Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с хирургическими заболеваниями предоперационная подготовка

Неустанные поиски методов сокращения числа осложнений и летальных исходов хирургических операций ведущими хирургами настоящего столетия свидетельствуют о том, что изучение физиологии пациента не менее важно, чем изучение анатомических его особенностей. Это свидетельствует о важности изучения методов нормализации физиологического состояния пациента до операции и в послеоперационном периоде. Хирурга должны интересовать не только техника выполнения операции, но и все патофизиологические сдвиги, происходящие в организме из-за болезни. В стремлении к нормализации основных жизненных функций организма накануне операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде в сочетании с совершенной хирургической техникой - залог успеха!

Около полувека назад было предложено не давать больному пищи, воды перед предстоящей операцией, применять слабительные средства для очищения кишечника. Отсутствие тестов для определения содержания в сыворотке крови отдельных составляющих в норме и при патологии не позволяло судить об опасности таких процедур.

Сегодня мы имеем значительно больше средств для определения физиологического состояния больного и при выявлении отклонений в функционировании отдельных органов или систем имеем возможность их корригировать.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях.

Предоперационная подготовка пациента к плановой операции должна начинаться с профилактических мероприятий под руководством врача общей практики или семейного врача.

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП. Оценка состояния больного и подготовка к хирургическому вмешательству начинаются во время первого посещения врача поликлиники. Внушение больному врачом общей практики спокойствия и уверенности является началом психологической подготовки и обеспечивает ему неоценимую информацию, основанную на длительном наблюдении больного семейным врачом. К обязанностям семейного врача относится профилактика заболеваний органов дыхания, полости рта, предупреждение об ограничении курения; назначение при необходимости специальной диеты; предупреждение о возможном переливании препаратов крови, советы по использованию мочеприемника и подкладного судна. Кроме этого, семейный врач должен передать хирургу информацию о непереносимости пациентом лекарств, а также данные собственных наблюдений и исследований, касающихся операционного риска. К ним относятся недиагностированные состояния типа гипертензии или сахарного диабета, которые могут быть выявлены и корригированы заранее.

ОЦЕНКА РИСКА МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. Любое сопутствующее заболевание, которое увеличивает риск анестезии, может быть выявлено при опросе и обследовании пациента. Особое внимание следует уделить обследованию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Так, у тех пациентов, которые недавно (1-2 месяца назад) перенесли инфаркт миокарда, операция должна быть отсрочена; риск реинфаркта удваивается, если операция выполняется в первые 4-6 недель, но заметно снижается в течение следующих 6-12 месяцев.

Отмечается использование больным различных препаратов: уделяется особое внимание стероидам, инсулину, антикоагулянтам, антибиотикам, психотропным препаратам и лекарствам, используемым для лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Женщин детородного возраста опрашивают, не принимают ли они оральные контрацептивы, так как эстрогенсодержащий оральный контрацептив перед выполнением любых вмешательств должен быть отменен не менее чем за 4 недели перед большой плановой операцией и всеми операциями на нижних конечностях с целью снижения риска тромбоэмболии. При склонности к тромбофлебитам или наличии их в анамнезе проводится профилактика подкожным введением гепарина или пероральным приемом аспирина, если предложенная операция большая по объему.

У беременных женщин из-за риска выкидыша и действия потенциально тератогенных препаратов крайне редко прибегают к плановым операциям.

АЛЛЕРГИИ И ГИПЕРСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. У каждого пациента при сборе анамнеза тщательно выясняются все предыдущие операции, наркозы, и особенно те случаи, когда после предыдущей операции или анестезии возникали какие-либо осложнения. Факт наличия в анамнезе необъясненной желтухи после назначения летучих анестетиков, фторотана или длительного прекращения дыхания после использования мышечных релаксантов может существенно повлиять на выбор метода анестезии. Так, нецелесообразно, чтобы фторотановый наркоз был дан дважды пациенту в течение 3 месяцев, если нет специфического показания для его использования. Описания предыдущих сеансов анестезии должны тщательно анализироваться.

АЛКОГОЛЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ (другими препаратами). Если пациент злоупотребляет алкоголем или психотропными препаратами, то это должно быть зарегистрировано, поскольку это может вызвать толерантность к обезболивающим лекарствам, создать трудности при введении в наркоз и поддержании анестезии или вызвать синдром отмены после операции.

