4.5.1. Методы исследования

Рентгеноскопия и рентгенография желудка позволяют обнару­жить различную патологию. Диагностическую точность повы­шает метод двойного контрастирования.

Эзофагастродуоденоскопия — эндоскопический метод, осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно одновременно проводить биопсию при наличии показаний.

Исследование желудочной секреции проводится нескольки­ми методами:

1. фракционно-аспирационным методом получают желудоч­ное содержимое через тонкий зонд натощак в течение одного часа (после стимуляции гистамином);

2. внутрижелудочной рН-метрией, которая проводится без-лондовым (радиотелеметрическим) и зондовым методами.

4.5.2. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть открытыми с наличием на брюшной стенке раны, прони­кающей в брюшную полость, и закрытыми — через неповреж­денную брюшную стенку. Причины открытых повреждений: по­вреждение холодным или огнестрельным оружием, тупая трав­ма, инородные тела, ожоги и др. Причины закрытых поврежде­ний: сильный удар в живот, сдавление живота при завалах и др. Симптомы: резкая боль, шок, напряжение мышц брюшной стен­ки. В боковых отделах живота при перкуссии выявляется при­тупление звука (наличие жидкости), тимпанит (свободный газ). Быстро развивается перитонит.

Лечение. Экстренная операция с одновременным проведени­ем противошоковых мероприятий. Операция заключается в уши­вании отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишки, ос­тановке кровотечения, промывании брюшной полости раствора­ми антисептиков и дренировании.

Химические ожоги желудка возникают в результате приема внутрь растворов кислот или щелочей, других агрессивных жид­костей. Больше всего поражается привратниковый канал и ант-ральный отдел желудка. Распространенность и глубина пораже­ния желудка зависит от концентрации и количества принятого раствора.

Клиническая картина. Боль в глотке и эпигастральной обла­сти, за грудиной, рвота цвета кофейной гущи с примесью свежей крови и слизи.

Неотложная помощь: 1. Введение обезболивающих средств.

2. Обильное промывание желудка.

3. Для снятия спазма — атропин, папаверин, ганглиоблока- торы.

4. Антигистаминные средства — супрастин, тавегил и др. Лечение — оперативное.

4.5.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболева­ние, в основе которого лежит воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; в большинстве случаев вызывается пилорическим хеликобактером, протекает с ухудшением крово­снабжения слизистой оболочки и проявляется разрушением сли­зистого барьера и образованием язв. Довольно распространенное заболевание.

Причинами заболевания являются острый и хронический пси­хоэмоциональный стресс; нарушение режима питания, несбалан­сированное питание; воздействие местных физических, химичес­ких и термических раздражителей; табакокурение и употребле­ние алкоголя; хроническое нарушение дуоденальной проходи­мости; инфицирование желудка хеликобактерами. К способству­ющим факторам относятся генетические. Возникновение язвен­ной болезни проходит на соответствующих патогенетических уронях:1) под действием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения; 2) дисфун­кция гипоталамуса; 3) дисфункция вегетативной нервной систе­мы.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается зна­чительно чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Клиническая картина. Основным симптомом является при­ступообразная боль в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью, связана с приемом пищи. При болевом приступе может быть рвота. Отмечаются повышенная утомляемость, снижение аппе­тита, расстройство сна, потливость, нарушение стула. Язык об­ложен у корня. Нарастают дисфагические явления: тошнота, отрыжка, изжога, рвота. При пальпации в эпигастральной обла­сти и проекции двенадцатиперстной кишки наблюдаются боль, умеренное напряжение брюшных мышц.

Особенности клинических проявлений и течения заболева­ния зависят от локализации язвенного дефекта.

Диагностика язвенной болезни основывается на анамнезе ла­бораторных данных и рентгенологическом исследовании. При язвенной болезни характерны образование ниши, конвергенция складок в направлении к нише и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Ведущее место в диагностике зани­мает фибродуоденогастроскопия, которая помогает наряду с рен­тгенологическим методом исследования установить локализацию процесса.

