Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Розенштраух Л.С. / Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. Том 1. Л.С. Розенштраух, М.Г. Виннер. Медицина (1991)

ного рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане. Настороженное отношение к подобным процессам должно способствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого. Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасывается, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (например, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабинеты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндобронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже нарушения проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительно рано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах, флюорограммах и особенно на томограммах (рис. 1.2).

1.3.1.3. Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1)

Впереднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречается наиболее часто, уступая лишь VI сегменту [Федченко Г. Г., 1982]. При рентгенологическом исследовании в прикорневой области на уровне переднего конца III—IV ребра определяется тень неправильной клиновидной формы; кнаружи от нее видна тяжистость.

Вбоковой проекции выявляется затемнение, соответствующее спавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница может быть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадии пневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов. Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, это должно послужить поводом для поисков причины непроходимости последнего. Хорошие результаты удается получить при направленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехугольная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии внутрибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сегмента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвей соседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в прямой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднего сегментарного бронха. Результаты исследования следует обязательно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрицательного результата •—• направленной бронхографией (рис. 1.3).

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просветление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жидкости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс легкого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а дистальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутой междолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет диагностировать центральный рак переднего сегмента в фазе нагноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в аксиллярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в

12

латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединных томограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя бронха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение затемнения и бронхографическая картина типичны для поражения этого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегменту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результате лечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот, в этом случае присоединяется еще один признак центрального рака — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще благодаря широкому распространению крупнокадровой флюорографии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие сегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие признаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропневмополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

1.3.1.4. Рак верхнедолевого бронха (Т2)

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в области головки корня видно шаровидной формы образование, непосредственно примыкающее к срединной тени и похожее на увеличенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута. На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающаяся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухоли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях раковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значительных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом может создаваться впечатление о наличии опухоли средостения. Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены. Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе, вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит находится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то уменьшения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захваты-

15

вает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута (рис. 1.4), либо втянута незначительно. При нагноении на серии томограмм на фоне затемнения видны множественные участки деструкции; некоторые из них сообщаются между собой. Одновременно на томограммах выявляется резко суженный верхнедолевой бронх, что позволяет установить диагноз центрального рака легкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направленную бронхографию, при большом давлении в подобных случаях иногда удается контрастировать некоторые из полостей. На бронхограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуров верхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь значительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, однородно. При направленной бронхографии небольшое количество контрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливо выражен основной признак рака — культя верхнедолевого бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхиальный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступивших на рентгенологическое исследование раньше, можно выявить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху малой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает, а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхограммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с проходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спадается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в большинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верхнедолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сегмента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Такое несоответствие между затемнением одного сегмента и культей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой контрастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко (около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких бронхов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

1.3.1.5. Рак среднедолевого бронха (Т2)

При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивное затемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. Пораженная доля имеет различную форму: клиновидную, треугольную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах в боковой проекции представляется неизменным, иногда уменьшенным или слегка увеличенным. С т р у к т у р а затемнения чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсегментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в косой или боковой проекции определяется симптом культи, или ампутации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла на фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегментов сочетается со вздутием другого. К о н т у р ы долевого затемнения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная, выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, среднедолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, размер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рис. 1.5. Томограмма в косой проекции. Центральный рак среднедолевого бронха. Средняя доля резко уменьшена в размерах, на ее фоне отчетливо видна коническая культя среднедолевого бронха. Операция.

IS

1.3.1.6. Рак верхушечного сегментарного бронха нижней доли (Т1)

При рентгеноскопии и на снимках в прямой проекции определяется расширение тени правого корня: контуры ее относительно четкие, иногда бугристые. На томограммах в боковой проекции видно, что данная тень не имеет непосредственного отношения к корню легкого, а является узлом опухоли либо пневмонитом, занимающим VI сегмент. На этих же томограммах обычно выявляется воздушная культя VI сегментарного бронха. В части случаев на томограммах определяется не культя, а полная ампутация этого бронха. Если пневмонит находится в стадии инфильтрации, то тень увеличенного и уплотненного VI сегмента занимает не только медиальную часть легочного поля, но видна в виде клина, овала или треугольника и в латеральном отделе. Верхняя граница этого затемнения четкая, так как она образована плеврой, выстилающей главную междолевую щель. При бронхографии удается обнаружить культю, или ампутацию, VI сегментарного бронха (рис. 1.6).

Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопии удается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментар-

Рис. 1.6. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (направленная) в боковой проекции (б). Рак VI сегментарного бронха, подтвержденный на операции. Кончик катетера находится в этом бронхе. Видна культя одной из субсегментарных ветвей.

19

ного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наряду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узурацией и ригидностью нижнезонального бронха.

1.3.1.7. Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов (T2)

Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов справа встречается часто; среди долевых локализаций рака центральный рак нижней доли занимает первое место; преимущественно встречаются эндобронхиальные формы рака. Как и в других долях и сегментах, отмечаются различные картины пневмонита в зависимости от фазы его развития. Чаще приходится наблюдать уменьшение размеров доли легкого — от умеренного до резкого. При умеренном спадении доли затемнение, чаще всего неоднородное, хорошо видно при рентгеноскопии и на снимке в прямой проекции. При больших степенях сужения бронха нижняя доля может быть совсем не видна при рентгеноскопии и прямых снимках. В этих случаях, если не производится исследование в боковой проекции, то либо не выявляется каких-либо изменений, либо отмечается повышение прозрачности правого легочного поля. Однако при внимательном рассмотрении снимка, кроме уже отмеченного повышения прозрачности, хорошо видно резкое смещение книзу плевры, выстилающей малую (горизонтальную) междолевую щель. Она смещается книзу на одно—два межреберья и выпуклостью обращена к диафрагме. Иногда она имеет вид не одной, а двух тонких линий. Ниже ее виден прозрачный участок смещенной книзу средней доли, а еще ниже и медиальнее — треугольное затемнение, обусловленное спадением нижней доли. При анализе томограмм, снятых в боковой проекции, где затемненная нижняя доля видна в виде клиновидного затемнения, вершиной направленного к корню доли, иногда складывается впечатление лишь о поражении одного сегмента, настолько незначительна по объему тень спавшейся доли по отношению к ее первоначальному объему. Однако этому предположению противоречат резкое вздутие оставшегося легкого (в основном за счет VI сегмента и средней доли легкого при поражении нижней зоны, верхней и средней доли при спадении всей нижней доли), смещение исвизу и изади главной междолевой щели, данные бронхографии, а также томограммы в боковой и прямой проекциях, на которых в просвете нижнедолевого бронха видна тень опухоли (рис. 1.7).

При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных снимках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличием уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетрудной и достоверной.

При исследовании препарата удаленной нижней доли обращает на себя внимание большое количество резко выраженных бронхоэктазов, заполненных гноем и слизью, особенно при поли-

20