МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ярославский медицинский институт

\

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов и слушателей факультета специализации и усовершенствования врачей

Ярославль, 198-9

пын синдром может быть представлен как перманентными, так п пароксизмальными расстройствами, нередко имеющими характер диэнцефалоподобных кризов (В. К. Мягер, 1976; Б. Д. Карвасар- ский, 1980; В. С. Чугунов, В. И. Васильев, 1984 и др.). Это создает определенные трудности в дифференциальной диагностике и лечении данной категории больных. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии является одной из основных причин затяжного, хронического, многолетнего течения этих заболеваний, порождает среди больных и даже медицинских работников пессимистические мысли о практической неизлечимости неврозов.

Недооценка взаимосвязи психического и соматического, пренебрежение значением личности больного может быть также источником ятрогений, т. е. заболеваний, возникающих в результате травматнзацни психики устным или письменным словом врача. Слово является мощным фактором воздействия на организм, поэтому работа не только врача, но и любого медицинского работника должна строиться на принципе «психической асептики», «стерильности слова» в отношениях с больными.

Следует отметить также, что в последние годы у больных все чаще отмечаются аллергические расстройства, что в значительной степени ограничивает возможности фармакотерапии. В связи с этим возрастает потребность в разработке и более широком использовании немедикаментозных форм терапии. В психоневрологической и психосоматической клиниках наиболее адекватной из них является психотерапия, позволяющая воздействовать не только на симптоматическое, но, в ряде случаев, п на патогенетическое звено в структуре болезни.

Учитывая возросшую потребность психотерапии в практической медицине, Министерством здравоохранения СССР издан приказ № 750 от 31.05.1985 г. «О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению», предусматривающий значительное расширение психотерапевтической службы. Кроме того, в новой учебной программе в медицинских вузах увеличено количество учебных часов по медицинской психологии. В этой связи представляется необходимым более широко освещать вопросы психотерапии при подготовке будущих врачей и ни курсах специализации и усовершенствования врачей.

Данные методические рекомендации предназначены для студентов, врачей-интериов, слушателей ФСИУВ преимущественно психиатров и наркологов, поэтому более подробно изложены вопросы использования психотерапии в психиатрии и наркологии, в меньшей степени — в клинике внутренних болезней.

1. ПОНЯТИЕ ПСИХОТЕРАПИИ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЕЕ МЕТОДОВ

Психотерапия — комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через пес на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (В. Е. Рожнов, 1985).

Важнейшим средством психотерапии является слово врача. Взаимоотношения врача и больного являются не только разделом врачебной этики и медицинской деонтологии, но также важным и неизбежным элементом лечения. Еще М. В. Черноруцкий писал: «Хочет этого врач или не хочет, психотерапия с ним неразлучна, и от врача зависит, какая это будет психотерапия». Не случайно еще в античные времена считалось: нож, трава и слово — три

кита, на которых стоит медицина.

Психотерапия подразделяется на общую (малую) и частную (большую). По определению В. Е. Рожнова (1985), иод общей психотерапией следует понимать весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием, который направлен на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацню и ятрогению. Естественно, что такая психотерапия является необходимой в процессе лечения любого заболевания, выступая при этом в качестве вспомогательного средства. Однако, при ряде заболеваний, в этиопатогенезе которых ведущее значение имеют психические факторы, методы психотерапии становятся основными в терапевтическом комплексе и включают частные, специальные методики, требующие дополнительной психотерапевтической подготовки врача.

Различают также симптоматические и патогенетические методы психотерапии. Симптоматическая психотерапия представлена различными методами, направленными на устранение отдельных симптомов или синдромов: алгическнх, астенических, агрипниче- ских, обсесснвных и др. К числу таких методов относятся аутогенная тренировка, широко используемая последнее время, внушение в бодрствующем состоянии, гипнотерапия, наркопсихотерапия и др. Патогенетическая психотерапия, являясь основной формой каузальной терапии, направлена на понимание и осознание причин и механизмов развития болезни с целью последующей

выработки адекватных путей устранения заболевания в целом. В зарубежной психотерапии с этой целью используются психоаналитические методы (психоанализ S.Freud, психодрамаJ.Morenoи др.), сущность которых состоит в выявлении и осознании вытесненных в бессознательное биологических влечений (в основном, эротических), определяющих болезненное состояние. В нашей стране чаще всего используются методы индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии, а также рациональной психотерапии.