Лечение. Различают два вида — консервативное и хирурги­ческое. В неосложненных случаях язвенной болезни показана консервативная терапия: постельный режим, назначение дие­ты, гастропротекторы, антациды, антихелибактерная терапия, висмутсодержащие препараты, седативные средства, физиолече­ние, комплекс витаминов, щелочное питье. В период обострения назначают алмагель А и Б, при кровотечениях — гемостатичес-кую терапию, холод на область желудка, диету. Оперативное лечение показано в случаях развившихся осложнений (перфора­ция язвы, неостановленное кровотечение). Операция должна быть щадящей. После операции в течение 2-х суток больные находятся на парентеральном питании, с 3-х суток дают питье, затем пере­водят пациента на щадящую диету (бульоны, кисели и т. д.). Осложнения язвенной болезни:

1. Желудочно-кишечное кровотечение — наиболее частое ос­ложнение язвенной болезни, возникает у 20% больных.

Классификация. По этиологии — язвенные кровотечения возникают при острых, пенетрирующих и хронических каллез-ных язвах.

По локализации — из язвы желудка, из язвы двенадцатипер­стной кишки.

По характеру кровотечения: останавливающееся, продолжаю­щееся. По степени тяжести: легкая — до 1000 мл, пульс до 100 ударов в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст., гемоглобин 110—80 г/л, эритроциты — 4,0—3,1х1012/л, гематокритное число 0,4—0,31, де­фицит ОЦК - до 20%.

Средняя кровопотеря — до 2000 мл, пульс до 120 ударов в 1 мин, АД 80/60 мм рт. ст., гемоглобин 80—60 г/л, эритроциты — 3,0—2,5х1012/л, гематокритное число 0,3—0,21, дефицит ОЦК — до 30%.

Тяжелая кровопотеря — свыше 2000 мл, пульс выше 120 ударов в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст., гемоглобин ниже 80—60 г/л, эритроциты — ниже 2,4х1012/л, гематокритное число 0,20, де­фицит ОЦК — больше 30%. Пульс на артериях конечностей не определяется, больной без сознания.

Клиническая картина. Симптоматика зависит от объема кровопотери. Характерны слабость, головокружение, сонли­вость, обморочное состояние, жажда, сухость во рту, кровавая рвота (типа «кофейной гущи»), черный дегтеобразный стул, холодный липкий пот, мелькание «мушек» перед глазами. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Часто больные отмечают исчезновение болей в жи­воте (симптом Вергманна) после кровотечения. Это объясня­ется разведением кислого содержимого желудка излившейся кровью.

Диагностика основана на выяснении данных анамнеза, жа­лоб, объективных данных, лабораторных показателей. Прово­дится экстренная фиброгастродуоденоскопия, которая дает воз­можность выявить источник кровотечения.

Неотложная помощь:

1. Показана экстренная госпитализация больного в хирурги­ческий стационар.

2. Введение гемостатических препаратов, прикладывание пузыря со льдом на область эпигастрия.

3. Транспортировка больного осуществляется в положении лежа на носилках, прикладывается пузырь со льдом на область эпигастрия или дают кубики льда per os.

4. Внутрь дают 10%-ный раствор кальция хлорида, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 0,2%-ный раствор тромби­на, измельченную гемостатическую губку по 1 столовой ложке каждые 1—2 ч;

5. Введение внутримышечно или внутривенно: 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата, 10 мл 10%-ного раствора каль­ция хлорида, 100 мл 5%-ного раствора е-иминокапроновой кис­лоты внутривенно капельно.

1—2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно. Лечение.

В стационаре: 1. Строгий постельный режим.

2. Холод на подложечную область, промывание желудка ле­дяной водой, введение в желудок по зонду 0,1%-ного раствора адреналина или норадреналина по 4 мл вместе с 100—150 мл 5%-ного раствора е-аминокапроновой кислоты.

3. Инфузионная гемостатическая терапия.

4. Эндоскопия лечебная — обкалывание язвы 0,1%-ным ра­створом адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, про­шивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.

2. Проведение эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного :>мбола через бедренную артерию.

2. Коррекция волемических нарушений: переливание компо­нентов крови; введение сердечно-сосудистых средств; реополи-глюкина — 400 мл внутривенно, трентала — 5,0—15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.

