Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М

повышается при гипернатриемии, усиливающей выход калия из клетки.

Для Ο Π Η характерна гипонатриемия, возникающая за счет нарушения транспорта натрия в канальцах. Ацидоз способствует развитию ги-леркалиемии, алкалоз — увеличивает перемещение калия внутрь клетки. Углеводное голодание, гиперкатаболизм, токсическая деструкция мышечной ткани способствуют переходу калия из внутриклеточного сектора во внеклеточный. Параллельно с гиперкалиемией нарастает концентрация магния.

Гипокальциемия — почти постоянный и ранний признак Ο Π Η , однако клинические проявления гипокальциемии встречаются редко, возможно вследствие наличия метаболического ацидоза.

При Ο Π Η значительно увеличивается содержание фосфатов в результате нарушения фильтрации и повышенного катаболизма. Отмечается высокая концентрация сульфатов.

В стадии олигоанурии возможно развитие различных осложнений: пневмонии, перитонита и др. Неврологические и сосудистые осложнения в большей мере связаны с нарушениями гемостаза.

При благоприятном течении Ο Π Η развивается ее третья стадия — восстановления диуреза. Для этой стадии характерны смена олигурии полиурией, выраженные гипо- и изостенурия, гипокалиемия. Причиной полиурии, по-видимому, является невосстанавливающаяся реабсорбционная способность нефронов. Эта стадия требует постоянного контроля состояния водноэлектролитного обмена, так как полиурия может привести к обезвоживанию организма. Потеря воды преобладает над потерей натрия, в результате чего может возникнуть гипернатриемия. В полиурической стадии происходят большие потери калия, что ведет к развитию гипокалиемии.

При адекватной терапии заболевания и осложнений постепенно восстанавливаются функция концентрирования мочи, функция канальцевого эпителия, исчезают водно-электролитные нарушения, у больного начинается стадия выздоровления, которая продолжается несколько месяцев.

Морфологические исследования показали, что при благоприятном течении заболевания регенерация эпителия почечных канальцев начинается уже на 3—4-й день, а к 10-му дню начинается восстановление его ферментативных систем.

Понятие «выздоровление» условно, оно подразумевает восстановление функций после Ο Π Η . Отделенный прогноз зависит от степени тубулоинтерстициальных изменений и тяжести осложнений.

Наиболее частое осложнение ΟΠΗ—нормохромная нормо-

121

цитарная анемия. Тяжесть анемии коррелирует с длительностью и тяжестью азотемии на фоне электролитных расстройств и ДВС-синдрома. Гемолитический компонент чаще встречается как проявление гемолитико-уремического синдрома.

Лечение ΟΠΗ. Ранняя диагностика и своевременная терапия

ΟΠ Η обеспечивают более благоприятный ее прогноз. При оказании помощи на первых этапах необходимо устранить причину

ΟΠ Η и поддержать почечный кровоток. Терапия шока — важнейшее условие профилактики и лечения Ο Π Η . Для восполнения ОЦК используют раствор альбумина, плазму, иолиглюкин, реополиглюкин, которые должны выводиться под контролем ЦВД. Повышение ЦВД до +10 см вод. ст. чревато опасностью развития отека легких.

Считают показанным в целях профилактики Ο Π Η введение маннита (маннитола), благодаря которому сохраняется нормальное распределение почечного кровотока и предупреждается образование цилиндров. Маннит обладает свойством подщелачивать мочу, что способствует диссимиляции многих веществ, являющихся слабыми кислотами и вызывающих отравление при попадании в организм. Установлено, что маннит предупреждает выпадение в осадок белков, гемоглобина,

которые могут закупоривать почечные канальцы и вызывать

Ο Π Η .

Таким образом, при Ο Π Η , обусловленной массивной гемоглобинурией, трансфузионным гемолизом, для нормализации почечного кровотока целесообразно применить маннит. Кроме того, маннит способствует повышению АД, улучшает почечный кровоток, ускоряет выведение токсических продуктов при шоке, сепсисе, ожогах, перитоните, остеомиелите.

Если же причиной Ο Π Η являются отравления нестероидными противовоспалительными препаратами, только маннит может оказаться эффективным и вызвать увеличение диуреза, так как нестероидные противовоспалительные препараты снижают мочегонное действие петлевых диуретиков (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989).

Маннит выпускают в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30 г препарата, и в ампулах по 200, 400 и 500 мл 15 % раствора.