В общем методы психотерапии можно представить в виде следующих групп:

1. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

1. Индивидуальная патогенетическая психотерапия

2. Групповая патогенетическая психотерапия

• Групповая дискуссия

• Разыгрывание ролевых ситуаций

• Психогимнастнка

• Проективный рисунок

3. Рациональная психотерапия

2. Суггестивная психотерапия

1. Внушение в бодрствующем состоянии

• Прямое внушение

• Косвенное внушение

• Плааеботерапня

2. Внушение в гипнотическом состоянии

• Фракционный гипноз

• Пролонгированный гипноз

• Эмоционально-стрессовая гипнотерапии

• Наркогипноз

3. Самовнушение

• Аутогенная тренировка

• Гетерогенная тренировка

• Направленная органотреннровка

• Психотоннческая тренировка

• Метод биологической обратной связи

3. Поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия ; ,

1. Систематическая десенсибилизация

2. Функциональная тренировка (психоортопедия)

4. Другие методы психотерапии

Музыкотерапия, библиотерапия, арттерапия и др.

2. ЧАСТНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

1. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Методика личностно-ориентнрованной психотерапии разработана в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (В. Н. Мясищев, 1960; Б. Д. Карвасарекий, 1980) и широко используется в нашей стране в форме индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии, особенно в клинике неврозов.

Основными этапами и задачами ее являются:

1. всестороннее изучение личности больного, специфики его системы отношений;

2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния;

3. достижение у больного осознания и понимания причинно- следственной связи между особенностями системы отношений больного и заболеванием;

4. помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации;

5. изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к улучшению самочувствия больного.

Перечисленные этапы психотерапии являются в определенной степени условными. Практически решение поставленных задач может происходить более-менее синхронно в процессе терапии.

Индивидуальная патогенетическая психотерапия

В индивидуальной патогенетической психотерапии при активном участии больного выявляются и изучаются психологические механизмы болезни. Осознание психогенеза заболевания помогает больному объективнее оценить свое состояние, сформировать новую, более адекватную систему отношений и, опираясь на нее, разрешить психологический конфликт. Формирование у больного новой системы жизненных установок имеет также важное профилактическое значение.

Групповая патогенетическая психотерапия

В основе данной методики лежит принцип психотерапевтического воздействия группы больных на каждого ее участника с целью коррекции системы отношений больного. Понимание больными своих проблем, конфликтных ситуаций, их связи с происхождением болезни, а также психокоррекционная работа осуществляется более эффективно при совместной деятельности врача- ленхотерапевта и медицинского психолога. Задача психотерапевта

заключается в превращении группы пациентов в психотерапевтическую группу. Это достигается целенаправленным стимулированием больных к активности, использованием определенных форм занятий, условно разделенных на вербальные (групповая дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций) и невербальные (психогимнастика, проективный рисунок, рецептивная групповая музы- котерапия).

Проводить занятия рекомендуется «малыми» группами от 8 до 12 человек. Группа может быть как стационарной, так и амбулаторной, продолжительность занятий 80—90 минут с частотой 3—4 раза в неделю. Кратковременный курс лечения составляет 1—6 месяцев, долговременный — до нескольких лет. В нозологическом отношении группа может быть гомогенной или гетерогенной. Кроме того, различают закрытые группы, в которых все больные одновременно начинают и заканчивают курс, и открытые - когда одни больные заканчивают, другие начинают лечение в группе.

Групповая дискуссия. Это основная форма групповой психотерапии. Тематика дискуссий включает биографию отдельных пациентов, особенности их поведения в отделении, их жизненные проблемы, конфликтные ситуации. В процессе дискуссий при участии психотерапевта сопоставляются проблемы обсуждаемого больного с проблематикой других больных, выявляются причины тех или иных внутренних установок больных, их динамика в процессе лечения.

Разыгрывание ролевых ситуаций. Эта форма помогает группе увидеть больного в конфликтной ситуации. Методика заключается в следующем: больные выбирают себе партнеров из членов группы и по очереди разыгрывают, как бы они себя повели в определенной ситуации. Предлагаются следующие гемы (1>. Д. Карва- сарский, 1985):

1. «Трудный разговор». Пациенту нужно разыграть перед группой разговор, затруднительный для него либо из-за сложности темы, либо потому, что сложившиеся кзлнмоотношеиия с тем или иным субъектом делают этот разговор с ним неприятным.

2. «Просьба». Пациенту нужно попроси и. ч го-то для него очень важное у человека, который не ep.iiyсклонен удовлетворить его просьбу.

3. «Требование». Нужно нотребошт, чголнбо у человека, который не склонен выполнять его требование

4. «Примирение». Нужно примиригьгч < человеком, перед которым испытываешь вину.

5. «Обида». Нужно высказать смою обн iyдругому человеку, который, возможно, считает, что она вполне заслужена.

6. «Неудовольствие». Нужно ны|омцп. свое недовольство поведением близкого человеки, ннорыв считает, что поступает правильно.

В последующем проводится обсуждение, насколько адекватно пациент решил ностанлонную задачу

в

Психогимнастика. Эта форма предусматривает выражение своих эмоций, желаний, отношений с помощью мимики, движений, жестов. С этой целью могут быть предложены следующие темы (Б. Д. Карвасарскнй, 1985).

