4.9. Заболевания и повреждения тонкого и толстого кишечника

4.9.1. Методы исследования

Рентгенологические методы исследования с контрастирова­нием кишечника бариевой взвесью (рентгеноскопия, рентгено­графия, обзорная рентгеноскопия брюшной полости).

УЗИ брюшной полости позволяет определить образования ки­шечника.

Эндоскопические методы исследования — колоноскопия, фиб-рогеноскопия.

Лапароскопия — осмотр брюшной полости и кишечника визу­ально.

КТГ — позволяет более достоверно установить диагноз и объем поражения кишечника патологическим процессом.

Фистулография — введение контрастного вещества через ки­шечный свищ и последующее рентгенологическое исследование.

Ангиография — контрастное исследование сосудов кишечни­ка.

4.9.2. Повреждения кишечника

Причиной, вызывающей закрытые повреждения тонкой киш­ки, является быстро нанесенная тупая травма ограниченного уча­стка брюшной стенки, которая прижимает кишку к позвоночни­ку или костям таза, вызывая кровоизлияния, надрывы серозной оболочки, нарушение мышечного слоя или всех слоев кишечной стенки со вскрытием просвета кишки. Нарушение целостности кишки ведет к перитониту.

Клиническая картина. В развитии поражения ведущими являются шок, кровотечение и перитонит. Появляются при­знаки синдрома «острого живота»: сильная боль по всему жи­воту, выраженное разлитое напряжение мышц передней брюш­ной стенки — доскообразный живот, рвота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, вздутие живота, перистальти­ческие шумы ослаблены или отсутствуют, появление притуп­ления в отлогих местах живота и др. На обзорной рентгено­грамме брюшной полости обнаруживается газ в поддиафраг-мальном пространстве.

Лечение. Экстренная операция. Проводятся широкая лапаро-томия, ревизия органов брюшной полости и ушивание выявлен­ной раны двух- или трехрядным швом. Нежизнеспособную, ото­рванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают анас­томоз. Проводят тщательный туалет брюшной полости. Опера­ционную рану зашивают, оставляют микроирригаторы для вве­дения антибиотиков.

4.9.3. Непроходимость кишечника

Это заболевание, связанное с нарушением продвижения со­держимого по кишечнику вследствие различных факторов. Встре­чается в 2—3% случаев, преимущественно страдают мужчины, летальность до 25%. Непроходимость кишечника по механизму возникновения делится на механическую и динамическую.

Механическая: 1) странгуляционная — заворот, узлообразование — сопровождается сдавленней сосудов брыжейки; 2) обтурационная — каловые камни, глисты, опухоль, рубцовые изме­нения, киста брыжейки, забрюшинная опухоль, опухоль матки; 3) смешанная — сочетание странгуляционной и обтурационной — спаечная непроходимость, инвагинация.

Динамическую кишечную непроходимость делят на спа­стическую — при заболеваниях нервной системы, дискинезии, спазмофилии, глистной интоксикации и паралитическую — в результате воспалительного процесса в брюшной полости, состо­яния после лапаротомии, внебрюшных патологических состоя­ниях (пневмонии, инфаркт миокарда и др.). Тяжелые наруше­ния обмена, гемодинамики представляют большую опасность для жизни человека.

По уровню непроходимости — тонкокишечная и толстоки­шечная. По клиническому течению — острая, подострая, хрони­ческая. По стадии развития — начальная, компенсированная, терминальная.

Механическая кишечная непроходимость

Странгуляционная форма более опасна, протекает всегда ост­ро и тяжело, потому что быстро приводит к изменениям кишеч­ной стенки. Течение обтурационной непроходимости более мед­ленное и нередко подострое (рис. 91).

