4.7.3. Острый панкреатит

Острое воспаление железистой ткани поджелудочной желе-иы, в основе которого лежат воспалительно-дегенеративные про­цессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами с изменением железы от отека до некроза. Он зани­мает третье место среди острых хирургических заболеваний брюш­ной полости. Количество больных увеличивается, болеют лица от 11 до 85 лет, из них трудоспособных — 53%.

Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание. В ка­честве причин, предрасполагающих к развитию заболевания, можно назвать злоупотребление алкоголем, инфекции, метабо­лические нарушения, желчнокаменную болезнь, гастрит, забо­левания протоков печени, глистную инвазию, аутоиммунные заболевания, гипертоническую болезнь (тромбозы, спазм сосу­дов), травму железы, хронический панкреатит.

Острый панкреатит разделяется на отечный панкреатит, ге­моррагический некроз и гнойный панкреатит. По степени тяжес­ти: легкая, средней тяжести, тяжелая и крайне тяжелая. По рас­пространенности — локальный, субтотальный, тотальный.

Клиническая картина. Самым частым симптомом при ост­ром панкреатите является возникающая внезапно боль в живо­те, независимо от времени суток. Боль локализуется с самого начала в эпигастральной области, левом подреберье, иррадииру-ет в левое плечо и спину. Имеется иррадиация болей в пояснич­ную область, при этом боль приобретает опоясывающий харак­тер. Интенсивность болей различная — от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Чем более выражены изменения в железе, тем сильнее будут боли. Наиболее выражен болевой синдром при панкреанекрозах. Возможна потеря сознания. Отмеча­ется симптом Мейо—Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

При геморрагическом некрозе отмечаются боли в подложеч­ной области, они могут распространяться в левое или правое подреберье, за грудину, а при перитоните на весь живот Рвота довольно часто бывает неукротимой, не приносящей облегчения, иногда с примесью желчи и крови. Стул и газы за­держаны.

Температура тела больше чем у половины пациентов субфеб-рильная, а при гнойном процессе — гектическая.

Пульс учащен, но в начале заболевания может наблюдаться брадикардия. Со стороны дыхательной системы можно отметить одышку и учащение дыхания. То и другое объясняется умень­шением экскурсий диафрагмы из-за метеоризма.

При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается циа­ноз лица, слизистых губ и конечностей — симптом Легерлофа. На склерах в некоторых случаях отмечается желтушность. Циа­ноз лица и туловища — симптом Мондора.

Язык обложен, сухой, иногда покрыт коричневым налетом.

Живот при всех видах острого панкреатита вздут из-за пареза желудка и толстого кишечника. Брюшная стенка остается мягкой до тех пор, пока экссудат из сальниковой сумки не проникнет в свободные отделы живота. При пальпации живота отмечаются по­перечная болезненность в эпигастральной области и некоторое со­противление брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга указывает на наличие перитонита. Развиваются психические нару­шения от легкой эйфории до резкого угнетения психики.

Лейкоцитоз повышен, иногда до 15 000—20 ООО в 1 мм³. В фор­муле крови, как правило, наблюдается сдвиг влево. Характер­ной является лимфопения.

Начиная со 2—3-го дня при деструктивных панкреатитах умень­шается количество кальция в крови. Увеличение кальция в кро­ви является признаком улучшения состояния больного.

Через 2—3 ч от начала заболевания можно наблюдать увели­чение амилазы в крови.

Вследствие потери с рвотой большого количества жидкости кровь сгущается, увеличиваются число эритроцитов и гемогло­бин. В моче часто наблюдаются белок, наличие лейкоцитов, эрит­роцитов и цилиндров.

Существуют некоторые отличительные черты, присущие каж­дому виду острого панкреатита.

При остром отечном панкреатите: боли менее интенсив­ные, общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, пульс и артериальное давление почти в норме, рвота нечастая, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, назначение аналь­гетиков и спазмолитиков, поясничная блокада дают быстрый эффект.

При локальном и тотальном некрозе поджелудочной желе­зы общее состояние очень тяжелое. Резко выражены нестерпи­мые боли, необлегчающая рвота, цианоз кожи и слизистых, мышцы брюшной стенки напряжены, выражены симптомы раз­дражения брюшины.

При остром отеке поджелудочной железы преобладают симп­томы динамической непроходимости кишечника. При деструк­тивном панкреатите — симптомы перитонита.

Для диагностики проводят исследование амилазы сыворотки крови, УЗИ, КТГ, селективную целиакографию, лапароскопию, дуоденоманометрию и дуоденокинезографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и вирзунгографию.

Лечение. При остром отеке поджелудочной железы назнача­ют консервативное лечение:

1. Проводится борьба с болью — анальгетики, спазмолитики и нейролептики, внутривенно вводится 10,0—20,0 мл 1%-ного раствора новокаина, подкожно — промедол по 1,0 мл 2—3 раза в день. Не назначаются морфин и пантопон. На живот кладется пузырь со льдом.

