Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

Во-вторых, вокруг этих затемнений обнаруживается фиброз, нередко с явлениями цирроза, а также множество мелких узелков в обоих легочных полях. В-третьих, обращает на себя внимание выраженная гиперплазия лимфатических узлов корней легких.

Подобная рентгенологическая картина может напоминать таковую при далеко зашедшем силикозе или силикотуберкулезе легких. Профессиональный маршрут больных, их анамнез, результаты клинико-лабораторных исследований в большинстве случаев позволяют уточнить диагноз даже без транспариетальной или транстрахеальной пункции.

2.9. СИЛИКОЗ

Поздняя стадия развития силикоза и силикотуберкулеза может проявляться рентгенологически наличием крупных затемнений без анатомических границ. Патологоанатомический субстрат этих затемнений характеризуется наличием разрастания грубрй соединительной ткани, замещающей значительную часть легочной паренхимы. Множественные силикотические гранулемы, которые в относительно ранних стадиях силикоза проявляются рентгенологически мелкими узелковыми затемнениями, в поздних стадиях развития процесса сливаются между собой, образуя конгломераты, пронизанные соединительной тканью.

Клинические проявления III стадии силикоза составляют симптомокомплекс, заметно нарушающий жизнедеятельность больных: нарастает одышка, увеличивается количество мокроты, иногда присоединяются кровохарканье, ночной пот, общая слабость, сердечно-сосудистые нарушения.

Рентгенологически в этой стадии определяются крупные интенсивные однородные затемнения неправильной формы, не имеющие анатомических границ (рис. 2.15). Затемнения располагаются в средних или верхних легочных поясах, чаще занимая их периферические отделы. Их образование происходит медленно, в течение нескольких месяцев и даже лет. В большинстве случаев затемнения двусторонние, часто почти симметричные, создают картину, напоминающую бабочку. Фон, на котором проецируются эти затемнения, образован усиленным и деформированным легочным рисунком, отражающим наличие фиброза и нередко цирроза. Неслившиеся силикотические узелки видны в виде милиарных затемнений на всем протяжении легочных полей, за исключением нижних поясов, где на фоне эмфиземы их количество обычно невелико. В связи с циррозом верхних отделов легких корни смещаются кверху, в результате чего их Хвостовые отделы свисают вертикально. Плевра, окутывающая легкое и отдельные доли, заметно утолщена. Корни уплотнены, структура их не дифференцируется. Диафрагма уплощена, располагается низко, амплитуда ее дыхательных движений невелика. Если к силикозу присоединяется туберкулезная инфекция, то могут наблюдаться полостные образования.

152

Рис. 2.15. Обзорная рентгенограмма. Силикоз III стадии.

Как видно из приведенного описания, рентгенологическая картина силикоза III стадии по формальным признакам напоминает проявления саркоидоза III стадии: двусторонние затемнения без анатомических границ, мелкие узелковые тени вокруг них, усиление и деформация легочного рисунка, расширение корней легких, уплотнение плевры. Однако между этими заболеваниями есть существенные отличия.

1.Для саркоидоза характерно выраженное увеличение лимфатических узлов корней, иногда также паратрахеальных и бифуркационных, в то время как при силикозе это увеличение менее заметно. С другой стороны, при силикозе часто отмечается краевое обызвествление лимфатических узлов, напоминающее яичную скорлупу, что не свойственно саркоидозу.

2.При саркоидозе затемнения часто располагаются в прикорневых, медиальных отделах легких, в то время как при силикозе они обычно занимают латеральные отделы, т. е. соответствуют плащевидоому слою легких. Кроме того, при саркоидозе могут наблюдаться и односторонние (чаще справа) затемнения, что нехарактерно для силикоза.

3.При саркоидозе динамика рентгенологической картины под влиянием кортикостероидов может быть положительной: рассасываются узелки, окружающие конгломераты, уменьшаются лимфатические узлы. Самочувствие больных заметно улучшается.

153

Для силикоза эти изменения нетипичны. При силикотуберкулезе специфическое лечение может вызвать положительную клиническую и рентгенологическую динамику.

4.При саркоидозе даже в случае резкого увеличения лимфатических узлов средостения не наблюдается сдавления трахеи, крупных сосудов, пищевода. Рубцовые изменения при силикозе III стадии иногда вызывают подобные изменения.

5.Положительная проба Квейма — Никерсена в сочетании с другими симптомами позволяет установить наличие саркоидоза, в то время как при силикозе она всегда отрицательна. Еще более достоверны данные цитологического исследования материала, полученного при транстрахеальной пункции или медиастнноскопии.

2.10. ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление экссудата или транссудата в свободной плевральной полости рентгенологически проявляется затемнением, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю. Верхневнутренняя граница затемнения, именуемая линией Эллиса — Дамуазо, расположена косо, направлена сверху снаружи книзу кнутри. Она вогнута и контур ее нечеткий. При вдохе верхняя граница затемнения вместе с диафрагмой опускается, в фазе выдоха — поднимается вверх.

Выпот, скапливающийся в плевральной полости между листками диафрагмальной плевры, приподнимает основание легкого кверху. В этой стадии никакого затемнения на фоне легочного поля не видно. Лишь при скоплении большого количества жидкости (не менее 500 мл), не умещающейся над диафрагмой, она распространяется на пристеночное пространство плевральной полости и проецируется на фоне легкого. Подобная картина видна только в ортопозиции, т. е. в вертикальном положении исследуемого и при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей. В горизонтальном положении исследуемого и при вертикальном направлении пучка лучей жидкость более или менее равномерно растекается по свободной плевральной полости, понижая прозрачность всего легочного поля. В латеропозиции (исследование, проводимое в горизонтальном положении больного и при таком же направлении рентгеновских лучей) жидкость скапливается у реберного края, образуя интенсивную лентовидную тень, ширина которой зависит от количества жидкости.

