Тема 8 Медицинское страхование

Вопрос 50. Система медицинского страхования в Российской Фе­дерации

Вопрос 51. Основные права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

Вопрос 52. Основные права и обязанности страхователя — юри­дического лица в системе медицинского страхования

Вопрос 53. Функции, права и обязанности страховых медицин­ских организаций в системе медицинского страхова­ния

Вопрос 54. Права и обязанности медицинских учреждений в си­стеме медицинского страхования

Вопрос 50. Система медицинского страхования в Российской Федерации

Медицинское страхование в Российской Федерации яв­ляется формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В правовом отношении этот вид страхова­ния опирается на Закон РФ «О медицинском страховании граж­дан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 (с изм. и доп. от 02.04.93 №4741-1). Закон определяет право­вые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является состав­ной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предо­ставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование пре­дусматривает минимально необходимый перечень медицин­ских услуг, который гарантирует каждому человеку, имею­щему страховой полис, право на пользование медицински­ми услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматри­вает уход за больными, проведение профилактических ме­роприятий, дорогостоящего лечения.

Добровольное медицинское страхование является допол­нением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхова­ния и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программа­ми обязательного медицинского страхования. Доброволь­ное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования высту­пают: гражданин, страхователь, страховая медицинская орга­низация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском стра­ховании являются: для неработающего населения — органы государственного управления, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страхова­нии выступают отдельные граждане, обладающие граждан­ской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхо­вание и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинско­го страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и ме­дицинские институты, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого страховате­лем заключен договор медицинского страхования или за­ключивший такой договор самостоятельно, получает стра­ховой медицинский полис. Полис имеет силу по всей тер­ритории РФ и дает гражданам России право на выбор лечеб­ного медицинского учреждения и врача независимо от мес­та проживания.

Устанавливаемые Законом о медицинском страховании нормы, касающиеся обязательного медицинского страхова­ния, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора (поступления на работу).

Медицинские учреждения в соответствии с законодатель­ством и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или стра­хователем за невыполнение условий договора медицинско­го страхования.

Страховая медицинская организация имеет право требо­вать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещение ей расходов в пределах суммы, затраченное на оказание заст­рахованному медицинской помощи, за исключением слу­чаев, когда вред причинен самими застрахованным.