1. «Преодоление трудностей». Любой предмет может символически обозначать «трудность». Пациенты изображают, как они преодолевают трудные жизненные ситуации.

2. «Запретный плод». Здесь также любой предмет может обозначать «запретный плод». Пациенты показывают, как они ведут себя в ситуации, когда их желания расходятся с внешними или внутренними нормами.

3. «Моя семья». Пациент расставляет несколько участников группы так, чтобы физическая дистанция соответствовала степени эмоциональной близости с членами семьи.

4. «Скульптор». Пациент, выступая в роли «скульптора», придает членам группы позы, отражающие, по его мнению, их особенности и конфликты.

В последующем обсуждаются переживания больных, выраженные ими проблемы.

Проективный рисунок. Пациенты в течение 30 минут выполняют цветные рисунки на определенные темы с последующим обсуждением. При этом обращается внимание не только на содержание рисунка, но н цвет, композицию и т. д. Рисунки больных, как правило, отражают их душевное состояние, переживания, внутренние установки. Анализ тематических рисунков, совместное обсуждение их с членами группы позволяет выявить некоторые, внешне скрытые особенности личности больных. Примерная тематика рисунков может быть следующая (Б. Д. Карвасарскнй, 1985):

1. «Какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим».

2. «Моя семья».

3. «Мои родители».

4. «Я среди людей».

5. «Мое представление о больном м здоровом человеке».

6. «Самая большая трудность».

7. «Моя главная проблема».

8. «Самое приятное и самое неприятное воспоминание, переживание».

9. «Три желания» и т. д.

Рациональная (разьнешпельная) психотерапия

Метод рациональной психотерапии (от лат. ratio- разум) разработан швейцарским невропатологомDubois(1912). Суть метода заключается в возденет ни и на больного логическим убеждением, разъяснении причин болезненногоcnrioiiimii. расширении медицинского круги юра больного, выработке \ него критического отношения к своемуiосгонпию. Мо особенно важно при

невротических расстройствах, сопровождающихся ошибочными суждениями больных, необоснованной тревогой, страхом, которые поддерживают и усиливают основную симптоматику. Такие «болезни неведения» (по П. В. Симонову, 1968) вызваны недостаточной информированностью больных относительно своего заболевания. В этой связи Duboisписал: «Пациент хочет и должен знать, отчего произошла его болезнь, какое врач дает предсказание».

Техника лечения заключается в собеседованиях, во время которых врач, нередко с использованием медицинской терминологии, но в доступной для больного форме разъясняет причины возникновения заболевания, отдельных его симптомов, обращает внимание больного на прямую зависимость между патологической фиксацией внимания на своем состоянии и проявлением симптоматики. В процессе психотерапии у больного должно формироваться иное, более оптимистичное отношение к своему состоянию здоровья, стремление активно участвовать в лечении. Болес эффективна рациональная психотерапия у лиц мыслительного типа.

В процессе психотерапевтических бесед можно выделить три основных этапа. На первом этапе лечения в ходе подробного знакомства н изучения данных анамнеза, разнообразных оттенков жалоб больного, врач должен в убедительной форме развенчать страхи и опасения больного, добиться его успокоения, пробудить надежду па выздоровление. Осуществление этой цели достигается путем взаимного обсуждения происхождения и степени значимости тех или иных симптомов болезни, приведения различных примеров «доброкачественного» течения данного симптома. При этом не следует, опираясь на врачебный авторитет, требовать обязательного сиюминутного согласия со стороны больного. Беседы строятся в форме терпеливого разъяснения и сообщения различных фактов, которые врач предлагает больному самому продумать с тем, чтобы в последующем в ходе лечения сделать обоснованные выводы.

Постепенный переход ко второму этану лечения включает более критическое обсуждение условий жизни больного, выявление факторов, способствующих формированию болезни, сохранению отдельных его симптомов, мешающих восстановлению здоровья. Используя конкретные ситуации из жизни больного, врач может убедительнее обосновать несостоятельность опасений, чрезмерность оценки степени тяжести заболевания.

Наконец, третий этап лечения заключается в воспитании у большинства активного противодействия болезни. Постепенно отменяя щадящий режим, врач должен шире освещать вопросы, касающиеся значения тренировки нервных процессов, необходимости возвращения к полноценной деятельности во всех ее видах.

2. Суггестивная психотерапия

Суггестивная психотерапия основана на воздействии внушением на организм больного. Внушение (suggestio), в отличие от убеждения, по выражению В. М. Бехтерева (1898), «входит в сознание человека не «с парадного хода, а с черного крыльца», минуя сторожа — критику». Под внушением В. М. Бехтерев понимал прививание у воспринимающего лица помимо его волн, внимания, сознания какой-либо посторонней идеи.

