Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

определённой теорией, тогда мы можем объяснить их, наглядно показывая, что принципы этой теории требовали от нас поступать так, как мы поступали. В таких случаях, это объяснение составляет также и обоснование. Мы оправдываем наши действия, показывая, что мы имели обязанность делать то, что мы сделали, именно согласно теории. (В некоторых случаях, мы можем обосновать наши поступки, показав, что наши действия разрешила теория; то есть не требовала от нас непосредственно, а просто не исключала их как ложные).

Сторонники определённой этической теории предъявляют в её поддержку хорошие, на их взгляд, основания и релевантные доказательства. Их главная задача показать, что их теория является теорией, которую каждый разумный человек найдёт убедительной или одобрит её как корректную. Соответственно, апелляции к религии, вере или сверхъестественным факторам не считаются также корректным или легитимным обоснованием этой теории. Рациональное убеждение единственно принимается во внимание в качестве основы обоснования.

Вэтой главе мы кратко обсудим четыре общепринятые этические теории

иодну теорию справедливости, которая имеет существенный этический компонент. В каждом случае, мы начнём с рассмотрения основных принципов теории и предлагаемых оснований для её принятия. Затем мы выясним некоторые возможности применения теории к проблемам, которые появляются в медицинском контексте. В заключении мы коснёмся некоторых практических следствий и концептуальных трудностей, которые порождают вопросы адекватности и корректности теории.

3. 1. УТИЛИТАРИЗМ.

Утилитаризм является привычным термином, но его популярное употребление может приводить в смущение и вводить в заблуждение. Говорят, например, это теория о том, что «цель оправдывает средства», и что «мы должны содействовать наибольшему благу наибольшего числа людей». Так как английское слово utility может иметь значение «пригодности» («полезности»), теорию могут иногда характеризовать в том смысле, что «морально правильное есть то, что наиболее полезно». В некоторых отношениях, каждая из этих популярных характеристик является правильной, но утилитаризм является значительно более сложной и благородной теорией, чем это внушает подобные расхожие толкования. Последнее обстоятельство делает для нас понятным, почему многие проблемы биомедицинской этики рассматриваются и решаются сегодня с позиций утилитаризма в различных его разновидностях.

Утилитаризм – этическая теория, согласно которой правильным в моральном отношении поступком является действие, вызывающее наибольшее

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

возможное благо. Согласно Джону Ролзу72 в этике имеется две основные концепции – это концепция правильности и концепция блага. Концепция морально ценного человека выводится из них. Структура этической теории, по большей части, зависит от того, как в теории определяются и увязываются два эти понятия. Для утилитаризма, как телеологической теории, благо определяется независимо от правильности, и тогда правильность определяется как то, что максимизирует благо. В противоположность этому приоритет правильности является центральной особенностью этики Канта73 (как деонтологической теории). Итак, в утилитаризме благо определяется независимо от правильности. Это означает, что эта теория рассматривает наши обдуманные суждения по поводу того, какие вещи представляют благо (наши оценочные суждения) в качестве отдельного класса суждений, интуитивно отмеченных здравым смыслом, и далее выдвигает гипотезу, что правильность – это максимизация уже известного блага.

Всоответствии с этим; «утилитаристские теории можно различать, во-

первых, по тому, что они считают благом (теории ценностей) и, во-

вторых, по их определённым стратегиям максимизации блага».74 Но все версии утилитаризма имеют общую характерную черту, обуславливать, в конечном счёте, моральную правильность всецело с точки зрения последствий поступка, противопоставленных тому, каков он поступок сам по себе (например, ложь) или каковы характер или намерение субъекта действия.

Врамках утилитаризма наиболее известными являются три теории ценностей, (1) Гедонизм, отстаиваемый классиками утилитаризма Бентамом и Миллем, есть взгляд, в соответствии с которым благом является удовольствие и отсутствие страдания, или счастье. Эта теория принимает во вни-

мание удовольствия всех типов, включая утончённые удовольствия, подобно тем, что сопровождают чтение великой литературы, осуществление благотворительных поступков и дружбу.

(2) Альтернативный взгляд, плюрализм, считает, что благо состоит из нескольких видов по природе ценных вещей, хотя различные теоретики имеют разные списки. Среди часто включаемых классов ценных вещей присутствуют дружба, красота, знание, любовь и, как предлагают в медицине, здоровье.

(3) Другой альтернативой является утилитаризм предпочтения, кото-

рый просто Требует одного: максимизировать удовлетворение актуальных предпочтений или желаний индивидуальных лиц, какими бы они ни были.

