Грыжи живота.

Под грыжей понимают выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки. Грыжи живота могут быть внутренними, когда в различные карманы и завороты брюшины попадают органы брюшной полости. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота могут быть врожденными и приобретенными. Грыжевые ворота находятся там, где сосуды, нервы, семенной канатик проходят через брюшную стенку, или в участках перекреста мышечных и апоневротических волокон. Размеры грыжевых ворот различны и зависят от величины дефекта.

Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной. Он состоит из устья, шейки, тела и дна. Размеры мешка зависят от локализации грыжи и длительности ее существования. Могут наблюдаться многокамерные грыжевые мешки.

Практически в грыжевой мешок может попасть любой орган брюшной полости, однако чаще всего содержимым его являются петли тонкого кишечника и сальник. Иногда в грыжевой мешок спускается орган, только частично покрытый брюшиной, составляющий одну из стенок грыжевого мешка. Такая грыжа называется скользящей. Если содержимое грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, говорят о свободной, или вправимой, грыже. При образовании спаек между стенками мешка и грыжевым содержимым возникает невправимая грыжа.

Предрасполагающими факторами являются врожденная слабость соединительной ткани, недостаточное развитие апоневроза и мышц. Ведущий фактор - длительное и частое повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, запоров, подъема тяжестей и прочих причин.

Грыжи значительно чаще наблюдаются у мужчин.

Диагностика. Первыми признаками грыжи являются боли, возникающие при ходьбе, кашле, работе, физических усилиях. Боли сильнее в начальном периоде образования грыж, а с увеличением их в размерах уменьшаются. Одновременно появляется выпячивание, которое больной определяет сам и которое может быть вправлено в брюшную полость.

Обследование производят в положении больного лежа и стоя. Обнаруживают расширенное наружное грыжевое кольцо (паховое, пупочное и др.). При натуживании в положении стоя определяют грыжевое выпячивание. Пальпация и перкуссия позволяют выяснить характер грыжевого содержимого. Если в грыжевом мешке находятся петли кишечника, при перкуссии определяют тимпанит, при аускультации выслушивается перистальтика. Сальник в грыжевом мешке при перкуссии дает тупой звук. Перистальтика кишки может быть видна на глаз. Во время вправления кишечных петель в брюшную полость хорошо определяется урчание.

В начальных стадиях образования грыжи диагностическое значение имеет симптом кашлевого толчка, при котором в грыжевой мешок выталкивается содержимое брюшной полости.

Ущемленная грыжа

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Чаще оно наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина. Зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишечника с наибольшими изменениями в ущемленной петле.

Различают эластическое и каловое ущемление. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника. При ретроградном ущемлении наибольшие изменения наблюдаются в петле, которая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Пристеночное ущемление дает незначительные симптомы, однако после омертвления ущемленного участка кишка отходит от грыжевых ворот и содержимое изливается в брюшную полость, в результате чего возникает разлитой перитонит.

При ущемлении внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание. Грыжевое содержимое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тонкого кишечника может сопровождаться шоком. Развивается картина кишечной непроходимости. При ущемлении сальника наблюдается только рвота. В случае ущемления мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель четко выявляются признаки тяжелой интоксикации организма. Язык сухой, обложенный, живот вначале напряженный, а затем вздутый, резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, тахикардия. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита.

Прогноз при ущемленных грыжах зависит от сроков хирургического вмешательства. Операции, проведенные позже, чем через 6 ч с момента ущемления кишечника, дают высокий процент осложнений и летальных исходов; после операций, произведенных через 48 ч после ущемления, почти все больные умирают.

При ущемленной грыже нельзя вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, так как может быть вправлена нежизнеспособная петля. При грубых манипуляциях возможны разрыв кишок, значительные кровоизлияния или отрывы брыжейки. В брюшную полость при насильственном вправлении может сместиться ущемленная петля вместе с оторванным сдавливающим кольцом. Осторожное вправление показано только у детей или у больных с высокой степенью операционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы после ущемления.

Лечение неосложненных и ущемленных грыж. Радикальное излечение грыжи возможно только в результате оперативного вмешательства, при котором вправляют внутренности в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок и производят пластическое закрытие грыжевых ворот апоневрозом и мышцами. Противопоказаниями к операции являются старческий маразм, свежий инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения III степени, иноперабельные злокачественные опухоли.

При ущемленной грыже противопоказаний к операции практически нет. Методика операции та же, что и при вправимой грыже, однако имеются некоторые отличия в технике. Так, после разреза кожи вскрывают грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о резекции кишечной петли или сальника.

Более сложными являются вмешательства при флегмоне грыжевого мешка. Операцию начинают с лапаротомии и заканчивают рассечением флегмоны и грыжевого мешка.