Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М

ком, медью, марганцем, ванадием, хромом, ураном, иттрием, цезием. Используется главным образом при хроническом отравлении свинцом.

При болезни Минковского — Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект оказывает спленэктомия.

13.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ

13.1.АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО. ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ ТРАВМА

Асфиксия (asphyxia, греч.— без пульса) — остро или подостро возникающее патологическое состояние, характеризующееся нарушением газообмена (гипоксия и гиперкапния) и функции органов и систем плода или новорожденного. Проблема этого состояния не решена, несмотря на появление новых способов диагностики и лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, асфиксия встречается не менее чем у 5—8 % родившихся новорожденных. По сообщению Т. Е. Ивановской, Л. Я. Покровской (1987), причиной гибели плодов бывают асфиксии, обусловленные: острой и хронической плацентарной недостаточностью (57,8 % ) , нарушенной родовой деятельностью (9 % ) , заболеваниями матери (4,7 % ) . В 13,7 % случаев смерть новорожденных наступала вследствие внутрижелудочковых кровоизлияний, в 11 % —аспирационной пневмонии, в 5,1 % — родовой травмы, в 50 % случаев — в связи с нарушением самостоятельного акта дыхания в результате наличия пневмопатий (ателектазы, гиалиновые мембраны, отек и геморрагии в легких), в патогенезе которых важную роль играет и гипоксия. Из этих данных видно, насколько серьезной является проблема асфиксии и как влияет ее решение на показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности.

Гибель плода и новорожденного, инвалидизацию в результате перенесенной гипоксии в настоящее время следует рассматривать как предотвратимые состояния. Большинство умерших в перинатальный период — дети, рожденные от матерей с высокой степенью пренаталыюго риска. Такие женщины составляют около 1/3 от общего числа беременных. Задачей женской консультации является своевременное выявление этих беременных, для чего служит изучение социальных, медицинских и акушерских данных. Очень важно, чтобы беременные с высокой степенью риска асфиксии плода и новорожденного были выявлены на ранних этапах беременности и своевременно направлены в специализированные центры, в которых точно мо-

231

гут определить состояние здоровья плода и матери, выбрать оптимальный вариант наблюдения и лечения. Опыт работы акушеров и гинекологов подтверждает эффективность выявления беременных с высокой степенью риска и наблюдения за ними. Поэтому одним из главных направлений современного акушерства и неонатологии является предотвращение асфиксии плода и новорожденного и выбор оптимального способа родоразрешения до возникновения умеренной или тяжелой внутриутробной гипоксии.

Плод и новорожденный в перинатальный период могут пострадать от гипоксии и механического воздействия. По данным С. Л. Кейлина (I960), повреждения, возникающие у плода во время родов, можно разделить натри группы: 1) внутриутробная асфиксия без кровоизлияний во внутренние органы; 2) внутриутробная асфиксия, осложненная вторично кровоизлиянием во внутренние органы; 3) механическая родовая травма.

В настоящее время родовых травм механического происхождения регистрируется значительно меньше, так как их вероятность в большинстве случаев можно предсказать на основании обследования антенатально. Особенно часто среди умерших от асфиксии и родовой травмы встречаются переношенные и недоношенные дети. При переношенной беременности возникают дегенеративные изменения в плаценте, приводящие к нарушению диффузии кислорода и асфиксии. Кроме того, такой плод отвечает на асфиксию истинными дыхательными движениями, что и приводит к аспирации. Переношенные дети, как правило, имеют более плотные кости черепа и большую массу, что способствует возникновению механической травмы.

Поданным 3. Г. Ревуцкой и соавторов (1960), смертность от родовой травмы у недоношенных в 16 раз выше, чем у детей, родившихся в срок. Недоношенный значительно более чувствителен к асфиксии и склонен к кровоизлияниям, даже если это ребенок матери с относительно благополучным течением беременности или ее незначительными осложнениями.

Основными причинами асфиксии плода являются: 1) недостаток кислорода в крови матери (гипоксемия) в результате соматических заболеваний, инфекций и др.; 2) затруднение тока крови в сосудах пуповины или нарушение маточно-плацентар- ного кровообращения при осложнении беременности или родов; 3) заболевания плода и новорожденного (внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь, анемия и др.).