Физиологический механизм внушения, по мнению И. П. Павлова (1924), заключается в следующем: вокруг концентрированного очага возбуждения в коре головного мозга по закону одновременной отрицательной индукции формируется зона торможения. Естественно, при этом в тормозпый процесс вовлекаются ассоциативные зоны коры с их нейронами, ответственными за критический анализ информации. Поэтому, чем сильнее, концентрированнее очаг возбуждения, тем шире и глубже вокруг него корковое торможение и тем эффективнее реализация внушений. Иными словами, понижение тонуса нейронов коры способствует повышению внушаемости.

Следует отметить, что более высокая внушаемость определяется также и в других случаях, когда имеет место недостаточная способность к критической переработке информации: у детей, суеверных лиц, при дебильности, астенических состояниях н т. д.

Реализация внушения происходит по механизму условного рефлекса. «Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обуславливают те раздражения» (И. П. Павлов, 1938).

Методы определения внушаемости

Существует много приемов определения степени внушаемости. Предварительно больному нежелательно сообщать об истинной цели проверки «некоторых сторон нервной системы», иначе это может вызвать излишние мысли и эмоции, чувство внутреннего напряжения, ожидания чего-то особенного, что неизбежно отразится на чистоте исследования и исказит результаты. Необходимо заранее правильно настроить больного, чтобы он не волновался.

Приведем несколько приемов, общепринятых в психотерапевтической практике (П. И. Буль, 1974; Л. П. Слободяник, 1982).

Первый прием. Больному рекомендуется встать спиной к врачу с закрытыми глазами, откинуть голову назад и положить ее на поставленную руку врача, расслабить мышцы тела. Затем врач предупреждает больного, что, как только он отведет свою руку

от затылка, больного непременно потянет назад. Одновременно с отведением руки врач твердым, уверенным голосом внушает: «Вас уже тянет, тянет назад; Вы уже падаете, надаете, падаете!».

Второй прием. Больпому рекомендуется встать лицом к врачу, смотреть прямо в глаза. Врач вытягивает руки, прикасается слегка кончиками пальцев до висков больного. Затем, фиксируя взгляд па переносице больного, произносит: «Как только я отведу руки от Вашего лица, Вас непременно потянет вперед, за ними». При этом врач чуть отступает назад, постепенно отводя руки и одновременно внушая: «Тянет вперед, как волной, нет сил удержаться; Вы уже падаете, падаете вперед!».

Естественно, что врач должен поддержать больного при отклонении его тела во время таких проверок.

Третий прием. Больному рекомендуется встать в позу Ромберга (ноги вместе, руки вытянуты вперед), расслабить мышцы, закрыть глаза. Врач спокойно, настойчиво внушает: «Постепенно Ваша правая рука тяжелеет, словно свинцом наливается, все трудней удержать ее в воздухе, нет сил больше удерживать правую руку, ее тянет вниз, она постепенно опускается, опускается!». После этой проверки ощущение тяжести в руке легко устраняется противоположным внушением легкости, воздушности в ней. Положительной стороной этого приема является проверка степени воздействия словом как на двигательную, так и чувствительную сферы больного. Это важно, поскольку внушаемость, как известно (А. М. Свядощ, 1982), бывает избирательно повышена.

Четвертый прием. Больному предлагают сцепить пальцы рук, вытянуть их перед собой, фиксируя взгляд на тыльной стороне пальцев. При этом врач произносит: «Ваши пальцы постепенно

сжимаются, все крепче и крепче сжимаются руки..., пальцы деревенеют. Крепко-накрепко сцепились руки, одеревенели ... онемели ... Не можете больше разнять руки! Пробуйте, прилагайте усилия. Вы не можете разнять руки!».

Реализация этого приема свидетельствует, как правило, о высокой внушаемости.

Пятый прием. Больному заявляют, что хотят исследовать его обоняние. При этом предлагают понюхать 3 пустые чистые пробирки и определить, в какой из них находились духи, керосин и вода. «Обнаруживание» запахов указывает на повышенную внушаемость.

Внушение в состоянии бодрствования

Технически лечение проводится следующим образом. Больному рекомендуется сидеть или лежать в удобной, расслабленной позе, с закрытыми глазами, постараться не отвлекаться на посторонние мысли, все внимание сконцентрировать на голосе врача. Формулы внушения должны быть предельно конкретные, лаконичные, произноситься спокойно, уверенно, повелительно. Устное слово, как известно, имеет два компонента: информационный и ннтонацион-

ный, причем последний может усилить, ослабить или даже изменить на противоположное основное значение слова. Поэтому при проведении любых внушений необходимо не просто произносить нужные слова, но наполнять их соответствующей интонацией.

Различают прямое и косвенное внушение. При прямом внушении словесные формулировки непосредственно направлены па устранение какого-либо симптома. Например, больному внушают: «Головная боль стихает, успокаивается, проходит; голова становится легкая,светлая, чистая».