При безуспешной комплексной гемостатической терапии пока­зано экстренное, срочное или плановое оперативное лечение. Производятся: секторальное иссечение или прошивание сосуда в язве; резекция желудка; ваготомия (СПВ — селективная прокси­мальная ваготомия) с иссечением язвы.

В послеоперационном периоде больные находятся в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии и нуждаются в тщатель­ном уходе и лечении.

Прободение (перфорация) язвы — наблюдается обычно у муж­чин во время обострения в возрасте 20—40 лет.

Причины: внезапное повышение внутрибрюшного давления, употребление грубой пищи, алкоголя.

Классификация.

По локализации: язвы желудка; язвы двенадцатиперстной кишки.

По течению: прободение в свободную брюшную полость; про­бодение прикрытое; прободение атипичное. Клиническая картина.

1. Первые 3—6 ч — период шока. Характеризуется классической триадой признаков (триада Мондора): резкая, кинжальная боль в эпигастрии, выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота, в анамнезе язвенная болезнь. Больной находится в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа землистого оттенка. Конечности холодные, наблюдаются акроцианоз, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен, а затем развивается тахикардия. АД снижено. При пальпации — болезненность живота, напряжение мышц сначала в верхних отделах, затем распространяющееся по всему животу, положитель-2.

2. Период мнимого благополучия до 12 ч. Наступает как бы некоторое улучшение состояния, уменьшаются боли.

3. Период перитонита (спустя 12 ч). Состояние больных ухуд­шается. Кожные покровы бледные, язык, слизистые сухие, чер­ты лица заострены, дыхание поверхностное, частое. Повышает­ся температура до 38—40 °С. Напряжение мышц брюшной стен­ки резко ослабевает, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный, кишечные шумы не прослуши­ваются, газы не отходят, снижается диурез, отмечаются резкие изменения в крови.

При прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно отсутствие симптомов прободения. Могут беспокоить незначи­тельная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, отдаю­щая в спину, слабость, повышение температуры. Осложняется перфорация абсцессами или забрюшинной флегмоной.

Диагностика основана на клинической картине, рентгеноло­гическом и ультразвуковом исследовании — наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы (симптом серпа). Если этот симптом определяется нечетко, то в желудок через зонд вводится 500—700 мл воздуха (пневмогастрография) и проводит­ся рентгенологическое или ультразвуковое исследование. Про­водится фиброгастродуоденоскопия.

Неотложная помощь:

1. Положить больного в удобное для него положение.

2. Холод на живот.

3. Нельзя вводить наркотические анальгетики, давать пить.

4. Вводится подкожно 1 мл 2%-ного раствора кордиамина.

5. Инфузионная терапия: полиглюкином или реополиглюкином — 400 мл, 5%-ным раствором глюкозы — 400 мл внутривенно.

6. Госпитализация больного в хирургический стационар. Лечение оперативное.

В первые 3—4 ч после прободения выполняется лапароско­пия, в более позднее время лапаротомическим методом. Опера­ции делятся на: паллиативные (ушивание прободного отверстия) и радикальные (ваготомии, резекция желудка).

Пилородуоденальный стеноз — это рубцовое или воспали­тельно-спастическое сужение пилородуоденального канала, воз­никающее на почве язвенной болезни. Встречается у 20—40 % больных. Стеноз привратника является результатом рубцевания

ЯЗВЫ пилородуоденальной области. Нарушается эвакуация же­лудочного содержимого, и желудок растягивается. Нарастает не­проходимость, желудок увеличивается в объеме, стенки его ис­тончаются. Застой в желудке приводит к возникновению рвоты. Вместе с рвотными массами из желудка выводятся жидкость в большом количестве, а также электролиты — ионы хлора и ка­лия. Развивается алкалоз. Одновременно происходит разруше­ние белков и в организме накапливаются азотистые шлаки. При уменьшении количества калия могут быть судороги. При умень­шении количества кальция развиваются парезы, параличи, на­рушение сердечной деятельности.