При Ο Π Η маннит вводят в дозе 0,5 г/кг (лучше 10 % раствор) в течение 2 ч. Вводят внутривенно быстро капельно или медленно струйно. Раствор маннита готовят перед употреблением, содержание флакона растворяют в воде для инъекций или в 5 % растворе глюкозы. Раствор вводят со скоростью 25—50 мл/ч. Рекомендуют в норме ввести 50—75 мл раствора, затем сделать 10-минутный перерыв и оценить выраженность мочегонного эффекта. Если эффекта нет, вводят еще 20—40 мл

122

раствора и ждут диуреза в течение 2—3 ч. При сохранении функции почек маннит вызывает максимальный эффект через 30—90 мин.

При далеко зашедшей Ο Π Η , когда эффект на введение диуретика отсутствует, дальнейшее его введение противопоказано, так как возможно развитие гиперволемии.

А.В. Папаян, Э. К. Цыбулькин (1984) рекомендуют при

ΟΠ Η вводить внутривенно низкомолекулярные поливинилы и маннитол в соотношении 3:1. Применение такой смеси приводит к восстановлению объема циркулирующей плазмы крови, улучшает микроциркуляцию, почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Вторым мочегонным препаратом, который используют при Ο Π Η , является фуросемид. Выпускается фуросемид в таблетках по 0,04 г и в ампулах по 2 мл 1 % раствора. Вводят фуросемид внутривенно, внутримышечно и внутрь. При Ο Π Η фуросемид вводят внутривенно, средняя суточная доза его составляет 1—2 мг/кг. Максимальная суточная доза обычно не должна превышать 80 мг. Не следует назначать сразу среднюю суточную дозу. Сначала вводят '/2 средней суточной дозы и при отсутствии эффекта увеличивают ее. Продолжительность действия фуросемида — 4—8 ч. При длительном (более 5 дней) применении фуросемида резко снижается его эффективность. Показанием для применения фуросемида является также Ο Π Η , сопровождающаяся гиперкалиемией.

По мнению И. Е. Тареевой, Н. А. Мухиной (1986), особенно эффективна комбинация фуросемида с дофамином. Последний относится к средствам, усиливающим сократимость миокарда и уменьшающим нагрузку на сердце. Дофамин является предшественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах симпатической нервной системы и в мозговом веществе надпочечников. Он же является нейромедиатором, выделяющимся из окончаний некоторых нейронов головного мозга и симпатической нервной системы. Применяют дофамин при лечении острой сердечной недостаточности. Он увеличивает ударный и минутный объемы сердца, мало изменяет частоту сердечных сокращений, снижает венозный возврат крови к сердцу (уменьшается преднагрузка), а так как снижается общее периферическое сопротивление сосудов (за счет расширения сосудов скелетных мышц, сердца, легких, мозга, мезентериальных сосудов, существенного увеличения почечного кровотока и ликвидации спазма прекапиллярных сфинктеров), уменьшается и посленагрузка.

Дофамин выпускают в ампулах — 0,5 % или 4 % раствор по 5 мл. Для введения его разводят соответственно в 125 или 400 мл 5 % раствора глюкозы (в 1 мл полученного раствора будет содержаться 200 мкг дофамина). Средняя скорость введе-

123

ния препарата у детей — 3—8мкг/(кг-мин). Инфузию производят непрерывно от 2—3 ч до 1—4 дней.

Одним из важнейших проявлений Ο Π Η является гипергидратация. Для предупреждения гипергидрагации, наряду с применением мочегонных, ограничивают поступление жидкости в организм. В сутки вводят количество жидкости, соответствующее потерям перспирацией (около 25 мл/кг) и количеству выделенной мочи. Необходимо резко ограничить введение натрия с пищей и с растворами, вводимыми внутривенно. И все же 1/5 всей жидкости для внутривенного введения должны составить сЬлесодержащие коллоидные кровезаменители или раствор натрия гидрокарбоната и только в крайнем случае изотопический раствор натрия хлорида. Назначение только растворов глюкозы при метаболизме, образующем большое количество воды, чревато развитием отека мозга.

В период анурии из питания исключаются белки, и диета

должна состоять из углеводов, что обеспечит предупреждение избыточного катаболизма и накопления продуктов азотистого обмена. Режим питания, обедненный белком, продолжают более 10 дней, а затем в диету вводят 1 г белка на 1 кг массы в сутки.

Содержание уровня аммиака в плазме крови можно снизить введением глутаминовой кислоты. Из аммиака и глутаминовой кислоты образуется безвредный для организма глутамин, усиливающий выведение аммиака в виде аммонийных солей. Отсюда понятно, что эффект от применения глутаминовой кислоты наступит при увеличении диуреза.