При косвенном внушении, кроме слов, вводится дополнительный раздражитель, воздействующий через первую сигнальную систему н обладающий в сознании больного высокой терапевтической значимостью. Например, больному говорят: «Эта таблетка очень эффективна. примите ее, головная боль пройдет».

В качестве средств для проведения косвенных внушений, помимо медикаментозных, могут быть использованы физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и др. при обязательной положительной установке больного к назначаемому лечению.

Косвенное внушение может также осуществляться через третье лицо, когда врач адресует свои высказывания другим лицам н присутствии объекта внушения.

Вариантом косвенной психотерапии, получившей самостоятельное название, является так называемая плацеботерапия. Она заключается в замене основных медикаментозных средств на внешне схожие препараты, по индифферентные по составу. Это бывает целесообразно также и с диагностической целью: эффективность плацебо-препарата свидетельствует о психологических механизмах проявления симптоматики. Следует отметить, что плацебо-эффект выше, когда в глазах больного используемый препарат обладает репутацией. Применение метода нлацеботерании может быть как однократное, так и длительное, курсовое.

Внушение в гипнотическом состоянии

Слово «гипноз» (в переводе с греческого языка hypnos — сон) впервые было предложено английским хирургомD. Braid в 1843 г. Однако явление гипноза было известно человечеству еще в глубокой древности. Исторический аспект развития учения о гипнозе подробно представлен в работах К. И. Платонова .(1962), И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), А. П. Слободяника (1977), В. Е. Рожнова (1979) и других авторов. Что касается физиологических механизмов гипнотического состояния, то в настоящее время из множества взглядов наиболее удовлетворительной и принятой в нашей стране является теория И. П. Павлова.

Если рассматривать обычный естественный сои как более-менее полное торможение коры и нижележащих отделов мозга, то в гипнозе имеется лишь частичное торможение коры головного мозга. Поэтому И. П. Павлов определил гипноз как частичный, парциальный сон. Незаторможенными остаются участки коры, через

которые осуществляется речевой контакт между врачом и больным («зона раппорта»), а также нервные центры, избирательно растормаживаемые при необходимости в ходе лечебного сеанса. Подчеркивая сходство гипнотического с естественным сном, И. П. Павлов указывал, что подобные участки бодрствования в коре мозга, реагирующие на специфические раздражители, иногда могут формироваться и в обычном физиологическом сие, и назвал их «сторожевыми пунктами». Например, мать во время сна не реагирует на посторонние, даже громкие звуки, но просыпается от малейшего шороха ребенка.

Различают два вида раппорта: изолированный и генерализованный. При изолированном раппорте больной реагирует и выполняет команды только одного врача, а при генерализованном — нескольких лиц.

В гипнотическом состоянии, также как и во время естественного сна происходит значительное расслабление мышц, понижение артериального давления, урежение сердечного и дыхательного ритмов, замедление обменных процессов и т. д. Известно также, что внушенный сон может пассивно перейти в естественный сон, если с больным не поддерживать раппорт в течение 30—40 минут. С другой стороны, естественный сон можно перевести в гипнотический, применив соответствующие приемы. Следовательно, частичное торможение коры головного мозга может переходить в общее и наоборот.

Стадии глубины гипноза

В зависимости от интенсивности тормозного процесса принято различать 3 стадии глубины гипноза, каждая из которых по общепринятой классификации Е. С. Каткова (195G) имеет 3 степени.

Первая стадия (сопливость)

Первая степень: Происходит снижение тонуса коры головного мозга.

Показатели: испытуемый ощущает покой, приятную легкость в теле, слышит окружающее, контролирует свои мысли. Легко реализуются внушенные двигательные реакции. Из этого состояния испытуемый может выйти самостоятельно.

Вторая степень: Более глубокое снижение тонуса коры головного мозга, торможение двигательного анализатора.

Показатели: испытуемый ощущает приятную тяжесть в теле, закрываются глаза, двигательные реакции легко реализуются, чувствительность сохранена, прикосновение к руке вызывает активное напряжение. Окружающее воспринимает, может быть легко разбужен.

Третья степень: Еще большее торможение двигательных центров и отделов второй сигнальной системы.

Показатели: испытуемый ощущает приятную сонливость, дремоту, тяжесть во всем теле, невозможность н отсутствие желания

открыть глаза, пошевелить рукой. Мышцы расслаблены, поднятая рука бессильно падает. Окружающее слышит, на вопросы отвечает медленно. После пробуждения амнезии нет. Ощущение, что мог бы сам выйти из этого состояния.

Вторая стадия (гипотаксия)

Первая степень. Торможение охватывает чувствительные и двигательные центры, вторую сигнальную систему. Появляются «переходные состояния» — уравнительная фаза. Формируется зона раппорта.

Показатели: значительная сонливость, появляется кожная анестезия, легкая каталепсия (поднятая рука остается в воздухе недолго). Окружающие звуки воспринимаются отдельно, нейтрально.