Различают 3 степени асфиксии (И. Ф. Жордания, А. П. Николаев). А. П. Николаев (1964) считает, что борьба с асфиксией будет эффективной, если будет предвидено ее наступление и распознаны ее начальные проявления. Современные методы

232

исследования (УЗИ, кардиотокография, ультрасонокардиогрп фия, исследование околоплодных вод и др.) позволяют контролировать состояние плода в динамике и своевременно поставить диагноз начинающейся асфиксии.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших асфиксию. Применяется модернизированная триада Николаева — совокупность трех мероприятий, направленных на лечение и профилактику внутриутробной гипоксии плода. Роженице делают ингаляцию кислорода (до родоразрешения или исчезновения признаков асфиксии), вводят препараты, улучшающие функции органов беременной и плода и повышающие устойчивость плода к гипоксии (глюкозу, кокарбоксилазу, АТФ, сердечные гликозиды и др.).

Асфиксия новорожденного может быть первичной (врожденной) и вторичной (возникает в первые часы жизни). Первичная асфиксия по времени возникновения может быть анте- и интранатальной. Часто она является как бы продолжением асфиксии плода или бывает обусловлена другими причинами (вакуумэкстракция, наложение щипцов, медикаментозное воздействие; акушерская помощь и др.). Частота первичной асфиксии составляет 56 %, а при мониторном наблюдении за плодом — 1—1,5 %. Причиной вторичной асфиксии могут быть пневмопатии, аспирация, пневмонии, пороки развития органов дыхания, инфекции и др.

Оценку (в баллах) состояния новорожденного проводят по шкале Апгар через 1 мин, 5 мин и 2 ч после рождения (табл. 31). Шкала была предложена Вирджинией Апгар (1952) и рекомендована научной группой ВОЗ (1965) для определения состояния здоровья новорожденных во всех странах мира.

Объективно проведенная оценка состояния здоровья новорожденного по шкале Апгар в динамике очень важна. Оценка по шкале Апгар 0 баллов соответствует клинической смерти. Большинство клиницистов выделяет 3 степени асфиксии новорожденного, каждая из которых соответствует определенной сумме набранных баллов. Легкая степень асфиксии — 6—7 баллов, среднетяжелая — 4—5 баллов, тяжелая — менее 4 баллов. Состояние здорового новорожденного соответствует 8—10 баллам.

ся рН крови. Это хорошо видно из шкалы Апгар и Залинга (табл. 32).

При определении состояния здоровья недоношенных детей важно изучение КОС, так' как шкала Апгар не позволяет получить достаточно объективные показатели для оценки

233

мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. Исследуя КОС, необходимо, по возможности, определить газовый состав крови, лучше артериальной (в крайнем случае — артериализированной) с помощью аппарата микро-Аструп или АЗИВ-1. Таким образом, поставить диагноз асфиксии новорожденного и опре-

ние интенсивной терапии и реанимационных мероприятий требует высокой квалификации акушеров и неонатологов. Лечебные мероприятия проводят новорожденным даже при легкой степени асфиксии. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия направлены на восстановление дыхания, устранение гипоксии и гиперкапнии, нормализацию гемодинамики и сердечной деятельности, восстановление функций органов и систем и др. Чем раньше начинаются и квалифицированнее проводятся эти мероприятия, тем лучше будет прогноз для жизни и здоровья ребенка.

В родильном блоке любого родовспомогательного учреждения должно быть все необходимое для проведения первичной реанимации новорожденного: реанимационный стол с источником лучистого тепла, кувез, центральная подача кислорода, электроотсос или отсосы другого типа, термопластиковые трубки для интубации с внутренним диаметром 2,5 — 4,5 мм, полихлор-

234

виниловые зонды для аспирации содержимого из ротовой части глотки и желудка с тройником и смотровой трубкой, полихлорвиниловые зонды для катетеризации пупочной вены, ларингоскоп с детским клинком, аппараты для проведения искусственной вентиляции легких «Вита-1», «Млада», «Лада» или другие респираторы, набор масок для вентиляции через маску, аппарат «Амбу», набор стерильных шприцев с иглами; лекарственные препараты: глюкокортикоетероиды (преднизолон, гидрокортизон и др.), кокарбоксилаза, эуфиллин, атропин, аналептическая

10 % растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.

Все вышеперечисленное должно находиться в специальном шкафу.

