Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

фией проводить направленную бронхографию. Однако малая выраженность перечисленных симптомов либо их отсутствие более характерны для рака легкого, для подтверждения которого предпочтительнее использовать биоптические методы.

При центральном раке с помощью биоптических методик (бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается подтвердить диагноз в 85—98% случаев. При хронической пневмонии гистологическое и цитологическое заключения свидетельствуют об отсутствии рака. Однако не всегда можно быть уверенным в том, что материал взят из самого патологического участка, а не рядом, когда и при заведомом раке могут быть получены элементы неспецифического воспаления. С помощью направленной бронхографии при хронической неспецифической пневмонии можно не только отвергнуть диагноз центрального рака легкого, но и доказать наличие воспалительного процесса (см. рис. 1.18). Только в тех случаях, когда это не удается, следует приступать к бронхоскопии с биопсией или катетеризационной биопсии. При обоих заболеваниях имеет место хронический воспалительный процесс, но при центральном раке он вторичный (рис. 1.15), а при хронической неспецифической пневмонии первичный.

Так же как при дифференциальной диагностике центрального рака и острой пневмонии, важно выявить тень опухоли и культи (ампутации) бронха при центральном раке, проходимость бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие опухолевого узла при хронической пневмонии. Это достигается применением многопроекционной томографии, при которой выявляются и изменения в легком. В отличие от острой пневмонии, когда на томограммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмонии на томограммах определяются многочисленные полости распада и дренирующие их бронхи. Если эти бронхи соединяются с крупным (долевым, сегментарным) бронхом, т. е. вся бронхиальная система пораженного участка свободна, то уже на основании результатов этого исследования удается поставить диагноз хронической неспецифической пневмонии (рис. 1.16). Бронхография позволяет установить точные размеры поражения, что весьма важно для определения объема хирургического лечения. Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах обрываются, не соединяются с просветами более мелких бронхов, расположенных на фоне затемнения, то показана направленная бронхография.

При центральном раке выявляется культя либо резкое сужение дренирующего бронха (рис. 1.17). При хронической неспецифичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы, хорошо контрастируются полости распада и многочисленные бронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между собой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифической пневмонии бронхографическая картина (рис. 1.18). Даже

41

Рис. 1.16. Томограмма в · прямой проекции. Хроническая неспецифическая пневмония. Видны просветы долевого, сегментарных и более мелких бронхов, а в самом затемнении —• мелкие полости распада. Операция.

в редких случаях преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящего бронха, удается контрастировать одну или несколько мелких полостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы.

Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеоляр- ного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расширены, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных ответов можно с уверенностью диагностировать хроническую или затянувшуюся пневмонию продуктивного типа.

При затянувшейся пневмонии рентгенологическая картина и тактика обследования в основном те же, что и при острых пневмониях. В этих случаях не нужно проводить пробное лечение, а следует сразу (Приступать к томографии (бронхографии) и бронхологическому исследованию.

1.3.4.3. Рак и туберкулез легких

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого и Цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках

43

Рис. 1.18. Бронхограмма (направленная) в боковой проекции больного, у которого установлен предположительный диагноз «рак легкого». Хорошо контрастируются бронхи III сегмента справа. Видны бронхоэктазы и полости распада. Диагноз хронической пневмонии подтвержден на операции.

и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные изменения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах легких (рис. 1.19).

Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследствие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определяется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне затемнения видны отдельные туберкулезные очаги (рис. 1.20) либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами, то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и данные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается выявить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфораций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длительное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и относительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она может иметь коническую или четырехугольную форму.

Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выра-

46

Рис. 1.21. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением размазывания. Видны четырехугольная культя верхнедолевого бронха слева и петрификат в корне. Наличие культи подтверждено бронхоскопически. На операции выявлен туберкулезный пневмонит.

женные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрицательных данных бронхологического исследования по тактическим соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию (рис. 1.21). Это объясняется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфиль- тративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к воспалительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показывают наши данные, они обусловливают большую часть гипердиагностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочисленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.

В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Если у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкулезом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспецифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в

том числе центрального, который расценивался как туберкулез на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии. Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака легкого. Следует брать под сомнение однократный положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих многократных отрицательных анализах.

1.3.4.4. Рак легкого и инородные тела бронхов

Инородные тела у взрослых встречаются (редко, но некоторых больных длительно и безуспешно лечат от рецидивирующего воспаления и в конце концов диагностируют центральный рак легкого. Если инородное тело рентгеноконтрастное (чаще всего мясные косточки, зубные коронки), то томограммы дают возможность уточнить диагноз (см. рис. 1.42). Расположенное в крупном бронхе инородное тело обычно удается удалить через бронхоскоп. При неконтрастных инородных телах рентгенологическая картина соответствует таковой хронической пневмонии, абсцесса или рака легкого и вопрос решается с помощью бронхоскопии и биопсией. После обнаружения инородного тела, да и то далеко не всегда, удается установить факт и время его попадания.

Чаще можно наблюдать эндогенные инородные тела — камни бронхов. Больных с бронхиолитами выявляют .при профилактических осмотрах либо они поступают в стационар с довольно стертой клинической картиной. Рентгенологически определяется затемнение доли или сегмента легкого, мало отличающееся от пневмонита при центральном раке. Томограммы дают возможность диагностировать бронхолитиаз, что имеет первостепенное значение при выборе тактики лечения. Необходимо добиваться того, чтобы камень в просвете бронха был выявлен в двух проекциях. В противном случае может иметь место проекционное наложение обызвествленного лимфатического узла на просвет соседнего бронха.

Камни бронхов часто покрыты грануляциями. Если они расположены в сегментарных бронхах, то при бронхоскопии, как правило, не только не удается поставить правильный диагноз, но нередко ошибочно диагностируется рак легкого.

В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле или сегменте отмечалось воспаление, приводящий бронх на томограмме был сужен, а конкремент был целиком расположен вне бронха, но интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечалось пролабирование стенки бронха на ограниченном участке, резко суживающее его просвет и вызывающее ретростенотические воспалительные изменения. Такое предперфоративное состояние может иметь место и при бронхолитиазе. Диагноз ставят на основании сопоставления томографической и бронхоскопической картин, точного соответствия места сужения, выявляемого при брон-

50