Этот взгляд иногда играет значительную роль в процессе выработки политики здравоохранения или в дебатах о справедливом распределении ограниченных ресурсов.

Существует два основных подхода к максимизации блага. (1) Утилитаризм действия применяет идею максимизации блага к индивидуальным действиям в индивидуальных обстоятельствах. Так, дерматолог мог бы взве-

сить психологические выгоды косметической операции для индивидуального

7272 Rawls J. A theory of justice. - Oxford etc.: Oxford univ. press, 1973. - Ch. 1, §5.

73Кант И. Критика практического разума. - Соч., М.: Мысль, 1965, т. 4, кн. 1, ч. 1, Гл. 2.

74DeGrazia David. Ethics in Medicine. In: Behavioral science, 2nd ed. - p. 222.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

пациента, вопреки бремени больших финансовых расходов и травмы от перенесения операции.

(2) Утилитаризм правила полагает, что мы должны применять идею максимизации блага к общим практикам, а не к индивидуальным действиям.

Так, мы не спрашиваем «Максимизируются ли полезные последствия, если позволить умереть этому младенцу с множеством тяжелых врожденных пороков?», а спрашиваем «Максимизируются ли полезные последствия, если иметь практику, которая позволяет при определенных обстоятельствах умирать таким младенцам?». Рассмотрим перечисленные выше подходы подробнее.

Этическая теория, известная как утилитаризм, получила свою имеющую наиболее решающее влияние формулировку в XIX столетии благодаря бри-

танским философам Джереми Бентаму (1748-1832) и Джону Стюарту Миллю (1806-1873). Бентам и Милль не выработали идентичных теорий, но обе их версии пришли к тому, что характеризуют как «классический утилитаризм». Последующие тщательные разработки и модификации утилитаризма неизбежно основываются на формулировках Бентама и Милля, так что их теории заслуживают внимательного изучения.

а) Принцип полезности.

Основанием утилитаризма является единственный и очевидно простой принцип. Милль называет его, «принципом полезности» и формулирует сле-

дующим образом: «Поступки являются правильными (хорошими) соответственно, когда они имеют тенденцию содействовать счастью, неправильными (дурными), когда они имеют тенденцию приносить противоположное счастью».75 Под словом «счастье» он подразумевает удовольствие и отсутствие страдания; под словом «несчастье» – страдание и лишение удовольствия. Милль утверждает, что «только удовольствие и отсутствие страдания желательны сами по себе, как цель, а что всё прочее желательное... желательно или потому, что заключает в себе удовольствие, или потому, что составляет средство для получения удовольствия и устранения страдания».76

Этот принцип сосредоточивает внимание на последствиях поступков, а не на некоторой особенности самих действий. «Полезность» поступка определяется величиной приносимого им счастья. Таким образом, не поступок сам по себе является правильным (хорошим) или неправильным (дурным). Не является поступок правильным или неправильным благодаря надеждам, намерениям или прошлым поступкам действующего лица. Единственно одни последствия обладают значимостью. Нарушение обещания, обман, причинение страдания или даже убийство человека при определенных обстоятельствах

75 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. – 4th ed. Belmont: Wadsworth Publishing, 1992. – P. З. Вот Другая формулировка "принципа полезности": ".... Те поступки, которые ведут к счастью, - хороши, а те, которые ведут к несчастью, - дурны" (Милль Дж. С.

Утилитаризм. – С.–Пб., 1900. - С. 99).

76 Милль Дж. С. Утилитаризм. – С. –Пб., 1900. – С. 99.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

могут восприниматься как правильное действие. При других обстоятельствах действие может быть неправильным.

Не следует понимать этот принцип так, что он применим лишь именно к тому действию, которое мы рассматриваем. Напротив, он даёт основу для разновидности анализа затрат и результатов, применяя его к ситуациям в целом, в которых взятые отдельно разные направления поступка возможны. Применяя данный принцип, мы обязаны принять во внимание вероятные результаты каждого из возможных вариантов действия. Затем мы должны выбрать такое действие, которое приносит наибольшее благо (счастье) наименьшей ценой (несчастье). Поступок, который мы выбираем, может приносить некоторое несчастье, но существует положительный баланс счастья над несчастьем, который данный принцип требует добиваться.

Предположим, например, что некая женщина в крупной больнице находится при смерти: она пребывает в коме, электроэнцефалограмма показывает лишь минимальную мозговую деятельность, для сохранения её дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Другой пациент только что был доставлен в больницу с места автомобильной катастрофы. Его почки сильно повреждены и он нуждается в экстренном трансплантанте. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками женщины. Правильно ли ускорить её смерть удалением почки?