Для внутривенного введения глутаминовую кислоту выпускают в виде 1 % раствора. Его вводят каждый день или через день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, старше 10 лет— 10 мл.

Для уменьшения катаболизма можно назначать анаболические препараты. Метандростенолон (неробол, дианобол) назначают: детям до 2 лет- 0,05—0,1 мг/кг, от 2 до 5 лет -- 0,001—0,002 г (1 - 2 мг), от 6 до 14 лет — 0,003-0,005 г (3—5 мг) в общей суточной дозе. Суточную дозу делят на два приема.

Ретаболил выпускают в ампулах, содержащих 1 мл 5 % раствора (50 мг) в масле. Его вводят внутримышечно в дозе 0,5—1 мг/кг на инъекцию, 1 раз в неделю в течение 1,5—2 мес. Затем переходят на поддерживающую (уменьшенную) дозу, которую назначают на 1,5—3 мес.

Одной из основных задач при Ο Π Η является борьба с гиперкалиемией. Снижение концентрации калия на непродолжительное время достигается внутривенным введением 20 % раствора глюкозы (100 мл) с 4—5 ЕД инсулина для инъекций. Токсическое влияние калия на сердце уменьшается введением 10 %

124

раствора кальция глюконата. Концентрацию калия в плазме крови можно снизить периодическими промываниями желудка и назначением слабительных средств.

Коррекцию метаболического ацидоза см. с. 33. Благоприятный эффект оказывает промывание желудка и кишок раствором натрия бикарбоната.

При выраженной анемии и особенно при ее прогрессировании показано 1—2 раза в неделю переливание эритррцитарной массы. Из антибиотиков можно использовать полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллина натриевую соль) или макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат). Дозу антибиотиков необходимо уменьшить в 2—3 раза и сократить частоту введения их. При Ο Π Η противопоказаны антибиотики аминогликозидного ряда, тетрациклины и сульфаниламидные препараты.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии на 2—4-й день лечения и соответствующих показателях азотемии, гиперкалиемии, нарушений водно-электролитного равновесия показано использование внепочечных методов очищения крови.

Общепризнанными абсолютными показаниями для гемодиализа являются:

1)неэффективность консервативного лечения;

2)сохраняющаяся или нарастающая неврологическая симптоматика;

3)прогрессирующая гипергидратация в сочетании с гиперкалиемией (содержание калия более 6,5 ммоль/л);

4)метаболический ацидоз (BE = —10 ммоль/л) на фоне ощелачивающей терапии;

5)средний прирост концентрации мочевины в пределах 3—5 ммоль/л;

6)высокое содержание креатинина в сыворотке крови. При отсутствии возможности провести гемодиализ произво-

дят перитонеальный диализ (см. раздел «Отравления»).

На фоне гемодиализа даже при анурической стадии больным не ограничивают белковой нагрузки и не уменьшают дозу антибиотиков (при хорошей диализирующей способности последних).

Лечение больных в нолиурической стадии имеет свои особенности:

1) не ограничивают питье и употребление соли, дополнительно назначают калий;

2)постепенно увеличивают энергетическую ценность питания

ирасширяют диету;

3)ведут постоянное клиническое наблюдение за больным, оценивают диурез, относительную плотность мочи, а также динамику массы тела;

125

4) определяют концентрацию остаточного азота, мочевины и креатинина, а также КОС, содержания калия, натрия и кальция в сыворотке крови.

6. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печеночная недостаточность — патологическое состояние, являющееся конечной стадией различных заболеваний печени, возникающее в связи с нарушением ее функций, сопровождающееся нервно-психическими расстройствами разной степени выраженности, вплоть до комы.

Причинами развития печеночной недостаточности являются следующие заболевания: инфекционный гепатит (болезнь Боткина) , хронический гепатит с исходом в.цирроз печени, первичные и метастатические опухоли, альвеококкоз, нарушения внутрипеченочной гемодинамики при окклюзии печеночных вен (синдром Бадда — Киари), заболевания, сопровождающиеся развитием внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки), хронический панкреатит с обтурацией общего желчного протока, отравления гепатотропными веществами (фосфором, свинцом, четыреххлористым углеродом), грибами (строчками, бледной

тяжелые оперативные вмешательства и др.). Наиболее частой причиной развития печеночной недостаточности в детском возрасте является вирусный гепатит В.

Взависимости от механизма развития печеночной недостаточности (ПН) различают две основные ее формы:

1)эндогенную ПН, развивающуюся в результате поражения паренхимы печени и нарушения функции гепатоцитов;

2) экзогенную ПН, обусловленную главным образом поступлением из воротной вены в общий кровоток богатой аммиаком крови по портокавальным анастомозам (цирроз печени с выраженной портальной гипертензией).