Вторая степень. Происходит углубление предыдущего состояния, еще большее торможение второй сигнальной системы.

Показатели: глубокая сонливость, «скованность» двигательной сферы, восковндная каталепсия (испытуемый может длительное время сохранять приданную ему позу). Обнаруживается самопроизвольная аналгезия.

Третья степень. В коре головного мозга формируется уравнительная фаза, зона раппорта становится более изолированной.

Показатели: наблюдается обонятельная анестезия (отрицательная реакция пробы с нашатырным спиртом), тетаническая каталепсия (поднятая рука «пружинит»), собственные мысли отсутствуют, реализуются внушенные иллюзии.

Третья стадия (сомнамбулизм)

Первая степень. Возникает парадоксальная фаза, слово становится сильнее реального раздражителя. Полностью формируется зона раппорта.

Показатели: исчезает самопроизвольная каталепсия (симптом К- И. Платонова — поднятая рука падает). Легко реализуются внушенные обонятельные, вкусовые, тактильные галлюцинации. После пробуждения частичная амнезия, в памяти сохраняются лишь наиболее яркие, эмоционально-окрашенные эпизоды.

Вторая степень. Почти полное торможение второй сигнальной системы.

Показатели: при закрытых глазах реализуются все внушенные положительные галлюцинации, включая сложные зрительные и слуховые. После пробуждения частичная амнезия.

Третья степень. Глубокое торможение второй сигнальной системы, формируется изолированный раппорт, максимально устраняется критика испытуемого.

Показатели: легко реализуются самые разнообразные внушения: «трансформация» возраста, сложные гипнотические галлюцинации (положительные и отрицательные) даже при открытых глазах. Реализуются постгипнотические внушения, что особенно важно в лечебных сеансах. После пробуждения, как правило, полная амнезия.

Следует отметить, что способность погружаться в гипнотическое состояние (т. н. гипнабелыгость) у разных люден отличается. Наиболее гипнабельны, как правило, лица художественного типа, у которых в силу преобладания первой сигнальной системы и богатого воображения слово легко вызывает образное представление. В результате функциональной слабости второй еигНальйой системы в ее отделах легко возникает торможение. В меньшей степени подвержены гипнотическому воздействию лица мыслительного типа. Кроме того, гипнабельность выше в молодом возрасте и снижается с возрастом. Практика показывает, что в процессе лечения суггестивными методами изначально низкая гипнабельность постепенно развивается. В связи с этим возрастает и терапевтическая эффективность. Поэтому при обнаружении у больного сравнительно низкой гипнабелыюсти, все же не следует отказывать ему в гипнотерапии при наличии показаний. Курс лечения потребует больших сил и времени, но непременно будет результативным.

Общие принципы гипнотизации

Согласно взглядам И. П. Павлова, длительные однообразные слабые раздражения, действующие через органы чувств, вызывают утомление нервных центров с последующим развитием в них охранительного торможения. В условиях покоя при минимуме внешних раздражителей ослабляется активирующее влияние восходящей ретикулярной формации па кору головного мозга, что приводит к снижению ее тонуса, расширению тормозного процесса и наступлению сна.

Охранительное торможение может возникать при воздействии не только слабых, длительно повторяющихся раздражений, но и свер.чснльных, действующих коротко. На этом, в частности, основаны так называемые шоковые методы погружения в гипнотическое состояние.

Принцип гипнотизации методом словесного внушения основан на использовании «формул сна», описывающих комплекс физиологических субъективных ощущений, возникающих при естественном засыпании. «Эти слова суть, конечно, условные раздражители, у всех нас прочно связанные с сонным состоянием и потому его вызывающие... Это все аналоги цепных отрицательных рефлексов (Ю. В. Фольборта), подобных цепным условным положительным рефлексам, т. е. рефлексам разных порядков...» (И. Г1. Павлов).

Техника гипнотизации

Существуют различные способы гипнотизации: через первую сигнальную систему воздействием на зрительный, слуховой, кожный анализаторы, а также через вторую сигнальную системы воздействием словесным внушением. Чаще всего используются смешанные способы, рекомендуемые П. И. Булем (1974).

х

Больной располагается в удобной позе сидя или лежа. Врач держит перед его глазами на расстоянии 15—20 см какой-либо блестящий предмет (например, металлический шарик или неврологический молоточек), медленно описывая им круг диаметром 10 — 15 см. Больному предлагают фиксировать взгляд на блестящей точке, никуда не отводя его. В процессе вращения блестящий предмет постепенно опускают вниз так, чтобы у больного соответственно опускались веки. При этом врач тихим, монотонным голосом произносит примерно следующие формулы внушения: «Смотрите пристально па блестящую точку ... Постепенно Ваши глаза будут утомляться ... веки будут тяжелеть ... Вас будет охватывать приятная усталость ... Вы начинаете испытывать приятное головокружение ... Все тише, все спокойнее, все темнее становится вокруг Вас ... В голове возникает легкий туман ... он все нарастает ... все усиливается ... Вас охватывает сонливость ... веки тяжелые, словно налились свинцом ... веки смыкаются ... Вам все труднее различать предметы ... Вы засыпаете, засыпаете ... веки плотно смыкаются ... Вы не в силах их поднять ... Забывайтесь, забывайтесь ... Все глубже сонливость ... Вы засыпаете ... спите ... спите глубже ... спите!» (П. И. Буль, 1974).

