Ранний послеоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения и их лечение

После выполнения операции и до восстановления трудоспособности больного различают три периода наблюдения за пациентом. После короткого периода непосредственного послеоперационного наблюдения анестезиологом в восстановительной палате с целью обеспечения полного возврата сознания, нормализации дыхания, артериального давления, пульса, а также если нет показаний для передачи его в отделение интенсивной терапии, пациента возвращают в общую палату. После выписки из хирургического отделения пациент все еще может нуждаться в наблюдении и восстановительном лечении хирурга. Это обеспечивается периодом амбулаторного лечения в поликлинике, санатории или программой постепенного восстановления активности в реабилитационном центре.

Угрожающие жизни осложнения, которые могут возникать в восстановительной палате: обструкция дыхательных путей, инфаркт миокарда, остановка сердца, кровотечение и дыхательная недостаточность. Эти осложнения могут возникнуть также и после перевода больного в общую палату. Однако при возникновении эти проблемы уже не угрожают жизни пациента и могут быть специфическими для выполненной операции.

Непосредственный послеоперационный уход

Распознавание и лечение основных угрожающих жизни осложнений, которые могут возникать в этот период, являются функциональной обязанностью врача отделения интенсивной терапии совместно с хирургом.

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Дыхательные пути всегда должны сохраняться свободными и чистыми. Главные причины обструкции следующие.

1. Западение языка может происходить в бессознательном состоянии больного после завершения сеанса общей анестезии. Потеря тонуса мускулатуры приводит к западению языка к задней стенке глотки и может усугубляться спазмом жевательных мышц во время выхода из бессознательного состояния. Осложняющим фактором проведения различных манипуляций анестезии могут быть травма языка или мягких тканей рта или глотки.

2. Инородные тела, типа зубных протезов и сломанных зубов, секретов и крови, содержимого желудка или кишечника, - частые источники обструкции дыхательных путей. Перед операцией должны удаляться зубные протезы и приниматься меры предосторожности для предотвращения аспирации желудочным содержимым.

3. Ларингоспазм может происходить при легкой степени потери сознания и усугубляться при недостаточной анестезии.

4. Отек гортани может наблюдаться у маленьких детей после травматичной попытки интубации или при инфекции (эпиглоссит).

5. Компрессия трахеи может наблюдаться при операции на шее и особенно опасна при кровоизлиянии после тиреоидэктомии или реконструкции сосудов.

6. Обструкция бронхов и бронхоспазм могут происходить из-за попадания инородного тела или аспирации раздражающим веществом; это может быть аллергической реакцией на медикаменты или осложнением астмы.

Внимание врачей должно быть направлено на определение и устранение причины обструкции дыхательных путей как вопроса крайней срочности. При хорошей проходимости воздушных путей гипоксия может быть обусловлена поствентиляционными осложнениями с несоответствием между вентиляцией и перфузией. С этим обычно хорошо справляются анестезиологи, вентилируя легкие газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Проводится газовый анализ крови.

ИШЕМИЯ МИОКАРДА. Послеоперационная сердечная недостаточность может нарастать в раннем периоде, особенно у больных, имеющих в анамнезе предшествующие заболевания сердца, ишемию миокарда. Пациенты с ишемией могут жаловаться на сжимающую боль за грудиной. В периоде восстановления сознания единственным симптомом может быть гипотония. Если подозревается ишемия, немедленно выполняется ЭКГ и предпринимаются меры для постоянного наблюдения за сердечной деятельностью (кардиомониторинг).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Дыхательная недостаточность определяется как неспособность поддерживать нормальные парциальные давления кислорода и углекислого газа (PO₂ и PCO₂) в артериальной крови. Определение газового состава крови - ключ к ее раннему распознаванию и должно проводиться в динамике у пациентов с предшествующими респираторными заболеваниями. Нормальное PO₂ - более чем 13 kPa в возрасте 20 лет, падает к 60 годам приблизительно до 11.6 kPa; респираторная недостаточность обозначается значением меньшим, чем 6.7 kPa. Тяжелая гипоксемия клинически проявляется цианозом кожи и слизистых, при самостоятельном дыхании - выраженной одышкой.

ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. Для специфических групп больных необходимо предусматривать тщательный текущий контроль, например, подвергающихся таким операциям как тиреоидэктомия, адреналэктомия, а также другим вмешательствам на фоне сахарного диабета, требующим заместительной терапии и тщательного наблюдения за давлением крови и электролитов плазмы. Пациенты, перенесшие операции на шее, должны наблюдаться на предмет накопления крови в ране (гематомы), которая может вызвать быстро развивающуюся асфиксию; больные, подвергающиеся операции на органах грудной клетки, крупных сосудах, на открытом сердце, требуют продолжительного сердечно-сосудистого мониторинга.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПРЕСТАРЕЛЫХ. Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим. Престарелый пациент редко аггравирует и порой лучше, чем врач, знает, какие лечебные мероприятия для него эффективнее.

Обычно у больных преклонного возраста желудочный зонд, дренажи, лишающие их подвижности, удаляют как можно раньше; сводят к минимуму внутривенные вливания. Их рано поднимают с постели после операций на органах брюшной полости, нижних конечностях, что является профилактикой многих осложнений. Эти больные ждут от хирурга “разумного подхода к их особым потребностям”.