Вбольшинстве случаев развиваются смешанные формы ПН

спреобладанием роли эндогенных факторов.

Морфологические изменения печени обусловливают различные клинические варианты ПН. Острая ПН характеризуется острым массивным некрозом гепатоцитов. Хроническая ПН связана с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов и прогрессирующей гибелью паренхимы вплоть до почти полного запустения печеночной ткани. В основе морфологических изме-

126

нений при холестазе лежат дистрофические и некротические изменения гепатоцитов.

Изменения в ЦНС при острой ПН расцениваются как острый менингоэнцефалит, для которого характерны тяжелые острые циркуляторные расстройства, поражение сосудов и головного мозга и мягких мозговых оболочек, значительное венозное застойное полнокровие с множественными тромбозами мелких сосудов и кровоизлияниями в ткань мозга и гюдпаутинное пространство.

При длительной хронической ПН морфологические изменения в ЦНС напоминают гепато-церебральную дистрофию (болезнь Вильсона — Коновалова): отмечаются в некоторой степени атрофия головного мозга с умеренной 'гидроцефалией, очаговые циркуляторные расстройства с периваскулярным отеком и др.

Патогенез. Каждая органелла гепатоцита ответственна за синтез специфического набора ферментов. При повреждении органелл изменяется активность соответствующих ферментов в сыворотке крови и возникает нарушение одних или других биохимических процессов. По изменениям активности ферментов и биохимических процессов можно судить об особенностях и глубине поражения печени.

Выделяют две стадии цитолиза гепатоцитов: биохимическую, или прсдморфологическую, носящую обратный характер, и морфологическую — необратимую.

Митохондрии гепатоцитов содержат ферменты окислительного фосфорилирования, цикла Кребса, ЛТФазу и др. Повреждение этих митохондрий ведет к нарушению катаболизма нейтральных жиров, в связи с чем изменяется энергетический баланс. Нарушается также синтез нейтральных жиров и фосфолипидов.

Повреждение рибосом и зернистой эндоплазмагической сети приводит к нарушению синтеза большого количества ферментов и белков; сопровождается изменением детоксицирующей функции печени. Нарушения окислительного фосфорилирования заканчиваются дезорганизацией мембран лизосом, их разрывом и выходом в цитоплазму гидролитических ферментов (рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфатазы, катепсина). Описанный процесс сопровождается распадом основных клеточных структур и заканчивается некрозом ткани.

Поражение клеток в области периферических зон долек печени и ферментативных систем этой зоны (глюкозо-6-фосфа- тазы, гексокиназы) вызывает нарушение гликонеогенеза. Если поражаются клетки центральных зон долек печени, возникают нарушения гликолиза.

Поражение в области незернистой эндоплазматической сети ведет к нарушениям синтеза и катаболизма холестерина и синте-

127

за желчных кислот. В свою очередь, нарушение синтеза желчных кислот является причиной изменения желчеобразующей и желчевыделительной функций печени, которые в значительной мере зависят от состояния пигментного, липидного, белкового, минерального обменов и клиренсной функции печени. Кроме того, при повреждении незернистойэндоклазматической сети нарушаются углеводный обмен, дезинтоксикационная функция печени, процессы конъюгации и экскреции билирубина; нарушение экскреции зависит также от деятельности пластинчатого комплекса и лизосом.

Нарушения реакций дезинтоксикации, протекающих в орга неллахгепатоцитов (окисления, метилирования, восстановления, ацетилирования, гидролиза, конъюгации), приводят к накоплению необезвреженных токсических веществ. Снижается также клиренсная функция печени, осуществляющаяся путем избирательного поглощения веществ из крови и выделения веществ из организма с желчью без химических превращений или с помощью активного фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (клетками Купфера).

Поражение головного мозга при ПН связывают главным образом с накоплением в крови различных церебротоксических веществ. Наиболее выяснело токсическое действие на мозг аммиака. Он нарушает метаболические процессы в нервной ткани, приводя к истощению энергетических резервов, расходуемых на его обезвреживание. Нарушение процессов окисления в ткани головного мозга ведет к снижению электрической активности нейронов и развитию психомоторных нарушений с изменением ЭЭГ. Истинная причина, проводящая к развитию гепатоцеребрального синдрома, остается невыясненной.

Клиника. ПН может приобретать молниеносное, острое (подострое) и хроническое течение. Наиболее часто ПН имеет хроническое течение.