2. Угнетение секреции и синтеза ферментов железы — диетоте­рапия, локальная гипотермия — проводится постоянное про­мывание желудка холодной водой и 4%-ным раствором на­трия бикарбоната через зонд; на живот кладется пузырь со льдом; медикаментозное угнетение секреции — атропин, циметидин, калъцитонин, омепразол, 5-фторурацил.

3. Антиферментная терапия — контрикал 80—120 тыс. ЕД в сутки, трасилол — до 350—400 тыс. ЕД в сутки; 5%-ный раствор е-аминокапроновой кислоты — 200 мл внутривен­но. Эти препараты вводят каждые 3—4 ч ударными доза­ми. Применяют свежезамороженную плазму, альбумин, но­вокаин.

1. Дезинтоксикационная терапия — интра- и экстракорпораль­ная детоксикация, гемосорбция, плазмаферез и др.

1. Антибактериальная и противовоспалительная терапия. На­значаются антибиотики широкого спектра действия в комби­нации с метрогилом: цефалоспорин, гентамицин, абактал, клиндомицин, тиенам, максипин, ванкомицин.

2. Десенсибилизирующая терапия — супрастин, димедрол.

3. Назначают препараты, повышающие иммунозащитные силы организма — иммуноглобулин человеческий, интерлейкин, ронколейкин.

4. Антиоксидантная терапия — витамины С, А, Е, гипербаричес­кая оксигенация, жировые эмульсии с гепарином, аспирин.

5. Инфузионная терапия кровезаменяющих препаратов с добав­лением трентала; ультрафиолетовое облучение крови; фи­зиотерапевтическое лечение; назначают сердечные средства; симптоматическое лечение.

Оперативное лечение острого панкреатита показано при неэффективности консервативного лечения, проводимого в те­чение 3 месяцев, при наличии симптомов осложнения острого панкреатита, воспалительно-деструктивного панкреатита, на­рушении оттока секрета поджелудочной железы в двенадца­типерстную кишку. Операцией создаются условия оттока ак­тивированных ферментов поджелудочной железы из протоков в двенадцатиперстную кишку и из сальниковой сумки — нару­жу создание канала, по которому в дальнейшем будут отхо­дить отторгнутые участки железы, мероприятия по предуп­реждению инфекции и нормализации функции поджелудоч­ной железы.

При отсутствии признаков деструкции в железе во время опе­рации в сальниковую сумку вводится дренаж на 8—9 дней, затем извлекается. Через ирригационный дренаж каждый день в брюш­ную полость и в сальниковую сумку вводятся антибиотики. На протяжении 5—6 дней после операции проводится то же самое консервативное лечение, которое было изложено выше.

Окрашенный стул и нормальные цифры амилазы в желчи укажут на то, что желчь свободно поступает в двенадцатиперст­ную кишку.

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалитель­но-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудоч­пои железы с нарушением проходимости ее протоков, вызываю­щее при дальнейшем прогрессировании склероз ткани железы и нарушение внутри- и внешнесекреторной функции.

По этиологии может быть первичным — алкогольный, али­ментарный, метаболический, наследственный и вторичным — патология желчевыводящих путей, хронические гепатиты, яз­венная болезнь и др.

К способствующим факторам относятся неполноценное пита­ние, наследственная предрасположенность, снижение функции щитовидной железы, нарушение липидного обмена.

Различают две формы хронического панкреатита: гипер­трофическую, при которой железа увеличена и тверда, и ат-рофическую, при которой железа превращается в тонкий тяж.

Гипертрофическая форма трудно отличается от рака даже после вскрытия полости живота. При обеих формах происходят частичная гибель жизненных элементов, в том числе и остров­ков Лангерганса, и разрастание соединительной ткани.

Клиническая картина. При рецидивирующей форме интен­сивные боли в эпигастрии слева, иррадиирующие в спину, сни­женный аппетит, вздутие живота. Боли обычно давящие, про­должительные, интенсивные, сопровождаются рвотой. При псев­доопухолевой форме нарушается отток желчи и появляются жел­туха, кожный зуд, тошнота, рвота. Болевая форма характеризу­ется наличием постоянных болей в верхней части живота с ир­радиацией в спину, тошнотой, неустойчивым стулом, вздутием живота и метеоризмом. При латентной форме — слабовыражен-ный болевой синдром. При склерозирующей форме нарушается внешнесекреторная, также и инкреторная функция с развитием сахарного диабета.

Лечение. Оперативное вмешательство показано как пал­лиативная мера борьбы с последствиями сдавления желчного протока, т.е. холемией и желтухой. Для отведения желчи про­изводят холецистогастростомию, холецистодуоденостомию, реже холецистостомию. После отведения желчи воспалительный про­цесс иногда затихает. При гипертрофической форме панкреати­та без желтухи для ослабления давления рекомендуется рассечь капсулу железы. При консервативном лечении назначают фер­менты поджелудочной железы, белковые препараты, введение ингибиторов (ферментов), диету.