Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М

ББК 57.3

Η 52

УДК 616-053.2

Авторы:

Ε.Η. Афанасьев, Η. В. Балыкина, И. В. Богадельникое, В. Н. Бугаеь,

А.П. Волосовец, А. Е. Депутат, Ф. М. Дубовой, С. П. Кривопустов,

И.М. Криворук, А. Я. Кузьменко, А. А. Лайко, В. Г. Мигаль, Ж- М. Минченко, А. И. Молочек, Л. Р. Иомыткина, М. П. Прохорова, В. М. Сидельников, И. Ю. Сапа, Μ. Μ. Сребный, В. В. Только, Л. В. Терещенко,

Л.А Тришкова, Е. В. Цветкова, Л. II. Цепкий

Титульный редактор В. М. Сабельников — чл.-кор. НАН и АМН Украины и Российской АМН, проф., зав. каф. госпитальной педиатрии Украинского гос. мед. ун-та.

Всправочном пособии освещены патогенез, клиника, диагностика

илечение заболеваний и патологических состояний у детей, требующих неотложной помощи и реанимационных мероприятий. Приведены сведения о токсикозах, острой почечной и печеночной недостаточности, судорогах, геморрагическом состоянии, шоках, комах, кризах, аллергических состояниях, заболеваниях внутренних органов, ЛОРорганов, детских инфекциях и др. Описана неотложная помощь новорожденным, детям при остановке сердечной деятельности и дыхания, синдроме внезапной смерти, отравлениях, эндогенных физических воздействиях, укусах ядовитых животных и насекомых. Второе издание дополнено современными сведениями по этим вопросам.

Для педиатров, врачей-интернов педиатрического профиля, врачей скорой и неотложной помощи, реаниматологов, аллергологов, неонатологов, оториноларингологов.

Сиздания «Здоров'я», К·. 1983.

Удовиковому поЫбиику висв1тлено патогенез, клшжу, Д1агностику

iлжування захворювань i патолопчних сташв у Д1тей, що потребують нев1дкладно'1 допомоги i реажмацшних заходов. Наведено вщомост! щодо токсикоз1в, гострсн нирково! та печшковей недостатност), судом, гемораг1чних стаН1в, шок1в, ком, криз1в, алерг1чних стан!в, захворювань внутренних органов, ЛОРорга1ив, дитячих 1нфекцш та in. Описано невщкладну догюмогу новонародженим, Д1тям при припинеин! серцево! Д1Я.чьност1 й дихання, синдром! раптово! смерт!, отруеннях, екзогенних ф|зичних впливах, укусах отруиних тварин i комах.

Для пед!атр1в, Л1кар1в-!нтерн1в пед1атричного ироф!лю, лжар1в швидко! i нев1дюадноТ допомоги, реашматолопв, алерголог!в, неонатолопв, оториноларинголоп'в.

3 видання «Здоров'я», К., 1983. Рецензент

3—5 мик. Этого промежутка времени часто бывает достаточно для восстановления нарушенных функций при проведении комплекса реанимационных мероприятий, которые подробно рассматриваются ниже.

Жизнедеятельность клеток головного мозга в период клинической смерти поддерживается за счет поступления энергии в результате анаэробного гликолиза. Этот источник энергии, недостаточный в количественном и качественном отношении и очень неэкономный, приводит к быстрому накоплению продуктов обмена веществ (быстро снижается содержание сахара и гликогена), макроэргических соединений, накапливается молочная кислота, увеличивается содержание аммиака й других продуктов метаболизма, что ведет к прогрессированию метаболического ацидоза (рН артериальной крови может снижаться до 6,8—6,9) и ускоряет развитие необратимых изменений клеток мозга. Исследования показали, что скорость нарастания дефицита бикарбонатов в плазме крови при острой остановке кровообращения составляет около 0,5 ммоль/л на протяжении каждой минуты.

В настоящее время доказано, что выживаемость различных отделов мозга в условиях клинической смерти неодинакова. Больше всего поражаются клетки коры большого мозга, гиппокампа и мозжечка, меньше — ствола мозга. Имеются данные о том, что в условиях гипотермии вследствие снижения потребностей клеток мозга в кислороде период выживаемости их может увеличиваться до 30—60 мин.

При обычной температуре тела функция автоматизма и проводимости сердца может сохраняться на протяжении 30 мин и более. Однако при этом реанимация теряет смысл в связи с развитием декортикации.