В кабинете включают метроном, дают больному в течение не- скольких минут адаптироваться к его звуку, затем предлагают закрыть глаза и внимательно прислушиваться к звуку. После не- большой паузы врач произносит формулы внушения: «Дышите

спокойно, равномерно и глубоко ... Ничто Вам не мешает ... не тревожит, не беспокоит ... Никакие посторонние звуки Вы не вос- принимаете, кроме работающего прибора .... Вы все время слы- шите только мой голос ... Мои слова, мои внушения ... Дыхание становится все ровнее, все глубже, как в обычном сне ... с каж- дым моим счетом, с каждым уДаром метронома Вас будет охва- тывать приятная дремота, сонливость ... Все Ваше тело приятно тяжелеет ... расслабляется, точно наливается свинцом ... раз ... приятное тепло разливается по всему Вашему телу ... два ... три ... в голове появляется легкий туман ... он все нарастает, все усили- вается ... четыре ... пять ... сонливость, дремота все усиливается ... шесть ... все тише ... все темнее становится вокруг Вас ... мой го- лос действует на Вас успокаивающим, усыпляющим образом ... семь ... Вы засыпаете ... засыпаете все глубже ... сердце работает ритмично, спокойно ... восемь ... девять ... непреодолимая сонли- вость охватывает Вас ... десять ... забывайтесь ... забывайтесь все глубже ... приятным глубоким, спокойным лечебным сном ... один- надцать ... никакие звуки Вам не мешают ... Вы все время слы- шите только мой голос, только удары метронома ... и с каждым звуком моего голоса, с каждым ударом метронома засыпаете все

2. Метод воздействия на слуховой анализатор

глубже, все глубже, вое глубже ... двенадцать ... спите крепко, еще крепче ... тринадцать ... спите ... спите крепче ... » и т. д. (П. И. Буль, 1974).

3. Метод воздействия на кожный анализатор

Больной лежит на кушетке с закрытыми глазами, врач садится рядом и в течение 10—15 минут теплыми руками медленно проводит вдоль лица, шеи, рук больного, слегка прикасаясь к коже («массаж»), либо на расстоянии 2—5 см от нее («пассы»). В последнем случае гииногенное влияние оказывают теплоизлучение рук и слабый воздушный массаж при их движении. П. И. Буль рекомендует в этих случаях следующую формулу внушения: «...дышите спокойно, равномерно, глубоко ... и теперь с каждым звуком моего голоса ... с каждым Вашим дыханием ... Вас будет охватывать приятная усталость. Все Ваше тело расслабляется ... тяжелеет ... приятная сонливость охватывает Вас ... Мой голос действует на Вас успокаивающим, усыпляющим образом ... Дремота, сонливость все нарастают, все усиливаются ... Засыпайте ... засыпайте глубже ... все Ваше тело приятно сковано ... отяжелело ... приятная сонная истома овладела Вами ... нет сил двигаться, нет сил открыть глаза ... хочется спать, спите глубже ... еще глубже ... спите!».

4. Вербальный метод

В последнее время чаще используются методы чисто словесного внушения сна, особенно при проведении коллективных сеансов гипнотерапии. Среди них также существуют различные варианты. К. И. Платонов (1962) рекомендует следующую примерную формулу внушения: «...Вы сейчас находитесь в состоянии полного покоя, вам дышится спокойно, легко и хорошо. Вы совершенно отрешились от всех ваших забот, волнений и впечатлений дня, на окружающее вы не обращаете, внимания. Мои слова продолжаете четко воспринимать. При этом ничто вас не волнует, никаких неприятных ощущений у вас нет, по телу разлилась приятная слабость, ваши руки и ноги отяжелели, отяжелели веки, вас все более и более охватывает дремота, нет желания ни двигаться, ни открывать глаза, ваши веки слиплись, вы все более погружаетесь в глубокий, спокойный сон, вы спите!».

5. Шоковый метод

Больному проводится одна из проверок на внушаемость с падением вперед или назад. В момент падения врач должен громко, решительно приказать: «Спать! Глубже сон!». При этом испытуемый с повышенной внушаемостью падает на руки врачу уже спящим. Следует помнить, однако, что такой внешне эффективный «молниеносный гипноз» основан на развитии запредельного тор

можения коры головного мозга вследствие действия сверхсильного раздражителя, и потому скорее является не разновидностью физиологического сна, а состоянием, как считает А. М. Свядощ (1982), аналогичным аффективно-шоковому ступору. Поэтому использовать данный метод на больных необходимо с большой осторожностью.

