заболевания и травмы брюшной стенки

и органов брюшной полости

Лекция 1

Повреждения и заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости.

Закрытые повреждения живота.

Закрытые повреждения живота возникают как при прямой, так и непрямой травме, например при падении с высоты. В зависимости от силы удара, наполнения органов брюшной полости возможны повреждения только передней брюшной стенки или паренхиматозных и полых органов живота.

Повреждения передней брюшной стенки. Возможны ушибы брюшной стенки и разрывы мышц живота. При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома, иногда возникает кровоизлияние в подкожную клетчатку. При значительной травме наблюдаются симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера. Общее состояние больного не страдает, пульс хорошего наполнения.

Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев, при котором определяется дефект в мышце. Гематома может быть ограниченной, если она формируется в пределах влагалища прямых мышц живота, или разлитой, без четких границ, когда она распространяется по задней поверхности брюшной стенки и предбрюшинной клетчатке. При обширной гематоме наблюдаются симптомы раздражения брюшины, в области поврежденной мышцы отмечается болезненность, возникают рефлекторный парез кишечника, задержка газов и мочи.

Лечение.Консервативное: покой, холод. При нарастании гематомы пунктируют или вскрывают полость, удаляют сгустки, лигируют сосуды и сшивают поврежденные мышцы.

Закрытые повреждения органов живота. Чаще всего наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты.

Клиническая картина. При разрывах печени, селезенки, отрыве брыжейки кишки определяются признаки внутреннего кровотечения. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется на боли в животе с иррадиацией в надплечья (раздражение кровью брюшины, покрывающей диафрагму). Пульс слабого наполнения, частый, АД постепенно снижается. При пальпации и перкуссии живота определяются болезненность, напряжение мышц, притупление в отлогих местах живота.

При разрыве полых органов выявляются разлитая болезненность и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; при перкуссии печеночная тупость не определяется. Отмечается тимпанит над всей брюшной полостью, а в отлогих местах — притупление вследствие скопления жидкости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают газ под куполами диафрагмы. При прогрессировании перитонита нарастает тахикардия, появляется вздутие живота, перистальтика отсутствует.

Диагноз. Повреждения органов живота распознаются на основании анамнеза, данных клинического обследования рентгеноскопии брюшной полости и лабораторных исследований. В неясных случаях применяют лапароскопию, при которой выявляют характер содержимого брюшной полости, изменения в паренхиматозных или полых органах.

Лечение. При подозрении на повреждение органов брюшной полости пострадавший должен быть немедленно доставлен в хирургическое отделение и передан под наблюдение хирургов для решения вопроса об оперативном вмешательстве. До установления диагноза нельзя вводить наркотики (морфин, пантопон), так как картина перитонита или кровотечения может быть затушевана.

В предоперационном периоде проводят мероприятия по выведению пострадавшего из шока: переливание полиглюкина и реополиглюкина, введение обезболивающих средств, блокада.

При травме органов живота показана экстренная операция. В случае повреждения паренхиматозных органов производят удаление селезенки или части печени. При глубоких разрывах печени ушивают рану с тампонадой сальником. Разрывы брыжейки ушивают, предварительно перевязав сосуды. При разрывах полых органов ушивают дефект. Необходима тщательная ревизия брюшной полости с последовательным осмотром петель кишечника и всех органов, так как возможны множественные повреждения.

Открытые повреждения живота

Открытые повреждения могут быть проникающими с повреждением или без повреждения органов брюшной полости и непроникающими.

Непроникающие раны живота. Повреждение брюшной стенки без нарушения целости брюшины. При ранении нижней надчревной артерии возникает значительное кровотечение. Клинически определяются болезненность и припухлость только в месте ранения. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Окончательный диагноз устанавливается во время первичной обработки и ревизии раны.

Проникающие раны живота. Как правило, сопровождаются повреждением паренхиматозных или полых органов. При ранении паренхиматозных органов наблюдается картина внутреннего кровотечения, при повреждении полого органа — симптомы перитонита. Выпадение из раны сальника, петель кишечника свидетельствует о проникающем ранении брюшной полости.

Лечение. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, введении наркотиков. При подозрении на повреждение органов брюшной полости показана экстренная операция. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом, что позволяет обследовать все органы. При обширных повреждениях показаны удаление органа, резекция участка кишечника при множественных ранах и наконец, ушивание дефектов, когда их размеры незначительны. Операция заканчивается тщательным удалением содержимого из брюшной полости, промыванием новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками и введением катетера для постоянного орошения брюшной полости раствором антибиотиков.

Острые заболевания органов брюшной полости (Острый живот)

«Острый живот» — термин, под которым понимают острое воспаление брюшины, развившееся в результате попадания в брюшную полость инфицированного содержимого полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи. Наблюдение за больным дома, введение наркотиков недопустимо, — необходима экстренная госпитализация. При подозрении на острый живот запрещается прием жидкости и пищи, нельзя давать слабительные средства, промывать желудок.

