Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

вой связи с конкретными реальностями, которые пронизывают медицинскую практику и проведение биомедицинского исследования.

Хотя в основном проблемы биомедицинской этики являются нормативными, они зачастую переплетаются как с концептуальными, так и с фактуальными (т. е. эмпирическими) проблемами. Например, предположим мы касаемся вопроса этической приемлемости вмешательства с целью предотвращения совершения человеком суицида. Наш основной интерес касается нормативного вопроса. Однако, одновременно, мы должны также обратиться и к проблеме объяснения природы суицида, то есть концептуальной проблемы. Возьмем, к примеру, конкретный случай. Если член секты «Свидетели Иегóвы» отказывается от переливания крови по жизненным показаниям на основании религиозного принципа, то следует ли квалифицировать как суицид, проистекающую из этого поступка смерть? В дополнение к возникшим концептуальным затруднениям, мы сталкиваемся также с важным фактуальным вопросом: Желают ли в действительности умереть те, кто делает попытки покончить с собой? Возможно психологи и социологи могут сообщить нам нечто важное на этот счёт. В конечном итоге, мы, конечно, хотели бы применить относящиеся к делу этические принципы к проблеме этической приемлемости вмешательства, с целью предотвращения совершения личностью суицида. Однако этические принципы применяют в свете понятийных структур и фактических убеждений.

В случае некоторых проблем в биомедицинской этике, лежащие в их основе фактуальные проблемы особенно бросаются в глаза. Например, поднимая нормативный вопрос «Допустимо ли в моральном отношении когданибудь использовать детей в качестве объектов биомедицинских исследований», представляется важным принять во внимание фактуальный вопрос «В какой степени могут совершенствоваться методы терапии детей, в случае отсутствия биомедицинских исследований, использующих детей в качестве своих объектов». Изучение концептуальных проблем становится особенно важным в биомедицинской этике, при рассмотрении ряда других нормативных вопросов. Например, едва ли могла бы обсуждаться нормативная проблема «Является ли оправданной в этическом отношении социальная практика принудительной госпитализации душевно больных» без того, чтобы тщательно рассмотреть понятие психического заболевания. Обсуждая нормативный вопрос «Допустима ли в моральном отношении эвтаназия», чтобы привести второй пример, различие между активной и пассивной эвтаназией побуждает нас дать концептуальное пояснение.

д) Институционализация биомедицинской этики.

Биомедицинская этика является не только сферой исследований и дискуссий, но и областью практических решений и действий. «Этические решения теперь уже не принимаются в тишине пациентом, врачом и семьёй. Они стали предметом судебных разбирательств, общественных дискуссий, коллектив-

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ного принятия решений и даже законодательных акций».66 Происходит интенсивная институционализация биомедицинской этики. Мы обозначим несколько направлений этого процесса для того, чтобы можно было бы представить те социальные функции, которые берёт на себя биомедицинская этика.

(1)Одним из наиболее значительных проявлений деятельности в области биомедицинской этики явилось формирование непрофессиональных групп граждан, состоящих главным образом из бывших пациентов и их семей, которые в некоторых случаях оказывают успешное давление на органы местной и региональной власти своими требованиями.

(2)Возрастает число судебных дел, связанных с различиями моральных взглядов в специфических ситуациях; суды всё чаще и чаще вынуждены разрешать медицинские этические споры. Наиболее широко обсуждаемым примером стало дело Карен Энн Куинлэн 1976 года (с которым мы познакомимся подробно позже). Многие споры возникают из-за того, что врач интерпретирует свои этические обязательства таким образом, что они вступают в конфликт с желаниями пациентов или их семей. Так или иначе, судебные решения отражают изменения в отношениях общественного мнения к некоторым фундаментальным проблемам человеческой жизни. Эти тенденции нашли своё выражение в легализации абортов (после решения Верховного Суда в деле «Роу против Уэйда»), в трактовке жизнеподдерживающего лечения (начиная с дела Куинлэн) и т. д.

(3)Важным направлением институционализации биомедицинской этики является формирование этических комитетов в больницах и других медицинских учреждениях. Такие комитеты уже существуют во многих больницах США. Эта практика начинает распространяться и на другие страны. По своему составу они являются междисциплинарными и межпрофессиональными. Так, в «Справочном пособии для членов больничных этических комитетов» указывается, что общее число членов обычно не превосходит 8-15 человек. Одну треть составляют врачи, одну треть – сестры, оставшую часть – адми-

нистраторы, юристы и пр. В состав комитета могут входить, и обычно входят, приглашённые со стороны специалисты по биомедицинской этике.67 Обычно этические комитеты выполняют три функции: (1) обучение медицинской этике профессионального и непрофессионального штата; (2) формулирование политики больницы по таким этическим проблемам, как предписания по реанимации, приостановка жизнеподдерживающего лечения и т. п.