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно, воз­никают приступы острых болей в животе, тошнота, рвота, задер­жка стула и газов. Боли схваткообразные, разлитые, интенсив­ные и продолжительные. Они часто сопровождаются болевым шоком и коллапсом. Пациент ведет себя беспокойно, мечется от болей.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, затем является результатом нарушения проходимости содержимого. При запу­щенной непроходимости появляется рвота кишечным содержи­д

Основные причины механической кишечной непроходимости: а — ущемление; б — инвагинация; в — спаечно-тяжевая; г — заворот; д — закупорка опухолью; е — закупорка желчным камнем мым. У человека перестают выделяться кал и газы, что является классическим признаком непроходимости кишечника, попытки очи­стить кишечник с помощью клизмы неэффективны. Общее состоя­ние больных тяжелое, прогрессивно ухудшается, нарастают при­знаки обезвоженности и интоксикации организма, кожные покро­вы бледные, покрыты холодным липким потом, черты лица заост­ряются, пульс частый, слабого наполнения. АД снижено. При раз­витии перитонита повышается температура, определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Язык сухой, изо рта исходит неприятный запах. Живот вздут. При перкуссии живота определяется «шум плеска» — симптом Склярова. При аускультации вначале вы­слушивается усиленная перистальтика, при развитии перитонита она не выслушивается. При пальцевом исследовании прямой киш­ки выявляются ослабление тонуса сфинктера, расширенная и пус­тая ампула прямой кишки. С течением времени у пациента возни­кают и начинают преобладать признаки разлитого перитонита и состояние становится крайне тяжелым.

Диагноз подтверждается рентгенологически, где выявляются многочисленные газовые пузыри над уровнями жидкостей в пет­лях кишечника — чашки Клойбера.

Лечение. При странгуляционной непроходимости, перитоните проводится экстренное хирургическое вмешательство. При низкой обтурационной непроходимости вначале проводится консерватив­ное лечение: промывают желудок, вводят газоотводную трубку, ставят высокие сифонные клизмы, вводят атропин, папаперин, спазмолгон, прозерин или церукал, производят двустороннюю но-вокаиновую паранефральную или пресакральную блокаду. Приме­няются ненаркотические анальгетики, антибиотикотерапия, симп­томатическое лечение. Вливают растворы: 10%-ный глюкозы, по-лиглюкина, реополиглюкина, белковые препараты. Объем вводи­мых за 3—4 ч растворов должен соответствовать 1/3—1/2 объема необходимого суточного количества жидкости. Если нет эффекта в течение 2—4 ч, проводят операцию.

Делается широкая срединная лапаротомия. Корень брыжейки тонкого кишечника блокируют раствором новокаина. Спайки, обус­ловившие кишечную непроходимость, пересекают. Если после со­гревания кишки теплым физиологическим раствором, выжидания, блокады корня брыжейки состояние измененного сегмента кишки не улучшится, резецируют кишку, отступив 20—30 см от границы омертвевшего сегмента.

Обтурационная непроходимость кишечника возникает при раз­витии копростаза, в результате образования клубков аскарид, кист, опухолей, инородных тел в просвете кишечника.

Клиническая картина непроходимости кишечника развивается обычно постепенно, поздно возникает и рвота. По мере увеличения препятствия продвижению кишечного содержимого гипертрофи­руется стенка кишки, и ее перистальтика становится усиленной и видимой. Нередко удается прощупать опухолевидное образование. Исходя из данных анамнеза, факта выхождения аскарид из желу­дочно-кишечного тракта или тенденции к хроническим запорам, в основе непроходимости кишечника предполагается копростаз или же аскаридоз. Для уточнения диагноза проводится рентгенологи­цеское исследование желудочно-кишечного тракта, в том числе кон­трастное.

Проглоченные инородные тела бывают самыми разнообразными, большинство инородных тел выделяются с калом, однако некото­рые из них застревают в желудочно-кишечном тракте и вызывают тяжелые осложнения.

Лечение. Благодаря активному проведению консервативных ме­роприятий у большинства пациентов препятствие ликвидируется. 11ациентам с органическими изменениями кишечника производят операцию — удаляют кисту, опухоль и др. При инородных телах проводится выжидательная тактика.