КУРЕНИЕ. Всем пациентам необходимо рекомендовать прекращение курения сразу же после принятия решения об операции. Чем длиннее интервал между прекращением курения и операцией, тем ниже риск послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние пациента, его вес и рост обычно регистрируются при первичном обращении пациента к врачу. Это необходимо и в связи с тем, что доза некоторых препаратов (например, некоторых цитотоксичных агентов) определяется площадью поверхности тела точнее, чем весом. Истощенные со сниженным питанием больные плохо переносят операцию. В такой ситуации может рассматриваться вопрос о назначении дополнительного поддерживающего питания, в том числе и с назначением медикаментов. Алиментарное питание всегда предпочтительнее парентерального. Состояние питания, кроме веса, оценивается определением альбуминов сыворотки крови. При чрезмерно повышенном питании у тучных пациентов также может быть немало проблем (пункция вены и введение венозного катетера могут быть затруднены, ориентиры нечеткие, хирургические манипуляции утомительны) из-за часто возникающих послеоперационных дыхательных расстройств, высокого риска тромбоэмболии, раневой инфекции и расхождения швов. Несрочные операции в таких случаях целесообразно отложить до тех пор, пока не будет достигнуто существенного уменьшения веса.

Из лабораторных исследований оцениваются анализы крови и мочи. Коагулограмма анализируется в тех случаях, когда в анамнезе имеется нарушение свертываемости или наблюдалось чрезмерное кровотечение при предыдущей операции; пациент получал цитостатическую терапию или препараты, воздействующие на свертываемость; имеется острое или хроническое заболевание печени; имеются геморрагическая сыпь или спонтанные кровоизлияния.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Система органов дыхания подлежит тщательному исследованию у каждого пациента. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выполняется всем пациентам старше 45 лет, а также тем из них, кто подвергается хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Это служит скрининговым исследованием для выявления заболеваний легкого и как контроль состояния воздухоносных путей и ткани легкого. Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить характер кашля. Если имеется продуктивный кашель, мокрота посылается для бактериологического исследования. Пациента просят прекратить курение.

Операция на органах грудной клетки или брюшной полости без проведения специального лечения (проведения физиотерапевтического лечения, применения отхаркивающих средств и бронхолитических препаратов) в таких случаях может вызвать угрожающую жизни гипоксемию. Пациенты с тяжелым хроническим бронхитом могут также иметь накопление СО₂ в крови. Такие больные формируют группу высокого риска. Вероятнее всего, такие пациенты будут нуждаться в продолжительной искусственной вентиляции легких после операции. Поскольку эти больные не всегда имеют благоприятный прогноз для жизни, хирургические вмешательства у них выполняются только по жизненным показаниям.

Грубым, но полезным в контроле состояния дыхательной системы может служить следующий тест: необходимо попросить, чтобы пациент загасил горящую спичку, расположенную на расстоянии 25 см от рта, выдыхая воздух открытым ртом (не со сжатыми губами, как при гашении свечи). Здоровый человек достигает достаточной силы выдоха, чтобы загасить пламя; страдающий хроническим заболеванием легких - не достигает. Пациенты, страдающие хроническим заболеванием легких, выделяющие гнойную мокроту, должны иметь возможность откашливать секрет, что предотвращает у них развитие блокады дыхательных путей и коллапса альвеол. Назначается ежедневная физиотерапия, улучшающая дренаж легкого. Обычно назначаются антибиотики.

Здоровые пациенты с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) верхних дыхательных путей также не должны подвергаться плановой общей анестезии и операциям, так как применение препаратов, угнетающих клеточный обмен, будет способствовать распространению инфекции в дистальное бронхиальное дерево с развитием в последующем бронхопневмонии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечно-сосудистая система исследуется тщательно. Уделяется особое внимание контролю артериального давления, частоте пульса, его ритму и любому признаку право- или левожелудочковой сердечной недостаточности. Основное требование - адекватный приток оксигенированной крови к жизненным органам: мозгу, сердцу, печени и почкам. К факторам, которые снижают перфузию, относят уменьшение сердечного выброса (патология миокарда, уменьшение коронарной перфузии или неэффективный сердечный ритм) и ухудшение кровоснабжения органов при патологии сосудов большого круга кровообращения (стенозы и окклюзии атеросклеротического генеза). Пациенты с сердечной недостаточностью должны быть тщательно обследованы с целью назначения или изменения лечения таким образом, чтобы их сердечно-сосудистая система находилась в оптимальных условиях во время операции. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, аритмии и гипертензии, обычно применяются на протяжении всего предоперационного периода. Если артериальная гипертензия выявлена впервые в период дооперационного обследования, то артериальное давление необходимо измерять в течение 24 часов каждые 4 часа. Если гипертензия сохраняется, это - показание для того, чтобы отложить операцию, пока причина гипертензии не будет установлена. Больному должно быть назначено лечение под наблюдением терапевта. В очень срочных случаях целесообразна консультация кардиолога с целью быстрой нормализации артериального давления с помощью комбинаций различных гипотензивных средств.