Трудно предвидеть время обратимости функций мозга в обычных условиях и в условиях гипотермии, поэтому к каждому конкретному случаю следует подходить индивидуально.

Патологические синдромы, сопровождающие ургентные состояния, требуют неотложной и интенсивной терапии с целью предупреждения остановки сердца и дыхания (развития клинической смерти).

Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем больше вероятность добиться успеха. Очень важно, чтобы реанимацию начинал тот, кто первый обнаружил пострадавшего. Поэтому знания приемов реанимации необходимы широкому кругу медицинских и немедицинских работников и даже школьникам. Среди этих приемов очень важными являются непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, задача которых состоит в поддержании и возобновлении кровообращения и дыхания до прибытия бригады скорой помощи.

1. ОСОБЕННОСТИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вода, электролиты и рН крови в организме находятся в постоянном взаимодействии, которое можно представить в виде следующего равновесия:

Вода^Электролитыч^рН крови

Организм ребенка содержит относительно больше воды (в процентном отношении к массе тела), чем организм взрослого. Чем младше ребенок, тем относительно больше в его организме воды за счет большего интерстициального пространства. И все же возникает вопрос: богат или беден новорожденный и грудной ребенок водой? Ответить на этот вопрос можно, сравнивая физиологические величины, влияющие на водный баланс ребенка и взрослого.

По данным Э. Керпель-Фрониуса (1981), количество воды и плазмы крови у детей, отнесенные к поверхности тела (равной 1,73 м2), меньше показателей оборота энергии, кровообращения и перспирации.

Такие параметры, как потребление кислорода, минутный объем крови, неощутимая перспирация, отнесенные к поверхности тела (равной 1,73 м2), у взрослого и трехмесячного ребенка практически одинаковы, у новорожденного на 30 % ниже.

Отсюда понятно, что патологическая экстраренальная и ренальная потеря воды у ребенка легко ведет к нарушению кровообращения и к еще большему снижению и так низких клиренсов, что вызывает развитие экстраренальной почечной недостаточности.

Выделяют несколько водных пространств:

1. Экстрацеллюлярное (внеклеточная вода), которое, в свою очередь, разделяется на внутрисосудистое (внутрисосудистая вода) и интерстициальное (межклеточная вода) пространства;

2. Интрацеллюлярное (внутриклеточная вода).

Кроме того, выделяют трансцеллюлярное пространство (вода секретов пищеварительного канала, пищеварительных и других желез, мочи, жидкости полости глаза, спинномозговой жидкости, отделяемого серозных оболочек).

При патологических состояниях может образовываться «третье пространство». Оно возникает в пищеварительном канале при кишечной непроходимости, внутренней секвестрации жидкости в отдельных полостях тела (в областях ожога, ране-

вой поверхности). В этих случаях больной не теряет в массе, но находится в состоянии дегидратации. Биологические жидкости водных пространств человеческого организма представляют собой растворы солей, органических веществ, белков.

Для каждого водного пространства характерен свой электролитный состав. Все вещества, растворенные в водном пространстве, находятся в ионизированном и неионизированном состояниях. Ионный и молярный составы сред человеческого организма представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в каждой среде человеческого организма имеется полная электрическая нейтральность, в связи с тем что сумма катионов равна сумме анионов. Равенства в молярном отношении не наблюдается, так как, кроме ионов, в человеческих водных средах находятся недиссоциированные вещества (кристаллоиды, электрически нейтральные и др.).

Еще отчетливее видна разница в составах человеческих сред на ионограммах, представленных на рис. 1.

Внутрисосудистая жидкость плазмы крови отделена от межклеточной капиллярной стенкой. Плазма крови и межклеточная жидкость являются растворами Na *", С1~, НСОг, Са2 Ь, Mg2 + , Р. Кроме того, в плазме крови содержится белок, который не

Нсли функция калий-натриевого насоса нарушается вследствие гипоксии или других причин, то клеточное пространство становится доступным для натрия. В результате уменьшается внутриклеточный отрицательный заряд и клетка становится доступной для хлора, что приводит к повышению осмотического давления в клетке; в ответ вода перемещается внутрь клетки. Последняя набухает и в дальнейшем может погибнуть.

Вода, поступающая в организм, распределяется между различными пространствами в зависимости от концентрации в них осмотически активных веществ. Направление движения жидкости зависит от осмотического градиента и определяется состоянием цитоплазматических мембран.

Каждое водное пространство содержит определенный объем