Поскольку выпот в плевральной полости — явление вторичное, его обнаружение должно служить указанием на наличие патологического процесса, являющегося первопричиной выявленных изменений. Это может быть заболевание легких, сердца, а иногда и отдаленного органа, например, среднего уха или яичника, или системное заболевание типа красной волчанки. Для того чтобы отличить свободный выпот в плевральной полости от иного патологического процесса, лучше всего провести полипозиционное рентгенологическое исследование.

154

2.11. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Заболевание относится к группе так называемых больших коллагенозов. В настоящее время многие исследователи расценивают его как аутоиммунный процесс. Болеют чаще женщины детородного возраста. Болезнь проявляется повышением температуры тела, болями и воспалительными изменениями в суставах и серозных оболочках, поражением почек и центральной нервной системы, изменениями в крови. Более чем в половине случаев поражаются легкие. Иногда легочные изменения длительное время служат единственным проявлением системной красной волчанки. При гистологическом исследовании обнаруживаются отек альвеолярных перегородок, стенок капилляров и бронхиол, некротизирующий альвеолит, интерстициальная пневмония. В плевре выявляются признаки серозно-фибринозного воспаления.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обращает на себя внимание наличие жидкости в плевральной полости. Изменения в легких разнообразны. В одних случаях преобладают интерстициальные изменения, в других — паренхиматозные в виде очагов или массивных затемнений. Последние обычно не имеют анатомических границ, их интенсивность невелика, контуры нечеткие, размытые. Иногда сквозь подобное затемнение, особенно на суперэкспонированном снимке, можно увидеть избыточный, грубый легочный рисунок. Излюбленная локализация затемнений — нижние легочные пояса. Распад на их фоне встречается родко. Затемнение чаще одностороннее, но при прогрессировании процесса в большинстве случаев аналогичное затемнение появляется и в контралатеральном легком. Характер затемнения, определяемого на фоне легочного поля при системной красной волчанке, не отличается от подобных изменений при других патологических процессах. Однако для системной красной волчанки типична триада симптомов, учет которых позволяет поставить правильный диагноз: затемнение на фоне базального отдела легочного поля, выпот в плевральной полости и заметное увеличение размеров сердца. Последний симптом обусловлен специфическим эндомиокардитом, а в ряде случаев и выпотом в полости перикарда. После рассасывания выпота в плевральной полости формируются обширные шварты. Присоединение инфекции изменяет течение процесса: отмечаются признаки абсцедирования, гангрены легкого, эмпиемы плевры.

2.12. СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Этим термином обозначают сочетание повторных легочных кровотечений с гломерулонефритом. Заболевание выявляют преимущественно у молодых людей, у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Клиническая картина складывается из кашля, гипохромной анемии, легочных кровотечений, к которым позднее присоединяются симптомы гломерулонефрита. Этиология забо-

155

левания неизвестна. В патогенезе его, по-видимому, определенную роль играет аутоиммунный механизм, проявляющийся возникновением антител к базальным мембранам легочных и почечных капилляров. Прогноз, как правило, плохой: больные погибают от легочного кровотечения или уремии. Определенное значение в терапии имеют кортикостероиды, иммунодепрессанты, гемодиализ.

При гистологическом исследовании в легких обнаруживают внутриальвеолярные кровоизлияния, богатый фибрином экссудат, макрофаги, содержащие гемосидерин, в почках — диффузный и очаговый гломерулонефрит.

Рентгенологическими признаками синдрома Гудпасчера в легких являются пневмониеподобные затемнения в средних или базальных отделах легких без анатомических границ, в большинстве случаев невысокой интенсивности, без выраженной реакции корней легких и плевры. На фоне остальных отделов легочных полей могут определяться признаки гемосидероза. Подобная картина в сочетании с повторными кровотечениями и изменениями в почках дает возможность поставить правильный диагноз.

стенках альвеол откладываются соли кальция. В просвете альвеол эти отложения принимают сферическую форму и располагаются свободно либо связаны с их стенками посредством обызвествленных чешуек. На разрезе кальциевые сферолиты имеют слоистое строение, обусловленное концентрическим отложением кальциевых масс в течение длительного времени. Интерстициальная ткань легкого в такой степени пропитана соединениями извести, что теряет как клеточную, так и тканевую структуру. Гистохимический анализ показывает, что в легочной ткани откладываются в основном фосфаты и карбонаты кальция.

Клинические проявления болезни мало выражены. Основной симптом—очень медленно нарастающая одышка. Вначале она выражена незначительно, иногда отсутствует. В таких случаях заболевание обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. По мере накопления микролитов дыхательная поверхность легких уменьшается и одышка постепенно Нарастает, но это происходит в течение многих лет. Нередко заболевание обнаруживается в детском возрасте, иногда у совсем маленьких детей. Описаны случаи заболевания у нескольких членов одной семьи. При многократном исследовании мокроты в редких случаях определяются мелкие кальцинаты. То же относится и к биохимическому анализу периферической крови: у одних больных наблюдается гиперкальциемия, у других содержание кальция близко к норме.

Рентгенологическая картина типична, даже патогномонична.

156