Операция у пациентов с некорригированной гипертензией увеличивает риск инсульта или инфаркта (при ишемии миокарда анестезия увеличивает потребление миокардом кислорода, уменьшает коронарный приток крови, или то и другое). Препараты или методы, которые учащают сердечный ритм (и, таким образом, уменьшают время заполнения коронарных артерий), повышают внутрижелудочковое и диастолическое давление, должны использоваться с большой осторожностью. Этими свойствами обладают многие обезболивающие препараты. Особая осторожность необходима у пациентов с “фиксированным” сердечным выбросом (тяжелый аортальный стеноз или тампонада сердца), так как даже небольшие изменения гемодинамики, вызванные анестезией или кровопотерей, могут привести к острой сердечной недостаточности или инфаркту миокарда вследствие снижения коронарной перфузии.

При выявлении сердечной аритмии перед операцией предоперационная подготовка должна быть обсуждена с кардиологом. В некоторых случаях проблема не столь сложна (например, желудочковая экстрасистолия может быть спровоцирована внезапным прекращением курения у злостных курильщиков), в то время как у других пациентов это имеет серьезное значение. Аритмия может свидетельствовать о том, что имеется область ишемии миокарда, а также являться следствием метаболических нарушений или приема лекарств.

Пациенты с сердечной блокадой могут нуждаться в установке временного водителя ритма. Пациенты с клапанным пороком, дефектом перегородки или протезированным клапаном должны получать антибиотики перед выполнением любого хирургического вмешательства или диагностических процедур, чтобы предотвратить возникновение подострого бактериального эндокардита. Важно обратить внимание, что термин “процедуры” включает и такие исследования, как эндоскопия желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы. Рекомендуется введение антибиотиков внутримышечно до начала процедуры и через 5-6 часов после ее окончания (амоксициллин, клафоран). Пациенты из группы особого риска, особенно те, кто имел в анамнезе эндокардит или у кого установлен клапанный протез, должны получать гентамицин (120 мг в/м до индукции) в дополнение к основному антибиотику. Пациенты с аллергией на пенициллины могут получать ванкомицин (1 г внутривенно в течение 60 минут) с гентамицином.

ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ. Все пациенты с желтухой и заболеванием печени, гепато-, спленомегалией в анамнезе или злоупотребляющие алкоголем должны пройти обследование на функцию печени, гепатит B, им должна быть выполнена коагулография.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Послеоперационная задержка мочи может ожидаться у мужчин с гиперплазией предстательной железы. У всех пожилых мужчин размер железы должен быть определен при пальцевом ректальном исследовании. Предоперационное исследование выполняется при подозрении на хроническую задержку мочи, то есть в ситуациях, когда пациент жалуется на неполное опорожнение мочевого пузыря.

Концентрация креатинина и мочевины плазмы - важный, но не столь чувствительный показатель функции почек. Подозрение на их заболевание требует более чувствительных тестов, например, клиренса креатинина. Анализ мочи должен всегда проверяться перед операцией посредством индикации на сахар, кетоны, билирубин, уробилиноген и эритроциты. Микроскопическое исследование и посев мочи показаны, если подозревается инфекция мочеполового тракта или обнаружена гематурия.

СПИД и ВИЧ-инфекция. Пациентам, страдающим синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. У них могут быть различные степени органной недостаточности, которая может влиять на проведение анестезии и заживление ран. ВИЧ-инфицированные (позитивные) пациенты ставят под угрозу инфицирования хирургов и другой персонал, если кровь или тканевые жидкости (слюна) входят в контакт с нарушенным кожным покровом персонала. Случайный прокол иглой пальца или руки или повреждение, причиненное зубами пациента во время исследования полости рта, являются потенциальными источниками инфекции. Желательным для персонала является соблюдение мер предосторожности (например, ношение двойных перчаток, двойных халатов и защитных очков) в течение операции и процедур (типа перевязки раны у ВИЧ-положительных пациентов). В связи с этим до настоящего времени имеют место дебаты относительно того, должно ли состояние ВИЧ-антител проверяться у всех больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, или выборочно, с согласия пациента или без такового. Большинство специалистов предпочитает проведение таких исследований выборочно, только после получения согласия пациента, и когда можно оказать поддержку и дать ему рекомендации в случае, если тест оказывается положительным. Тестирование без согласия пациента в настоящее время расценивается как нарушение прав личности (в юридической терминологии). Это относится в равной степени и к тем, кого ранее называли декретированным контингентом (беременные, заключенные, прибывшие из-за рубежа и пр.).