и(3) консультация и советы для тех, кто участвует в вынесении суждений по сложным вопросам клинической этики. Опыт Деятельности комитетов имеет большую ценность, так как повышает восприимчивость врачей и профессиональных медиков к этическим проблемам и полезен в разрешении этических конфликтов и в предотвращении судебных разбирательств.

66Пеллегрино Э. Медицинская этика в США // Человек. - М., 1990. - №2. - С. 52.

67См.: Handbook for Hospital ethics committees / Ross J. W., Bayley C., Michel V., Pugh D. - Chicago Amer. hospital publ., 1986. - Ch. 6.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Так, например, Верховный суд США рассмотрел дело 67-летнего слабоумного больного лейкемией, продление жизни которого на несколько месяцев при химиотерапевтическом лечении было возможно. Однако больной испытывал бы тяжелые страдания из-за побочного действия лекарств.

Верховный суд оговорил, что вопрос о продлении жизни должен решаться независимо от качества этой жизни и возникает только в случае, если больного ждут длительные тяжелые страдания. Каждый такой случай должен разбираться в судебном порядке. Однако на практике необходимость вынесения судебного решения о продлении жизни безнадежных больных означает длительные напрасные страдания для больного и мучительный и дорогостоящий судебный процесс для его семьи. В связи с этим Верховный суд рекомендовал решать подобные вопросы семье совместно с врачом и опекуном

больного и обращаться в сомнительных случаях в больничный этический комитет.68

(4)Другое направление институционализации биомедицинской этики представлено деятельностью комитетов, советов или комиссий, имеющих доступ к законодательному процессу. В разных странах решения подобных органов обладают разной силой обязательности. Примером может послужить деятельность Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Она была учреждена в 1980 году. За три года комиссия опубликовала 11 томов и 9 отчётов по широкому кругу этических проблем, включая такие, как определение смерти, информированное согласие, генетическое обследование и консультирование, поддерживающее жизнь лечение, врачебная тайна и конфиденциальность, доступность медицинской помощи и генетическая инженерия и др. Хотя рекомендации комиссии не имеют силу закона, они установили значительную степень согласия по трудным этическим проблемам.

Другим примером может служить работа во Франции Национального консультативного комитета по этике в науках о жизни и здравоохранении при президенте республики. Хотя его рекомендации также не являются обязывающими, их авторитет оказывает влияние на выделение грантов и субсидий. Вслед за Францией аналогичные организации возникли в Дании и Ита-

лии. Идёт работа по созданию европейского комитета по проблемам этики при Совете Европы.69

(5)Возникновение биомедицинской этики (биоэтики) как новой профессии. Биоэтики нанимаются большими больницами или совместно группами больниц для того, чтобы давать этические консультации клиницистам и администраторам. Их включают также в больничные комитеты по этике. Кроме того, они играют важную роль в возникновении новых комитетов, комиссий

ипубличных органов, изучающих взаимоотношения между этикой, законодательством и публичной политикой.

68См.: Value conflicts in health care delivery / Ed. by Gruzalsky B., Nelson C. - Cambridge (Mass.): Ballinger, 1982.

69Медицина и права человека: Пер. с франц. – М.: А/О ИГ "Прогресс", 1992. – С. 15.

Е.П. Михайлова, А.Н. Бартко. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

В России разработка проблем биомедицинской этики (биоэтики) ведётся со значительным отставанием. Однако уже сейчас видны направления, по которым круг вопросов, изучаемых биомедицинской этикой, будет входить в нашу жизнь. В последнее время в некоторых ведущих центрах биомедицинской науки предпринимаются попытки создания комитетов или комиссий по биоэтике, идёт работа по созданию общероссийского комитета по биомедицинским исследованиям, подчинённого Президенту России, «Закон об охране здоровья граждан Российской Федерации» предполагает создание этических комитетов (комиссий) при органах представительной власти.70

70 Юдин Б. Г. Социальная институционализация биоэтики // Биоэтика: проблемы и перспективы. – М.: РАН. Ин-т философии, 1992. – С. 121.