В настоящее время применяют комплексное лечение детей, родившихся в асфиксии. При проведении оживления не должно быть условий, которые могут даже незначительно ухудшить состояние ребенка, и должны использоваться даже мелкие факторы, благоприятно влияющие на него. Лечить больного конкретно по схеме не всегда можно, но схематическое изложение процесса лечения позволяет врачу, оказавшему помощь больному, выбрать оптимальные варианты лечения и исключить те препараты и способы, которые могут помешать выздоровлению.

Очень важно соблюдать при оживлении правильный температурный режим, который препятствует охлаждению младенца.

235

Охлаждение, как и перегревание, повышает потребление кислорода и еще больше увеличивает его дефицит в организме. Сразу же после рождения ребенка следует обтереть и поместить под источник лучистого тепла.

Одним из основных признаков асфиксии является отсутствие дыхания или его неэффективность. Поэтому восстановление дыхания — первостепенное мероприятие. Все меры должны быть направлены на предотвращение аспирации и удаление аспирированных масс (по возможности). Выполняются следующие мероприятия:

1. При головном предлежании проводится отсасывание содержимого носа, рта и ротовой части глотки во время родов сразу же после появления головы новорожденного и продолжается во время прохождения грудной клетки ребенка. Именно в этот момент из легких в глотку и рот изливаются легочная жидкость и аспирированные массы (кровь, слизь, околоплодные поды). Отсасывают с помощью отсоса, трубки до Ли, к которой прикреплен катетер с двумя отверстиями на конце резиновой груши. Густое содержимое из полости рта и ротовой части глотки можно удалить механически с помощью марлевой салфетки. Придавать ребенку положение вниз головой для удаления содержимого из дыхательных путей не следует, так как это может усугубить нарушение гемоликвородинамики.

2. Содержимое трахеи, бронхов можно удалить после интубации, используя эластичные, полужесткие и жесткие катетеры. Наиболее эффективное удаление достигается с помощью ларингоскопии. Интубационную трубку можно ввести и вслепую, по указательному пальцу левой руки (для правши). Голову новорожденного несколько запрокидывают. Указательный палец скользит по спинке языка до входа в гортань, надгортанник слегка отодвигают кпереди и под контролем пальца через голосовую щель вводят в трахею стерильный катетер или интубационную трубку на глубину 2—3 см у доношенного ребенка и на 1—2 см у недоношенного. В настоящее время эту манипуляцию выполняют реаниматологи, акушеры и неонатологи.

3. Для профилактики вторичной асфиксии в результате регургитации и срыгивания необходимо отсосать содержимое пищевода и желудка.

Вышеперечисленные мероприятия следует начинать как можно раньше, проводить быстро и качественно. Только после их выполнения приступают к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), если самостоятельное дыхание не появилось или оно неэффективно.

ИВЛ проводится без аппаратов (дыхание рот в рот, дыхание ртом в маску, приложенную ко рту ребенка, дыхание при помощи дыхательной маски типа «Амбу») и при помощи дыхательных

236

аппаратов («Вита-1», «Млада», «Лада» и др.). ИВЛ способом «рот в рот» или при помощи маски в течение длительного времени (более 15 мин) не может быть эффективной, так как не обеспечивает адекватную вентиляцию легких за счет попадания части воздуха в желудок и не позволяет удалять аспирированное содержимое из трахеи. ИВЛ при помощи интубационной трубки является более эффективной, если трубка правильно введена. Отсасывать содержимое трахеи и проводить ИВЛ следует через разные трубки.

Отсутствие спонтанного дыхания в течение 2—3 мин требует интубации новорожденного и проведения аппаратной ИВЛ, которая может обеспечить адекватную вентиляцию даже в течение длительного промежутка времени. В настоящее время получили распространение аппараты «Вита-1», «Млада», «Лада» и др., которые позволяют создать повышенное давление на вдохе (активный вдох) при пассивном выдохе. Большинство респираторных аппаратов позволяют проводить ИВЛ по открытому (дыхание атмосферным воздухом) и полуоткрытому или полузакрытому (подаются газовые смеси из балонов или наркозного аппарата) методу. Для проведения ИВЛ новорожденным больше всего пригоден респиратор «Млада», который позволяет создавать необходимое давление на вдохе и выдохе, регулировать соотношение вдоха и выдоха (1:2 или 1:1) и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Безопасное и достаточно эффективное давление на вдохе составляет в пределах 30—40 см вод. ст. Частота дыхания — 40—50 в мин. Дыхательный объем зависит от массы новорожденного. При проведении ИВЛ смесью кислорода его концентрация не должна превышать 50—60 %. Ингалируемая смесь должна быть достаточно влажной и подогретой. Эффективность проводимой ИВЛ контролируется исследованием КОС и газового состава крови. При отсутствии самостоятельного дыхания через 15—20 мин после начала оживления ИВЛ следует прекратить. Использовать дыхательные аналептические средства (кордиамин, коразол) и кофеин недопустимо.