С точки зрения принципа полезности, вероятно, удаление будет оправданным. Женщина фактически мертва, тогда как мужчина имеет хороший шанс выжить. Правда, хирургическая операция угрожает жизни женщины даже больше. Она может, на самом деле, убить ее. Но взвесив все обстоятельства, трансплантация почки даст, вероятно, больше счастья, чем несчастья. Действительно, это представляется лучшим, чем альтернатива ничего не делать. Так как в таком случае оба пациента, вероятно, должны умереть.

Принцип полезности называют также «принципом наибольшего счастья» Бентама и Милля. Резон для такого наименования становится понятным, когда принцип формулируют следующим образом: «те действия являются правильными, которые приносят наибольшее счастье наибольшему числу людей».77 Эта вторая формулировка делает явным, что, решая как поступать, необходимо принимать во внимание не только моё счастье или счастье отдельного человека, или группы. Согласно утилитаризму, каждый человек должен приниматься в расчет ровно настолько, насколько любой другой че-

ловек. То есть, когда мы рассчитываем как нам следует поступить, интерес каждого должен учитываться. Правильное действие тогда будет действием, которое даёт наибольшее счастье для наибольшего числа людей.

Милля, в частности, беспокоило, чтобы утилитаризм не истолковывался софистическим оправданием грубого эгоизма. Он подчёркивает, что, принимая моральное решение, мы должны посмотреть на ситуацию беспристраст-

но. Мы должны, говорит он, быть «благожелательным наблюдателем» и за-

тем действовать таким образом, чтобы вызывать наилучшие результаты для всех заинтересованных лиц. Этот взгляд резюмирован в известном отрывке:

77 Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - 4th ed. - Belmont: Wadsworth Publishing, 1992. - P. 3.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

«Счастье, которое принимает вид утилитаристского стандарта того, что является правильным в поведении, есть не собственное счастье агента, а счастье всех заинтересованных лиц. Утилитаризм требует от него быть так же строго беспристрастным, как и незаинтересованным и благожелательным наблюдателем, в отношениях между своим собственным счастьем и счастьем других. В золотом правиле Иисуса из Назарета мы читаем законченный истинный смысл этики полезности. Поступай, как ты желал бы, чтобы поступали с тобой, и возлюби ближнего твоего, как самого себя, составляет идеальное совершенство утилитаристской морали».78

Ключевое понятие в обеих формулировках – понятие «счастье». Бентам буквально отождествляет счастье с удовольствием, удовольствием любого вида. Цель этики, следовательно, увеличивать общую сумму удовольствия в мире в наиболее возможном объеме. Чтобы облегчить это, Бентам рекомен-

дует использование «исчисления удовольствия и страдания», в котором ха-

рактеристики удовольствия, такие как интенсивность, продолжительность и количество страдающих людей, измеряются и устанавливаются числовые значения. Для того чтобы определить, какое из нескольких возможных действий является правильным, нам требуется только определить, какое действие получит наивысший численный счёт. Бентам, к сожалению, не сообщает нам, какие единицы использовать или как проводить измерение.

Милль также отождествляет счастье с удовольствием, но он отличается от Бентама в большей степени. В отличие от Бентама, он настаивает, что некоторые удовольствия «выше», чем другие. Так, интеллектуальные удовольствия будут выше, говорит он, чисто чувственных удовольствий. Эта разница в понятии удовольствия может стать важной в медицинском контексте.

И Милль и Бентам рассматривают счастье как внутреннее благо. То есть, счастье является чем-то добрым само по себе, или как таковое. Действия, по контрасту, являются добром лишь в той мере, в какой они имеют тенденцию содействовать счастью. Они, следовательно, являются добрыми только опосредованно. Такой взгляд, в соответствии с которым единствен-

ным внутренним благом является удовольствие и отсутствие страдания, или счастье, получил наименование гедонизма.

Поскольку утилитаризм определяет моральную правильность поступков в терминах их тенденции содействовать наибольшему счастью для наибольшего числа людей, его считают телеологической этической теорией. (Термин «телеологический» происходит от греческого слова «telos», которое имеет значение «конец, завершение», или «конечная цель»). Телеологическая этическая теория оценивает моральную правильность действия в терминах внешней цели, или результата, успеха – «общего счастья», или полезности для утилитаризма.79 Тем не менее, утилитаризм является также консеквен-

туалистской теорией, так как лишь результаты, или последствия поступков, являются релевантными соображениями, определяющими их моральную

78Цит. по: Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - P. 4.

79Munson R. Interventions and Reflections: Basic Issues in Medical Ethics. - P. 4.