Инвагинация кишечника — вид кишечной непроходимости, когда сегмент кишки внедряется в просвет другой кишки, находя­щейся рядом. Это самая частая форма кишечной непроходимости. Встречается у детей любого возраста, но чаще всего — между 4-м месяцем жизни и одним годом. Инвагинация может возникнуть в любом месте кишечной трубки, но чаще — в области илеоцекально-го угла.

Клиническая картина первоначально соответствует обтураци­онной кишечной непроходимости, а затем присоединяется стран-гуляционная с развитием непроходимости некроза.

Для инвагинации характерно: начинается остро, среди полного здоровья, в испражнениях появляются примесь крови и слизи, кро­вавый стул имеет вид «малинового желе», беспокоят тенезмы. Ре­бенок внезапно становится беспокойным, заходится в крике, сучит ножками. Он бледнеет, лицо принимает страдальческое выраже­ние. Иногда появляется рвота. Спустя 5—10 мин приступ прохо­дит, ребенок успокаивается. Однако через 5—20 мин приступ болей повторяется. «Светлые промежутки» времени между приступами постепенно уменьшаются, а по мере развития пареза кишечника удлиняются. Общее состояние ребенка ухудшается. Он делается вялым, адинамичным, отказывается от груди.

В начале заболевания стул нормальный, но постепенно кала выделяется все меньше. В каловых массах преобладает слизь, хотя они и не становятся водянистыми, как у больных дизентерией. Рвота вначале рефлекторная, и лишь позднее рвотные массы состо­ят из застойного желудочного и тонкокишечного содержимого. Лишь изредка инвагинация не сопровождается рвотой. При глубо­кой пальпации живота выявляют мягкоэластическое овальное ма­лоболезненное образование, чаще всего в правой подвздошной об­ласти, реже — в области подреберья, у пупка и даже слева. Когда инвагинат оказывается в левой половине живота, правая подвздош­ная область как бы запустевает — симптом Данса.

У пациентов с запущенной инвагинацией определяются при­знаки кишечной непроходимости: вздутый, асимметричный жи­вот, «шум плеска», к которым затем присоединяются симптомы раздражения брюшины. Состояние быстро ухудшается, нарастают признаки обезвоженности, интоксикации организма. Если пациен­ту производят ирригоскопию бариевой взвесью, последняя оста­навливается перед головкой внедрившегося сегмента кишки и час­тично обтекает ее, образуя «клешню» или «двузубец».

Лечение детей до 3 лет жизни, поступивших в стационар в пер­вые 12 ч от начала болей в животе, у которых рентгенологически четко определены признаки тонкотолстокишечной (илеоцекальной) или толстотонкокишечной инвагинации, консервативное: повтор­ные очистительные клизмы, в прямую кишку вводят толстую ре­зиновую трубку, герметически соединенную с манометром и балло­ном Ричардсона. Затем, контролируя с помощью рентгеновского экрана состояние желудочно-кишечного тракта, в кишечник осто­рожно под давлением в 40—70 мм рт. ст. нагнетается воздух, кото­рый расправляет инвагинат, о чем свидетельствуют четкое запол­нение воздухом контуров купола слепой кишки и появление возду­ха в тонкой кишке.

При безуспешности консервативного лечения показано опера­ционное вмешательство. Когда невозможно расправить инвагинат или выявлен омертвевший сегмент кишки, их резецируют в преде­лах здоровых тканей.

Динамическая непроходимость кишечника

Наблюдается в виде двух форм: спастической, за счет стойкого спазма мышечного слоя кишки, и паралитической, развивающей­ся из-за значительного снижения тонуса и перистальтики кишеч­ной мускулатуры вплоть до полного паралича кишечника.

Клиническая картина спастической кишечной непроходимос­ти: нелокализованные схваткообразные боли в животе, задержка стула, газы отходят. Кишечная перистальтика сохранена. При на­значении спазмолитиков, выполнении паранефральной блокады и лечении основного заболевания явления спастической непроходи­мости проходят.