Параллельно с вышеизложенными мероприятиями осуществляют терапию, направленную на устранение метаболических и гемодинамических нарушений. В пупочную вену через катетер вводят: 10— 20 % раствор глюкозы из расчета 5—7 мл/кг массы, кокарбоксилазу — 5—8 мг/кг массы, 5 % раствор аскорбиновой кислоты — 1—2 мл, 10 % раствор кальция глюконата (не кальция хлорида!) —0,5—0,75 мл/кг массы, глюкокортикостероиды в виде гидрокортизона или преднизолона (из расчета 1—3 мг/кг массы по преднизолону) и другие препараты. Наличие ацидоза смешанного типа требует его коррекции. Целесообразность ощелачивания крови детей, рожденных в асфиксии, натрия

237

гидрокарбонатом и натрия лактатом, трисамином подтверждает многолетний опыт отечественных и зарубежных авторов. Все же большинство авторов считают, что основным средством лечения ацидоза является натрия гидрокарбонат. Введение натрия гидрокарбоната с глюкозой после начала ИВЛ (!) способствует нормализация АД и появлению дыхания. Концентрация вводимого натрия гидрокарбоната (4,5 или 8,4 % раствор) принципиального значения не имеет, но установить оптимальную дозу очень важно. Определение дефицита оснований (BE) при помощи микрометода Аструпа имеет больше теоретическое, чем практическое значение, так как для исследования требуются чрезвычайно важные минуты, в течение которых происходит оживление ребенка, и этот аппарат не везде имеется. Между тем проведенные исследования подтверждают наличие в первые минуты и часы новорожденного декомпенсированного метаболического, чаще смешанного респираторно-метаболического ацидоза. Зная дефицит оснований, можно определить количество натрия гидрокарбоната на формуле:

Количество натрия гидрокарбоната в ммоль/л = ΒΗχΟ,3Χ масса тела

в кг.

Удобно вести расчет по 8,4 % раствору натрия гидрокарбоната, в 1 мл которого содержится 1 ммоль/л.

При отсутствии сведений о дефиците OQHOBannfl натрия гидрокарбонат вводят медленно (3—4 мл/мин) в виде 4 % раствора из расчета 4 - 5 мл/кг массы. Введение натрия гидрокарбоната и глюкозы с инсулином уменьшает метаболический ацидоз и является профилактикой гипергликемии и дефицита калия в клетке (гипокалицитии). Назначать натрия гидрокарбонат недоношенным детям следует осторожно, помня, что введение натрия может усилить отек мозга и внутрижелудочковые кровоизлияния.

Проводя инфузионную терапию внутривенно струйно или капелыю, необходимо контролировать диурез, ЦВД, ОЦК, АД, массу тела, КОС, газовый состав крови, содержание электролитов и глюкозы. Это важно не только для оживления новорожденного, восстановления его дыхания, устранения метаболических и гемодинамических нарушений, но и для лечения отека мозга, который всегда отмечается при асфиксии.

Диагностику гипоксии плода и асфиксии новорожденного, выбор оптимального родоразрешения и лечение гипоксии плода, проведение лечебных и реанимационных мероприятий новорожденному с асфиксией — всю эту труднуюврачебную работу выполняют в большей степени акушеры и в меньшей неонатологи. Но восстановить самостоятельное дыхание и сердцебие-

238

ние — это только начало борьбы за жизнь ребенка и его здоровье. И не все патологические изменения, которые возникают в перинатальный период, проходят бесследно. Наиболее благополучный прогноз отмечается у детей с внутриутробной асфиксией без кровоизлияний во внутренние органы. Прогноз у детей с кровоизлияниями во внутренние органы и механической травмой всегда очень серьезен. Поэтому лечение, начатое в родильном зале, далее продолжают, и оно направлено на быстрейшее купирование патологических синдромов и симптомов, в первую очередь, на восстановление гемодинамических нарушений и устранение отека мозга, который наблюдается как при гипоксическом, так и при механическом повреждении мозга.