Начальными симптомами хронической ПН являются симптомы, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недостаточности. Развивается нарушение питания, снижается тургор тканей, отмечаются сухость кожи, истеричность кожи и склер, появляются сосудистые звездочки и кровоизлияния на коже. В результате нарастающей интоксикации может развиться гинекомастия. Может отмечаться увеличение или уменьшение печени, увеличение селезенки, развитие асцита.

Прогрессирование ПН сопровождается возникновением нерв- но-психических нарушений, являющихся основными критериями оценки тяжести ПН, которая, как правило, соответствует определенной фазе морфологических изменений. В зависимости от клинических симптомов нервно-психические расстройства разделяют на три стадии. I стадия называется стадией эмоционально-

128

психических расстройств. Она характеризуется эмоциональной неустойчивостью (быстрой сменой настроения, депрессией или эйфорией), бессонницей по ночам, сонливостью днем, иногда сильной головной болью, головокружением, ослаблением памяти.

Для II стадии характерны неврологические расстройства и нарушения сознания вплоть до развития гепатаргии (печеноч-

чени. Может развиваться делириозный синдром, сопровождающийся резким возбуждением с возможной сменой заторможенностью и загруженностью. Наблюдаются «хлопающий» тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, блуждающий взгляд, гиперрефлексия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На этой стадии появляются более выраженные изменения на ЭЭГ.

При III стадии, или стадии комы, отмечается спутанность сознания, затем наступает ступор, сменяющийся комой. О большой глубине поражения ЦНС свидетельствуют ЭЭГ-исследова- ния (исчезают ачьфа- и бета-волны, преобладают гиперсинхронные дельта-волны или нерегулярные медленные волны).

У больных с выраженной ПН определяются клинические признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеночный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихорадка.

Молниеносное течение ПН может привести к летальному исходу через несколько часов.

Острое или подострое течение ПН характеризуется острым или постепенным (подострым) началом продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Патологический процесс

внекоторых случаях может остановиться на I или II стадии, но

вбольшинстве случаев он прогрессирует и заканчивается летально. Хроническому течению ПН свойственны периоды обострения, реализующиеся развитием преком. Хроническая ПН может приобретать латентное течение, но исход, как правило, неблагоприятный.

Диагностика. Диагноз ПН устанавливают на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и ЭЭГ. Важное значение в диагностике и прогнозировании ПН имеют лабораторные исследования, позволяющие определить функциональное состояние печени в динамике заболевания. Лабораторными тестами мож1Ю оценить следующие основные биохимические синдромы — нарушения целостности гепатоцитов (изменение проницаемости их мембран, цитолиз), холестаза (экскреторно-би- лиарный), печеночно-клеточной недостаточности, воспалительный синдром.

Для синдрома нарушения целостности гепатоцитов характерно:

1)повышение активности трансфераз — аспартатамино-

трансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ);

2)повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5;

3)увеличение содержания специфических печеночных ферментов — фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, альдолазы, глутаматдегидрогеназы;

4)увеличение количества билирубина в сыворотке крови за

счет прямой фракции (в норме общее содержание — 0,3—1,2 мг %, или 5,13—20,5 мкмоль/л; прямой — 0,05—0,25 мг %, или 0,85—4,3 мкмоль/л, непрямой — 0,2—1 мг %, или 3,4—17, 1 мкмоль/л);

5) повышение в сыворотке крови концентрации железа и цианокобаламина.

При выраженном холестазе отмечаются повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в норме — 1 — 5 ME, или 17—83 нкат/л), лейцинаминопептидазы (в норме —

на — 130—250 мг %, или 3,35—6,45 ммоль/л); увеличение концентрации бета-лигюпротеидов (в норме она составляет 50— 170 мг %, или 1,29—4,39 ммоль/л).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности сопровождается нарушением синтетической функции печени и характеризуется уменьшением активности холинэстеразы, содержания протромбина, альбуминов, холестерина, гипербилирубинемией.

Воспалительный синдром проявляется гистолимфоплазмоцитарной инфи-льтрацией портальных трактов и внутридольковой стромы. Ему свойственны повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, часто с гиперпротеинемией, увеличение показателей тимоловой пробы, активности ферментов, количества иммуноглобулинов класса G, М, появление неспецифических антител.

При заболеваниях печени и ПН страдает белковообразовательная функция печени, оценка которой производится по изменениям содержания общего белка и белковых фракций, фибриногена, протромбина и показателей проб на коллоидоустойчивость.

Наиболее часто развивается гипопротеинемия за счет уменьшения содержания альбумина. Гипоальбуминемия сопровождается снижением онкотического давления в крови, что приводит к развитию отеков.

130