Для паралитической кишечной непроходимости характерно: Гюль, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов. Боль носит распирающий характер и локализуется по всему животу. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, а в последующем появля­ются симптомы перитонита.

Диагноз ставится в процессе исследования и наблюдения за па­циентом. При механической непроходимости кишечника у него сначала появляются боли, рвота, а затем вздувается живот. При динамической непроходимости часто бывает наоборот: сначала взду­мается живот, а затем возникают боль и рвота.

Лечение консервативное. Проводятся зондовая декомпрессия же­лудка и кишечника, повторные сифонные клизмы, парентеральное питание, электростимуляция кишечника, дезинтоксикационная терапия. Назначаются лекарственные средства — мотилиум, эспу-мизан, координакс. Внутривенно — 5—10%-ный раствор хлорида натрия — 100 мл, прозерин из расчета 0,006—0,009 мг/кг массы.

Инфузионной терапией необходимо восстановить водно-элект­ролитный обмен, устранить дефицит белка в организме. При неэф­фективности консервативного лечения и нарастании явлений ки­шечной непроходимости показано оперативное вмешательство.

Эмболия брыжеечных сосудов — это нарушение проходимости брыжеечных сосудов, обусловленное спазмом, тромбозом или эмбо­лией, поражает артерии и вены. Причиной эмболии являются при­стеночные тромбы в сердце, гипертоническая болезнь, эндокарди­ты и атеросклеротические бляшки в аорте, облитерирующий эн-дартериит, а также травмы живота.

При острой закупорке брыжеечных сосудов наступает ишемия кишечника и начинается усиленная перистальтика. Поэтому у многих пациентов может быть жидкий и обильный стул. Затем перистальтика сменяется расслаблением мускулатуры и наступает парез кишечника. После эмболии жизнеспособность кишки сохра­няется в течение 4—5 ч. В результате поражения тканей кишечни­ка начинается экссудация крови и жидкости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. В последующем происходит инфициро­вание экссудата и быстро развивается интоксикация.

Клиническая картина. Боли обычно локализуются в эпигаст­ральной области или около пупка. Иногда они имеют неопределен­ную локализацию. По интенсивности их можно сравнить с болями при панкреатите, странгуляционной непроходимости или перфора­ции полого органа. Пациенты принимают различные позы, кото­рые не уменьшают болей. Рано появляется рвота, которая повторя­ется много раз, иногда она бывает с кровью. Состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, бледное, цвет кожи приобретает землисто-се­рый оттенок. В первые часы заболевания при наличии жалоб на сильные боли в животе и общем тяжелом состоянии живот мяг­кий, почти безболезненный. Пульс частый, иногда нитевидный, артериальное давление повышается на 60—80 мм рт. ст. и держит­ся на высоких цифрах.

Артериальное давление начинает падать только с развитием тя­желой интоксикации, к исходу вторых суток после начала заболе­вания. В первые часы заболевания в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз и небольшой сдвиг формулы влево.

Появление симптомов раздражения брюшины, кровавого сту­ла, притупления в отлогих местах, состояние шока или коллапса, гиперлейкоцитоз являются достоверными, но слишком поздними признаками эмболии брыжеечных сосудов, когда человеку помочь уже нельзя. Для постановки диагноза проводится аортография кар-диотрастом. Вводятся сосудосуживающие средства, если они не снимают болей, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение у тяжелых больных проводится консервативное — ран­нее применение сосудорасширяющих, обезболивающих средств (че­рез 4—6 ч) и внутривенное введение гепарина. В течение суток внут­ривенно капельно вводится 2—3 л физиологического раствора с ге­парином. Уровень протромбина в крови не должен превышать 40— 50%. Назначают и другие антикоагулянты в обычной дозировке, после действия которых (через 24—72 ч) гепарин отменяется. В тех случаях, когда эмболэктомия по каким-либо причинам невыпол­нима, производят резекцию пораженного участка кишечника.