Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь (жкб)

КЛАССИФИКАЦИЯ

хронических воспалительных процессов в желчных путях:

1. калькулезный холецистит;

2. бескаменный холецистит;

3. холедохолитиаз;

4. холестероз желчного пузыря;

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1. обтурация холедоха, желтуха;

2. хронический холангит;

3. водянка желчного пузыря;

4. острое воспаление желчного пузыря;

5. острый и хронический панкреатит;

6. внутренние свищи холедоха и пузыря;

7. непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.

2. Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).

3. Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.

4. Коагулограмма.

5. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.

6. При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.

7. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.

8. Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

9. Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.

10. Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.

1. Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.

2. Антиспастические препараты.

3. Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

4. Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).

6. Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.

7. Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.

2. Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

1. Операция на желчных путях производится под интубационным наркозом. Исключение составляют больные, поступающие в тяжелом состоянии с длительно существующей обтурационной желтухой и симптомами почечно-печеночной недостаточности: им производится разгрузочная холецистостомия под местным обезболиванием с нейролептаналгезией.

2. Интраоперационная ревизия гепатикохоледоха должна включать следующие методы: осмотр протока, пальпация, манометрия через культю пузырного протока или путем пункции холедоха, холангиография с визуальным наблюдением на ЭОПе. При выполнении холедохотомии производится зондирование дистального отдела протока, а при широком протоке - фиброхоледохоскопия.

3. Основной операцией при хроническом холецистите является холецистэктомия, которая может сочетаться с дренированием через культю пузырного протока при перихоледохеальном лимфадените, отеке головки поджелудочной железы, длительной ревизии дистального отдела протока.

4. Наружное дренирование холедоха по одному из способов (по Керу, по Вишневскому) показано также при удалении одиночных крупных камней с травматизацией стенки протока, при наличии холангита или панкреатита.

5. Наложение холедоходуоденоанастомоза показано при множественных мелких камнях гепатикохоледоха, при наличии замазкообразной желчи, при сужении дистального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Если эта операция выполняется на высоте желтухи, целесообразно одновременно наложить разгрузочную холедохостомию через культю пузырного протока.

6. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика показана при вколоченных камнях в области фатерова соска и при стенозах фатерова соска.

7. Операция холецистэктомия заканчивается проведением мягкого латексного дренажа к ложу пузыря и к области анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.

2. Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.

3. При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.