Воспалительные заболевания брюшины (перитонит). Все стенки брюшной полости, а также поверхности внутренних органов покрыты листком серозной оболочки, который называется брюшиной. Листок, покрывающий стенки, называют париетальным, а покрывающий органы — висцеральным. Общая площадь брюшины составляет около 1,5 м² Брюшина проявляет большую способность к экссудации и всасыванию жидкости. В нормальных условиях эти процессы протекают одновременно и поэтому уравновешены. Брюшина обладает значительным бактерицидным свойством. При однократном загрязнении брюшины даже большим количеством микробов инфекционный очаг ликвидируется. Механическое повреждение, высушивание, охлаждение снижают защитные свойства брюшины. При воспалении преобладает экссудация. Брюшина связана лимфатическими сосудами с плевральной полостью, поэтому воспаление может распространиться на грудную клетку. При всасывании гнойной жидкости из брюшной полости быстро наступает тяжелая интоксикация организма.

Заложенный в брюшине нервно-рефлекторный аппарат оказывает влияние на ЦНС и ССС при воспалении в брюшной полости. Обычно инфицирование происходит смешанной флорой: кишечной палочкой и стафилококком. Реже перитонит вызывается гонококками или пневмококками. Перитонит может быть безмикробным в результате поступления в брюшную полость желчи, ферментов поджелудочной железы. Иногда перитонит может возникнуть без явного повреждения в результате усиленной проницаемости стенки органа и серозного покрова.

Брюшина реагирует на внедрение инфекции гиперемией, образованием экссудата.

Гнойный перитонит сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, функций печени и почек. У больных с перитонитом нарушается белковый, водный, электролитный, углеводный обмен.

Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространяется по всей брюшной полости. При отграничении воспаления образуются гнойники под печенью или между петлями кишечника.

Клиническая картина. В начальной стадии перитонита выражены симптомы интоксикации. Больной жалуется на сильные боли в животе. Определяются разлитая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симитом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс сначала замедлен, затем отмечается тахикардия. Явления интоксикации нарастают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка), обложен белым налетом. Пульс учащается. Возникает рвота кишечным содержимым. В результате паралича кишечной стенки развивается непроходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исчезает. Перистальтика кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая болезненность. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. В терминальной фазе заболевания (3-4-й день болезни) наступает период мнимого улучшения. Больной в состоянии эйфории перестает жаловаться на боли в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое. Наблюдается рвота или срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации.

Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника. Локализуется вблизи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный отросток). Местный перитонит по сравнению с разлитым протекает с менее выраженной общей реакцией организма. Тахикардия умеренная. При пальпации живота отмечается ограниченный участок напряжения и болезненности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раздражения брюшины. При абсцедировании инфильтрата может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием общего перитонита.

Прогноз при разлитом (общем) перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции: если больной попадает в хирургическое отделение спустя сутки после начала заболевания, прогноз всегда очень серьезен.

Лечение. Показана операция. Разрез срединный, который при необходимости может быть расширен кверху и книзу. Осматривают верхний и средний отделы брюшной полости, малый таз. Место перфорации тонкой или толстой кишки может быть прикрыто фибрином и тогда оно обнаруживается с трудом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до б л жидкости, для постоянного вливания в брюшную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии. Полиэтиленовые или резиновые трубки вводят под печень, под брыжейку поперечной ободочной кишки, в малый таз. Через них происходит отток экссудата и введенного раствора. При разлитом перитоните, когда гнойный процесс распространяется на средний и нижний отделы, можно ограничиться постоянным орошением брюшной полости раствором антибиотиков, для чего достаточно одного дренажа, который вводят в малый таз или под поперечной ободочной кишкой. Марлевые тампоны применяют для дренирования отграниченных гнойников, имеющих сформированную капсулу.

При отграниченном (местном) перитоните операция может быть закончена введением тонкой полиэтиленовой трубки для вливания антибиотиков.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в ПИТ, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками — до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин). При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки). Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады — по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При ДН больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия. Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими, порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта. Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.

Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако, срок лечения таких больных больше, чем при не осложненном течении основного заболевания.

Абсцессы брюшной полости. Исходом перитонита может быть образование ограниченных гнойников в брюшной полости. Такие гнойники образуются под диафрагмой, печенью, в малом тазу — абсцесс дугласова пространства и между петлями кишечника — межпетлевой абсцесс. Общими для абсцессов брюшной полости являются гектическая температура, проливные поты, тахикардия и нарастающее истощение.

Лечение. Оперативное. Проводят пункцию гнойника, а затем по ходу иглы вскрывают его. Гнойное содержимое удаляют, полость абсцесса промывают и рыхло тампонируют. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Пельвиоперитониты. Возникают в результате воспалительных процессов в матке или придатках. Эти формы, как правило, носят местный характер и ограничиваются малым тазом. Интоксикация выражена незначительно. При обследовании выявляется картина перитонита: напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании и пункции заднего свода.

