Пилородуоденальный стеноз

Этот термин является более точным, чем “стеноз привратника”, так как рубцовый стеноз чаще развивается в начальной части двенадцатиперстной кишки как следствие дуоденальной язвы, реже - на уровне препилорического отдела в результате рубцевания язвы желудка, и еще реже - в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, причиной пилородуоденального стеноза могут быть химические ожоги желудка, а также опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

В настоящее время принято различать 4 стадии пилородуоденального стеноза.

Формирующийся стеноз (1 стадия). Клиническая картина не имеет каких-либо специфических особенностей по сравнению с симптоматикой хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Может быть несколько чаще и интенсивнее встречается изжога, свидетельствующая о желудочно-пищеводном рефлюксе. При рентгенологическом исследовании желудок обычных размеров, эвакуация из него не нарушена. Однако при исследовании моторики желудка обнаруживают специфический симптом, как правило не встречающийся при хронической язве, а именно, учащение ритма желудочных сокращений.

Компенсированный стеноз (2 стадия). Характерными клиническими признаками являются тошнота, отрыжка, упорная изжога, иногда рвота желудочным содержимым, не имеющим обычно застойного характера. При рентгенологическом исследовании размеры желудка, как правило, не увеличены, но перистальтика желудка в большинстве случаев заметно усилена. Эвакуация из желудка продолжается 4-8 часов. При исследовании моторики желудка отмечаются усиление тонического компонента с большим количеством тонических волн и повышение перистальтической деятельности.

Субкомпенсированный стеноз (3 стадия). Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, отрыжку, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, потерю веса. Нередко после еды возникает резкая боль в эпигастральной области, которая стихает после рвоты, в связи с чем больные часто вызывают рвоту сами. Рентгенологически желудок заметно увеличен в размерах, в нем отмечается значительное количество жидкости при удовлетворительном тонусе его стенок, периодически видна бурная перистальтика желудка, сменяющаяся периодами покоя. Характерна задержка эвакуации до 12-24 часов. Исследование моторики желудка обнаруживает отчетливое снижение его сократительной деятельности.

Декомпенсированный стеноз (4 стадия). Ведущие жалобы на тошноту, постоянное чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку тухлым, резкое похудание, отсутствие аппетита. Рвота встречается довольно редко при декомпенсированном стенозе, а когда возникает, то рвотные массы содержат иногда пищу, принятую даже несколько часов назад. То же самое обнаруживают при введении толстого зонда в желудок. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резко эктазированный желудок, нижний полюс которого часто располагается в полости малого таза, перистальтика желудка очень слабая и возникает редко. Характерна резкая задержка эвакуации - до 24 и более часов. При исследовании моторики желудка выявляется снижение базального тонуса и резкое угнетение (вплоть до полного исчезновения) сократительной активности желудка.

Если больной декомпенсированным стенозом своевременно не оперируется, то может развиться так называемая гастрогенная тетания, проявляющаяся характерным судорожным синдромом, возникающим вследствие тяжелейших, иногда необратимых нарушений водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Лечение больных с гастрогенной тетанией представляет исключительно сложную проблему, летальность при ней даже в современных условиях достигает 10% и более.

При возникновении больших по размеру язв в пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке может развиться так называемый “функциональный стеноз”, при котором также имеются характерные клинические и рентгенологические симптомы нарушения эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование в таких случаях обнаруживает сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие образования большого воспалительного инфильтрата вокруг язвы. После заживления или уменьшения размеров язвы этот инфильтрат обычно исчезает, что клинически проявляется постепенным исчезновением признаков нарушения желудочной эвакуации. Однако иногда после рубцевания больших язв “функциональный стеноз” может перейти в органический.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Гемоглобин, эритроциты крови, гематокрит, ОЦК.

2. Биохимические исследования крови: общий белок, билирубин, остаточный азот, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций).

3. Исследования кислотно-щелочного равновесия (КЩР).

4. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контролем эвакуации из желудка через 4, 8, 12, 24 часа.

5. Гастродуоденоскопия.

6. Исследование моторики антрального отдела и тела желудка методом открытого катетера или внутрижелудочная pH-метрия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рубцовый стеноз пилородуоденальной области является абсолютным показанием к оперативному вмешательству независимо от тяжести клинической симптоматики.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1. Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.

2. Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.

3. В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.

4. Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.

5. Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.

6. Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.

7. С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

Предоперационную подготовку больных декомпенсированным стенозом (и особенно гастрогенной тетанией) необходимо с самого начала производить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В лечении таких больных помимо хирурга и реаниматолога должны участвовать также терапевт, а иногда невропатолог и другие специалисты.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Операцией выбора при пилородуоденальном стенозе является резекция ²/₃ желудка. При декомпенсированном стенозе характер оперативного вмешательства зависит от эффективности предоперационной подготовки. В тех случаях, когда после лечения моторно-эвакуаторная функция желудка отчетливо улучшается (по данным контрольного рентгенологического исследования и исследования моторной функции желудка), по мнению некоторых авторов, возможно применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дренирующей операцией. Если такого улучшения не произошло, показана резекция желудка.

При тяжелом состоянии больного, упорном сохранении желудочного застоя, несмотря на интенсивную предоперационную подготовку, явлениях гастрогенной тетании, не поддающихся коррекции, показано минимальное оперативное вмешательство, каким является гастроэнтеростомия.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде проводится тот же комплекс лечебных мероприятий, что и до операции. Особенностью послеоперационного периода у больных со стенозом 3-4 степеней при применении любого оперативного вмешательства (особенно органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией) является значительная частота нарушений эвакуации оперированного желудка. В связи с этим особое значение приобретает обязательное 2-3-кратное зондирование желудка в первые 3-5 дней после операции. При сохранении желудочного застоя в течение 7-8 дней показана эндоскопическая интубация анастомоза для последующего энтерального питания. Обязательно осуществляют введение бензогексония и церукала (реглана) в виде инъекций в течение 1-2 недель (при застое в желудке), а также применяют электростимуляцию желудка через зонд под контролем электрогастромиографии.