммы в прямой проекции. Периферический рак верхней доли правого легкого. Фазы распада опухолевого узла. Краевой распад. Операция.

Рис. 3.6. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Периферический рак (диаметр опухолевых узлов 5,2 см) с центрально расположенной полостью распада. Наружные контуры тени бугристые, от них в окружающую тень отходят тяжи лимфангита, у нижнего полюса опухоли наружный контур нечеткий. Внутренние контуры подрытые, не совсем четкие. Операция.

поступает воздух, непроходим для вязкой контрастной массы. Выявляется ампутация дренирующего бронха.

Часто видны дорожка к корню легкого без парной полоски дренирующего бронха и увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Центральный распад нередко наблюдается при опухолях больших размеров, которые обычно сохраняют относительно четкие наружные контуры. Однако при тщательном томографическом исследовании удается выявить на том или другом участке нечеткость контура, обусловленную инфильтрирующим ростом опухолевого узла. С ростом опухоли чаще всего увеличивается и полость распада. Толщина стенки растущего распадающегося рака долгое время остается без изменений.

Следует подчеркнуть, что выделение трех фаз распада периферического рака отнюдь не исключает того, что первые две фазы могут так быстро перейти в третью, что остаются незамеченными.

3.3.2. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Своеобразие клиники, рентгенологической и цитологической картины, несомненные трудности отграничения, в частности от хронической пневмонии, необходимость в то же время раннего распознавания для успешного хирургического лечения побуждает нас остановиться на этой форме рака легкого более подробно, хотя мы уже говорила о ней в предыдущих разделах.

Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: аденоматоз легких, желатиновая, или мукоцеллюлярная· аденокарцинома, карцинома с альвеолярными клетками, массивный альвеолярный рак, мультицентрический альвеогенический карциноматоид, поверхностные карциномы, первичная альвеолярная опухоль, эндотелиомы альвеолярного происхождения и др.) впервые описал L. Mallassez (1876).

Существуют различные взгляды на сущность этой формы рака. М. Наста и соавт. (1963) считают его мультицентрическим раком с альвеолярной инвазией, при котором происходит эпителизация не пораженных ранее альвеолярных стенок, заключающаяся в замене обычной альвеолярной оболочки цилиндрическими клетками в стадии мукосекреторной метаплази'и. Наиболее многочисленная группа авторов видят отличие бронхиоло-альвеолярного от других форм рака легкого в отсутствии первичного ракового узла, диффузности и первичной множественности поражения, отсутствии морфологических признаков анаплазии пролиферирующего цилиндрического эпителия, подлинного инфильтрирующего роста и деструкции тканей. По их мнению, бронхиоло-альвеолярный рак — это своеобразная экстрабронхиальная опухоль мультицентрического характера, способная проявлять признаки злокачественного роста.

178

дения и главным образом рентгеНоморфологические сопоставления при изучении операционного материала позволяют считать, что распространенные и диффузные формы представляют собой не исходно самостоятельный процесс, а далеко зашедшие стадии вначале ограниченного заболевания.

Широкое применение крупнокадровой флюорографии, улучшение диагностики и морфологической верификации шаровидных образований легких нередко позволяют диагностировать начальный процесс в виде одиночных узлов. Именно это является предметом изложения в разделе 3, поскольку брон- хиоло-альвеолярный рак необходимо отличать от других округлых образований легких.

Заболевание встречается почти одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Мы наблюдали бронхиоло-альвеолярный рак у больной 27 лет. В литературе имеются сообщения о его развитии в еще более молодом возрасте.

По данным большинства авторов, ведущим симптомом заболевания является упорный кашель с выделением большого количества жидкой пенистой мокроты (до 1 л), иногда содер-

роты либо промывных вод бронхов позволяет обнаружить характерные для этого процесса перстневидные клетки.

Рентгенологически во всех полях (одного или обоих легких) определяются различной величины множественные округлые тени с расплывчатыми контурами и выраженной наклонностью к слиянию. Несмотря на большой объем поражения,

лами. В большинстве случаев процесс выявляется при профилактическом осмотре. Клиническая картина нехарактерна.

Размеры опухоли вариабельны. Форма его неправильная,

центрально и по периферии. Эти просветления, обнаруживаемые на томограммах, являются не участками распада, а отображением просветов мельчайших бронхов, бронхиол и островков сохранившейся легочной ткани. Легочная ткань вокруг опухоли обычно нерезко 'изменена. Это же можно сказать о состоянии корней легких. При селективной бронхографии часть бронхов 4—5-го порядка входит в опухоль, истончается и обрывается в ней (рис. 3.7).

12*

Рис. 3.7. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма в прямой (б). Аденоматозный узел в верхней доле правого легкого. Мелкие бронхи входят в опухоль, истончаются и обрываются в ней. Одна из субсегментарных ветвей обрывается у края опухоли. Операция.

В большей части случаев узел бронхиоло-альвеолярного рака скиалогическм ничем не отличается от узлов при других видах периферического рака (рис. 3.8). Особенность его в том, что при исследовании удаленного препарата в центре узла часто находят не полость распада, а участок мало измененных альвеол, которые на фоне затемнения симулируют полость распада. Методами, позволяющими установить истинную природу заболевания, являются катетеризационная биопсия и трансторакальная пункция. В части случаев иногда оказывается положительным цитологическое исследование мокроты Μ промывных вод бронхов.

3.3.3, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В посление годы Широкое распространение получили биопти-' ческие методы исследования, позволяющие получить материал для цитологического и гистологического подтверждения характера опухоли.

При более центральном расположении патологического фокуса наилучшие результаты дает катетеризационная биопсия, производимая гибкими бронхофиброскопами или жесткими бршхоскопами, а при расположении в плащевой зоне—транс-

180