Лечение. Консервативное. Если диагноз пельвиоперитонита установлен во время лапаротомии, то гной удаляют, промывают полость малого таза и вводят антибиотики. Оставляют катетер на 4-6 дней для введения антибиотиков.

Пневмококковый перитонит. Возникает при инфицировании брюшины пневмококком гематогенным путем из легких или контактным путем из женских половых органов. Наблюдается чаще в детском возрасте. Имеется типичная картина перитонита с острым началом, высокой температурой, рвотой, поносом, бредом. Болезненность и напряжение мышц живота при пневмококковом перитоните менее выражены, чем при перитонитах, вызванных кишечной палочкой и стафилококком. В крови высокий лейкоцитоз. При хирургическом вмешательстве источник перитонита не находят. Окончательный диагноз устанавливают по виду гноя и при микроскопическом исследовании содержимого брюшной полости. В послеоперационном периоде вводят до 8000000 ЕД пенициллина в сутки и сульфаниламидные препараты (10 мл 10% раствора этазола внутривенно). Необходимы дезинтоксикационная терапия, переливания крови.

Туберкулезный перитонит. Возникает в результате попадания микобактерий туберкулеза гематогенным или лимфогенным путем в брюшную полость или контактным путем при переходе процесса из кишечника на висцеральную брюшину, иногда при прободении туберкулезных язв кишечника. Возможны три формы туберкулезного перитонита:

1. экссудативная — на брюшине появляется множество мелких туберкулезных бугорков, которые продуцируют значительное количество экссудата;

2. слипчивая — в брюшной полости образуется массивный спаечный процесс, в который вовлекаются кишечные петли, сальник. В результате спаяния образуется плотный конгломерат с небольшими полостями, содержащими серозный экссудат;

3. опухолевидная форма с образованием в брюшной полости воспалительного конгломерата, в центре которого имеется гной или участки творожистого распада.

Клиническая картина. Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе, рвота, понос, субфебрильная температура тела. При длительном течении заболевания отмечается исхудание. В животе определяются болезненные опухолевидные инфильтраты, асцит. При слипчивой и опухолевидной формах могут наблюдаться явления частичной кишечной непроходимости (усиленная перистальтика, вздутие петель кишечника, симптомы раздражения брюшины). Течение туберкулезного перитонита медленное, рецидивирующее.

Диагноз.Устанавливается на основании анамнеза (указание на заболевание туберкулезом), данных объективного обследования (множественные опухолевидные образования, асцит), микроскопического исследования асцитической жидкости и специфических положительных проб на туберкулез (Манту, Пирке).

Лечение. Специфическое противотуберкулезное. При безуспешности консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Операция заключается в удалении асцитической жидкости, рассечении спаек, сдавливающих петли кишок, или наложении обходных анастомозов при рецидивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчивают оставлением катетера для введения антибиотиков. Иногда только одна лапаротомия действует благоприятно на течение туберкулезного процесса, что связано с неспецифическим раздражением брюшины и изменением ее иммунологической реактивности. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1 л).

Прогноз при туберкулезном перитоните часто сомнительный, зависят от сопутствующих заболеваний и степени интоксикации.

Асцит.

При некоторых заболеваниях в брюшной полости скапливается жидкость, содержащая небольшое количество белка (транссудат). Такое скопление жидкости называют асцитом. Патогенез его различен и зависит от основного заболевания. Так, при раковом обсеменении брюшной полости асцит возникает в результате усиленной транссудации. При остром панкреатите, туберкулезном перитоните асцит образуется в результате воспалительной реакции брюшины. Чаще всего асцит развивается при сердечной недостаточности и циррозе печени.

Клиническая картина. Определяется основным заболеванием. Жидкость накапливается в брюшной полости медленно, живот постепенно увеличивается в размерах. Определяется ундуляция жидкости, которую определяют в вертикальном положении больного. С одной стороны живота кладут ладонь, с противоположной — пальцами делают небольшой отрывистый толчок, который через жидкость отчетливо воспринимается ладонью. Для исключения ошибки, связанной с передачей толчка по коже, помощник кладет кисть ребром по средней линии. В отлогих местах живота (в положении больного лежа) выявляется притупление, в положении стоя тупой звук обнаруживается в нижних отделах живота. Продолжающееся накопление жидкости в брюшной полости можно определить, измеряя систематически окружность живота на уровне пупка. Асцитическую жидкость удаляют, пунктируя брюшную полость троакаром. Асцитическую жидкость исследуют на микрофлору, цитологически, определяют плотность и содержание белка. Два последних показателя позволяют отличить транссудат (жидкость, выделяющаяся при нарушении кровообращения) от экссудата, т. е. воспалительной жидкости. У транссудата относительная плотность ниже 1,018 и содержание белка менее 2,5%. Стерильно собранная у больных с циррозом печени асцитическая жидкость, содержащая значительное количество белка, может быть перелита им внутривенно. При пункции брюшной полости возможны ранения прилежащих петель кишечника, сосудов брюшной стенки, инфицирование брюшной полости и, наконец, выпадение сальника через рану, нанесенную троакаром.