Приведенными способами гипнотизации не следует ограничиваться в практике. Более того, формулы внушения должны быть индивидуальны как по содержанию, так и по интонационной форме с учетом характера заболевания и личностных особенностей больного.

Техника проведения лечебных внушений в гипнозе

Гипноз, как правило, не является самоцелью, а служит лишь фоном, условием для более эффективного проведения лечебных внушений, ибо, как уже известно, во время сна внушаемость значительно повышается. Формулы внушения индивидуализируются в зависимости от состояния больного, они могут быть направлены на укрепление общего самочувствия больного, нервной и других систем организма, устранение отдельной симптоматики и т. д. Лечебные внушения также должны быть лаконичны, конкретны, понятны. Это могут быть гипнотические внушения, реализующиеся непосредственно во время сеанса (например, устранение головной боли), или постгипнотические внушения, реализующиеся после сеанса в определенной ситуации (например, устранение навязчивого страха высоты, открытых пространств и т. д.).

Существуют различные варианты гипнотерапии

Фракционный гипноз (О. Vogt). После погружения в гипноз больного вскоре выводят из этого состояния и вновь погружают. При этом достигается большая глубина гипнотического состояния.

Пролонгированный гипноз (К. И. Платонов, 1962). Больного вечером погружают в гипнотическое состояние, которое в последующем спонтанно переходит в естественный сон. Утром с больным восстанавливается раппорт, сон вновь становится гипнотическим и продлевается на нужное время. Такой гипноз—отдых, продолжительностью 15—20 часов в сутки, может использоваться в лечении неврозов, реактивных состояний, психосоматических расстройств.

Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия

(В. Е. Рожнов, 1974). У больного формируются цели, задачи, устремления. направленные на преодоление его болезненного пессимизма, ипохондричности, апатии, «лишающих его сил, необходимых для борьбы со страданием». Методика рекомендуется при лечении алкоголизма, истерических неврозов. Эмоциональная насыщенность внушений и индуцирующие влияния больных способ

ствуют достижению лечебного эффекта даже при незначительной глубине гипноза.

Наркогипноз. В нашей стране методика наркопсихотерапии Детально разработана М. Э. Телешевской (1969). Лечебные внушения производятся больному в неглубоком наркотическом сне, и первых 4 стадиях наркоза: понижения общей активности и инициативы, эмоциональных сдвигов, измененного сознания, поверхностного сна. В пятой стадии (глубокого наркоза) внушения не реализуются в силу разлитого глубокого торможения в коре и невозможности создания зоны раппорта. Наркотический сон вызывают введением чаще всего 5°/о раствора барбамила (амитал-нат- рия) внутривенно, медленно со скоростью 2 мл в минуту в дозе от 1 до 6 мл. Иногда используют гекеенал, пентотал. При лечении астенизнрованных больных используют 2,5% или даже 1% раствор. Кроме того, должны быть приготовлены на случай необходимости средства антагонистического действии (кофеин, фенамин и др.). Сеансы проводят ежедневно или через день; курс лечения состоит нз 10—12 сеансов продолжительностью 30—40 минут каждый.

Во время введения наркотического препарата больным предлагают громко считать, это помогает врачу определять и контролировать стадии наркоза. Чаще всего лечение проводится в стадии эмоциональных сдвигов с легкой оглушенностью. При этом врач императивным тоном произносит четкие, конкретные формулы внушения, направленные на устранение симптомов болезни, восстановление нарушенных функций.

Существуют различные варианты наркопсихотерапии. Так, при низкой гипнабельностн больного предварительное введение наркотических средств (1—2 мл. 5% раствора барбамила внутривенно медленно) способствует достижению более глубокого гипнотического состояния (наркогипноз). В других случаях внутривенное введение барбитурата осуществляется на фоне уже имеющегося неглубокого гипнотического состояния для его усиления (гипнонаркоз).

Дегипнотизация

Вывод нз гипнотического состояния достигается также суггестивным путем — внушением пробуждения. Формула дегипнотиза- цни может быть примерно такая: «На счет 5 Вы проснетесь, чувствовать будете себя хорошо, спокойно, бодро. Раз ... приятное ощущение свежести и бодрости разливается по всему телу ... Два ... мышцы постепенно приобретают тонус ... три, чувствуете прилив сил, бодрости, энергии ... мышцы становятся легкие, упругие ... четыре ... легкость, бодрость во всем теле ... голова стала чистая, ясная, светлая ... настроение хорошее, спокойное, устойчивое .. веки легкие-легкие, готовы проснуться ... пять! Полностью проснитесь!».