Поражения ЦНС у новорожденных. Общепринятой клинической классификации поражений нервной системы у новорожденных нет. Мы считаем, что в классификации С. Л. Кейлина (1960) и Международной классификации заболеваний, принятой XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения по девятому пересмотру (1975), выделено самое главное, что и определяет причину поражения ЦНС,— «асфиксия» и «родовая травма». В практической медицине можно наблюдать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы поражения ЦНС. Основными критериями, определяющими тяжесть состояния ребенка, являются: реакция на осмотр, выраженность физиологических рефлексов, мышечный тонус, положение ребенка в постели, глазные симптомы, наличие и выраженность глотательного и сосательного рефлексов, удерживание молока, уменьшение реакции на боль или гиперестезия, «мозговой» крик, наличие судорожного синдрома, вялость или возОуждение, цвет кожи (бледность, цианоз, «мраморность»), нарушение дыхания (вплоть до остановки), сердечной деятельности, поражение черепномозговых нервов (асимметрия лица, опущение угла рта, птоз, косоглазие и др.) и др. В зависимости от тяжести поражения ЦНС вышеперечисленные критерии могут быть не выражены или выражены в большей или меньшей степени. Исходя из этого и можно выделить разной тяжести формы поражения ЦНС.

Легкое поражение ЦНС чаше отмечается у детей, у которых оценка состояния после рождения составляла 6—7 баллов. Такие дети адекватно реагируют на осмотр и боль, у них отмечаются вялость, снижение физиологических рефлексов или их быстрое угасание, снижение мышечного тонуса или его дистопия (нормачьный на руках, снижен на ногах или наоборот); сосут дети вяло, кожа бледная или слегка цианотичная, крик слабый. В подавляющем большинстве случаев проводимое лечение позволяет добиться стойкого клинического улучшения и даже клинического выздоровления к 4—6-м суткам.

239

Среднетяжелое поражение ЦНС чаще отмечается у новорожденных с оценкой состояния при рождении 4—5 баллов, родившихся у матерей с высокой степенью пренатального риска или отягощенным акушерским анамнезом. Эти дети на осмотр не реагируют или реагируют недостаточно, физиологические рефлексы у них угнетены, мышечный тонус после рождения практически отсутствует, а в последующем гипо- и атония сменяется гипертензией. Отмечается в последующем асимметрия или дистопия. Сосание и глотание чаще отсутствуют, а если они есть, то неэффективные, молоко дети удерживают плохо. Наблюдаются изменения кожи (цианоз, «мраморность»). Терморегуляция нарушена, реакция на боль часто бывает снижена. Повышение мышечного тонуса может проявляться в виде подергивания мимических мышц. Отмечаются кратковременные судороги, повышение тонуса мышц конечностей, ребенок периодически беспокоен. Определяются симптомы внутричерепной гипертензии: большой родничок выполнен или выбухает, вертикальный и горизонтальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, симптом Грефе. Обнаруживаются признаки дыхательной недостаточности (втяжение межреберий, неритмичное дыхание, тахипноэ) и изменения функции сердца (ослабленность сердечных тонов, тахикардия).

У больных со среднетяжелым поражением ЦНС отмечается большинство вышеприведенных признаков. Прогноз β отношении полного выздоровления менее благополучный. Клиническое выздоровление у части детей наступает к 10—12-м суткам. У некоторых больных выявляется постгипоксическая или посттравматическая энцефалопатия. Эти дети подлежат переводу в специализированное неврологическое отделение.

Тяжелое поражение ЦНС чаще наблюдается у детей, у которых при рождении состояние оценивалось в 3 балла по шкале Ангар, и реже у детей, родившихся от матерей с высокой степенью риска и отягощенным акушерским анамнезом. Очень часто тяжелое поражение ЦНС у данных больных возникает еще внутриутробно или во время родов, когда проводимые мероприятия по борьбе с асфиксией плода неэффективны несмотря на своевременную диагностику (например, тугое обвитие вокруг шеи или выпадение пуповины, обширная отслойка плаценты и др.). Общее состояние таких детей оценивается как тяжелое и очень тяжелое. Атония, арефлексия, адинамия, отсутствие реакции на осмотр, на боль и внешние раздражители. Кожа может быть резко бледной или цианотичнои, холодной на ощупь. Значительное нарушение терморегуляции. Глотание и сосание отсутствуют, отмечаются расстройства дыхания и изменения со стороны сердца. Стон слабый. Вышеописанные клинические проявления наблюдаются в первые минуты и часы после

240