Клиническая картина. Ощущение полноты и боли в эпигас-трии, частая рвота съеденной пищей, отрыжка тухлым, вздутие, нидимая на глаз перистальтика; «шум плеска» в желудке нато­щак. При многоразовой рвоте наблюдаются судороги, затемнен­ное сознание, сгущение крови. В дальнейшем — похудание, су­хость кожи, снижение ее тургора. В анализе крови обнаружива­ются сгущение крови, уменьшение содержания хлоридов, уве­личение количества мочевины.

В течении стеноза выделяют три стадии: компенсации, суб­компенсации и декомпенсации.

Рентгеноскопическое обследование желудка показывает за­медленное опорожнение желудка, его расширение, большое ко­личество слизи. Контрастное вещество задерживается на 24—72 ч и более.

Лечение оперативное.

1. Проведение предоперационной подготовки, промывание желудка в течение 3—5 дней по вечерам изотоническим раство­ром натрия хлорида или раствором Рингера.

2. Инфузии: изотонического раствора, раствора Рингера, 10— 20%-ного раствора глюкозы с инсулином, альвезина, гемодеза, реополиглюкина, плазмы, протеина.

3. Зондовое питание.

4. Введение сердечно-сосудистых средств.

5. Витаминотерапия.

6. Резекция желудка (радикальная операция или паллиативная), ограничиваются наложением гастроэнтероанастомоза, который обеспечивает проходимость в двенадцатиперстной кишке.

Пенетрация язвы — это проникновение язвы желудка или дненадцатиперстной кишки в прилегающие органы. Встречается у мужчин с длительным язвенным анамнезом в 10—14% боль­ных язвенной болезнью. Пенетрация обычно наблюдается чаще в поджелудочную железу, малый сальник, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку.

Клиническая картина. Возникает постоянная, интенсивная, длительная боль, которая иррадиирует в спину, грудь, плечо, носит опоясывающий характер. При длительном течении пенет-рирующей язвы и распространенности ее на соседние органы могут быть развитие воспалительных процессов в соседних органах, кровотечение из сосудов.

Лечение оперативное. Малигнизация язвы — это перерождение язвы в рак. Встре­чается в 5—15% случаев у лиц более старшего возраста. Пере­рождаются в рак только язвы желудка при локализации в кар-диальном или пилорическом отделах.

Клиническая картина. Боли имеют постоянный характер, не связаны с приемом пищи, менее интенсивные. Появляется отвра­щение к мясной пище. Больной теряет аппетит, худеет, учащает­ся рвота, субфебрильная температура тела, развиваются анемия, общая слабость, положительная реакция Грегерсена. В запущен­ных случаях нередко удается прощупать опухоль. Рентгенологи­чески — признаки малигнизации, широкий вход в кратер язвы, широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка. При фиброгастроскопии делается биопсия из разных участков язвы. Лечение оперативное.

4.5.4. Врожденный пилоростеноз Нарушение проходимости пилорического отдела желудка от­носится к генетически обусловленным порокам развития и объяс­няется гипертрофией и перерождением пилорического жома. Наблюдается чаще других пороков.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания обыч­но появляются с конца 2-й — в начале 3-й недели. Основным его симптомом является рвота «фонтаном», возникающая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер: объ­емы их превышают дозу однократного кормления, они содержат створоженное молоко с кислым запахом.

Больные начинают худеть, появляются признаки обезво­живания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скуд­ным стулом. При острой форме заболевания симптомы развива­ются быстро, бурно, ухудшая состояние пациента в течение не­дели. При этом преобладают нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния.

Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови (повышение гемоглобина и гематокрита). В тяжелых слу­чаях может развиться геморрагический синдром вследствие внут-рисосудистой гемокоагуляции.

При осмотре пациента обращают внимание на степень разви­тия гипотрофии, эксикоза, вздутие эпигастральной области, уси­ленную перистальтику желудка в виде «песочных часов». Для уточнения диагноза применяют: 1) рентгенологический метод исследования, при этом размеры желудка увеличены, об­наруживается жидкость натощак, первичная эвакуация из же­лудка замедлена, время опорожнения желудка снижено. При исследовании пациента через 3, 6 и 24 ч отмечается задержка контрастного вещества в желудке; 2) фиброгастроскопию.